药品零售企业筹建申请表

1、 编号： 药品零售企业筹建申请书拟办企业名称 沁县荣海大药房有限公司 申请人须知1、申请前应阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法并告知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用a4纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间： 2014年 12月 19日长治市食品药品监督管理局制药品零售企业筹建提交的材料、证件序号材料名称1药品零售企业筹建申请书2拟办企业所

2、在地食品药品监督管理局意见3开办药品零售企业可行性方案（人员、场所、设施设备、保证药品质量的管理制度、岗位操作规程、经济能力、收益预测、投资环境）4拟办企业名称、注册地址、仓库地址、经营药品的范围5拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人无药品管理法第76条、第83条规定的情形的申明6拟办企业人员花名册及人员的身份证、学历证、职称证原件及复印件7符合经营中药饮片人员的身份证、学历证、职称证原件及复印件8拟办企业营业场所和仓库的位置图9拟办企业应有符合药品经营质量管理规范对药品经营各环节的要求的计算机软件10企业所提供资料真实、合法性声明药品零售企业筹建申请事项和基本情况申请人贾海霞邮政编码046

3、400拟办企业名称沁县荣海大药房有限公司拟注册地址沁县沁州北路1号拟仓库地址拟经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）隶属单位经营方式零售企业类型有限公司拟注册资本壹拾万元整拟法定代表人贾海霞职务法人代表职称初级(士)学历本科拟企业负责人安永峰职务企业负责人职称执业药师学历本科拟质量负责人安永峰职务质量负责人职称执业药师学历本科拟处方审核员安永峰职务处方审核员职称执业药师学历本科联系人贾海霞电真中药饮片经营相关人员姓名职称专业类别职称证号发证日期安永峰执业药师中药学00511372002年10月13日贾海霞初级(士)中药学134521

4、512013年10月25日仓库面积()总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积营业场所及辅助办公用房()营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注125（100）申请人或上级法人单位意见年 月 日拟法定代表或负责人签字:联系电话:被委托人签字:联系电话：年 月 日药品零售企业筹建审批意见表企业名称沁县荣海大药房有限公司注册地址沁县沁州北路1号法人或负责人贾海霞县 级 初审 意 见经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日（盖章）发证部门审批意见资料受理意见经办人： 年 月 日审查意见经办人： 年 月 日审核意见审核人： 年 月 日审批意见审批人： 年 月 日（盖章）注：县级初审意见中要注明拟筹建企

5、业地理位置所在区域属于城市、县城或农村。 编号： 药品经营许可证(零售)验收申请书筹建企业名称 沁县荣海大药房有限公司 申请人须知1、申请前应阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并告知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用a4纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间： 2014 年 12月 18 日长治市食品药品监督管理局制药品经营许可证(零售)验

6、收提交的材料、证件序号材料名称1药品经营许可证验收申请书2工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件3除筹建资料中已提供人员外的其他药品从业人员身份证、毕业证的复印件4企业从业人员花名单5药品从业人员健康证、培训证的复印件6企业营业场所和仓库的平面布置图7房屋产权证明或租赁合同8企业质量管理制度和岗位操作规程目录9企业营业场所和仓库的设施、设备目录10企业所提供资料真实、合法性声明药品零售企业验收申请基本情况筹建企业名 称沁县荣海大药房有限公司注册地址沁县沁州北路1号邮政编码046400仓库地址联系电话5655234经营方式零售经营类型注册资金壹拾万元经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生

7、素、生化药品、生物制品（除疫苗）法定代表人贾海霞职务法人职称初级(士)学历本科从事药品管理工作年限5企业负责人安永峰职务企业负责人职称执业药师学历本科从事药品管理工作年限12质量负责人安永峰职务质量负责人职称执业药师学历本科从事药品管理工作年限12处方审核员安永峰职务处方审核员职称执业药师学历本科从事药品管理工作年限12中药处方审核员安永峰职务中药处方审核职称执业药师学历本科从事药品管理工作年限12中药调剂员贾海霞职务中药调剂员职称初级(士)学历本科从事药品管理工作年限5联系人贾海霞电真质量管理机构情况岗位姓名职称学历备注质量负责人安永峰执业药师本科质量验收员安永峰执

8、业药师本科质量养护员秦素芳中专营业场所设施、设备情况仓库设施、设备情况货架20组,柜台32组,冰箱1台,温湿度计2个,中药柜3组,灭鼠器1个,药勺2个, 戥子2个,医用酒精棉1瓶,剪刀2把,镊子2个,捣铜.铜臼各1个,电脑2台,空调1台.营业场所电脑数量及用途仓库电脑数量及用途电脑:2台,用于gsp软件法定代表人或负责人签字：年 月 日被委托人签字： 年 月 日 现场检查情况检查成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日 审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月

9、日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审批人： 年 月 日许可证登记事项内容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人负责人质量负责人经营范围许可证编号许可证有效期自： 年 月 日至 年 月 日附件7-3 编号： 药品经营许可证(零售)变更申请表企业名称 （盖章）申请人须知1、申请前应阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并告知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用a4纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。

10、6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间： 年 月 日长治市食品药品监督管理局制药品零售企业药品经营许可证变更申请材料序号材料名称1药品经营许可证变更申请书2企业所在地食品药品监督管理局意见3非法人企业应提供上级法人企业同意变更的文件4药品经营许可证正副原件和复印件5药品经营许可证变更申请表一变更企业法定代表人、负责人、质量负责人1变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的任职文件2变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的学历、执业资格（培训证、健康证）、职称证明原件、复印件二变更企业注册地址、仓库地址（包括增减仓库）1变更企业变更后的位置图2企业变更后的平面图3企业变更后的房屋

11、产权证明或房屋租赁合同4与开办药品零售企业验收标准、新版gsp要求相符合的设施设备情况三变更企业经营范围1与所变更经营范围相适应的药学技术人员的身份证、毕业证、职称证原件复印件2与所变更经营范围相适应的设施设备情况说明四变更登记事项1药品经营许可证变更申请表2工商行政管理部门同意企业变更的证明文件及营业执照原件和复印件药品零售企业变更申请事项项目原核准事项申请变更事项企业名称注册地址仓库地址法定代表人负责人质量负责人经营范围证号联系人电话发证日期有效期企业电话邮政编码法定代表人或负责人签字：年 月 日被委托人签字：年 月 日药品零售企业变更审批意见表企业名称注册地址法人或负责人县 级 初 审

12、意 见经办人： 年 月 日审核人： 年 月 日（盖章）发证部门审批意见资料受理意见经办人： 年 月 日审查意见经办人： 年 月 日审核意见审核人： 年 月 日审批意见审批人： 年 月 日（盖章）注：县级初审意见中要注明拟变更企业地理位置所在区域属于城市、县城或农村。现场检查情况检查成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查结论 检查组长签字： 年 月 日 审查意见 经办人： 年 月 日审核意见 负责人： 年 月 日审批意见 审批人： 年 月 日附件7-4 编号： 药品经营许可证(零售)注销申请表企业名称 （盖章）申请人须知1、申请前应阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国

13、药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并告知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用a4纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间： 年 月 日长治市食品药品监督管理局制药品零售企业药品经营许可证注销基本情况企业名称注册地址仓库地址法定代表人或负责人质量负责人经营范围许可证号发证日期有效期法定代表人或负责人签字：年 月 日药品零售企业注销审批意见表企业名称注册地址法人或负责人县 级 初 审 意 见

14、 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日（盖章）发证部门审批意见资料受理意见经办人： 年 月 日审查意见 经办人： 年 月 日审核意见 审核人： 年 月 日审批意见 审批人： 年 月 日（盖章）企业法定代表人负责人和质量管理人员情况表填报单位:拟办企业沁县荣海大药房有限公司 填报日期： 2014年12月19日序号姓 名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注1 1贾海霞法人代表本科中药学否初级（士）2 2安永峰企业负责人质量负责人本科中药学是执业药师注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。企业药品采购验收养护计算机人员情况表填报单位：拟办企业沁

15、县荣海大药房有限公司 填报日期：2014年12月19日序号姓 名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注11贾海霞采购员/中药饮片验收员本科中药学否初级（士）22安永峰验收员本科中药学是执业药师3秦素芳养护员中专医护否注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。企业经营设施设备情况表填报单位：拟办企业沁县荣海大药房有限公司 填报日期：2014年12月19日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注125（100）无无药品储存用仓库仓库地址：仓库面积仓库总面积冷库阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积中药材库面积中药饮片库面积面积容积中药饮片