糖皮质激素在呼吸衰竭的应用

1、 糖皮质激素糖皮质激素 结结 构构 细细 胞胞 。 。 。 。 。 炎炎 症症 细细 胞胞 嗜酸性细胞嗜酸性细胞 - -淋巴细胞淋巴细胞 肥大细胞肥大细胞 巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞 上皮细胞上皮细胞 内皮细胞内皮细胞 气道平滑肌气道平滑肌 腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体 受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量 （凋亡）（凋亡） 细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量 GC：最有效的抗变态反应炎症药物最有效的抗变态反应炎症药物 为何需要激素治疗？为何需要激素治疗？ 糖皮质激素糖皮质激素(简称激素简称激素)是最有效的抗变态反应炎症是最有效的抗变态反应炎症

2、 的药物。的药物。 其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢,减少减少 白三烯和前列腺素的合成白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒细胞的趋抑制嗜酸性粒细胞的趋 化与活化化与活化;抑制细胞因子的合成抑制细胞因子的合成;减少微血管渗漏减少微血管渗漏;增增 加细胞膜上加细胞膜上2受体的合成等。受体的合成等。 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。 何时需要激素治疗？何时需要激素治疗？ 哮喘发作的管理：医院治疗流程图哮喘发作的管理：医院治疗流程图 （GINA，2004年）年） 病病情情稳稳定定可可出出院院 反反应应良良好好 出出院院

3、 改改善善 收收住住I IC CU U 无无改改善善 加加用用全全身身糖糖皮皮质质激激素素 1 1- -2 2小小时时内内反反应应不不完完全全 入入住住I IC CU U 加加用用全全身身糖糖皮皮质质激激素素 1 1小小时时内内反反应应不不好好 初初始始治治疗疗 支支气气管管扩扩张张剂剂、吸吸氧氧 初初步步评评估估 病病史史、体体检检、 P PE EF F或或F FE EV V1 1 哮喘发作的管理：医院治疗流程图哮喘发作的管理：医院治疗流程图 （GINA，2006年）年） 病史病史 体检体检 心率心率 呼吸频率呼吸频率 PEF or FEV1 血氧饱和度血氧饱和度 血气分析血气分析 初步评估

4、初步评估 哮喘发作的管理：医院治疗流程图哮喘发作的管理：医院治疗流程图 （GINA，2006年）年） 吸氧：使血氧饱和度吸氧：使血氧饱和度 90%； 吸入激动剂持续吸入激动剂持续1h； 如果没有出现立即反应，或病人近期口如果没有出现立即反应，或病人近期口 服激素，或出现严重发作，应使用全身服激素，或出现严重发作，应使用全身 性激素；性激素； 初步评估初步评估 哮喘发作的管理：医院治疗流程图哮喘发作的管理：医院治疗流程图 （GINA，2006年）年） 评估为中度发作的治疗：评估为中度发作的治疗： 氧疗氧疗 每每60min吸入吸入2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物 口服皮质激素口服皮质激素

5、 评估为严重发作的治疗：评估为严重发作的治疗： 氧疗氧疗 吸入吸入2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物 全身性激素，等全身性激素，等 1h后再评估后再评估 糖皮质激素-口服和静脉用药口服和静脉用药 用于糖皮质激素吸入治疗无效者用于糖皮质激素吸入治疗无效者 急性发作，病情较重者应早期口服糖皮质激素急性发作，病情较重者应早期口服糖皮质激素 严重哮喘发作应及早静脉用药严重哮喘发作应及早静脉用药 大剂量、短疗程大剂量、短疗程 病情控制后及时减量、停药病情控制后及时减量、停药 减少全身不良反应和皮质类固醇依赖减少全身不良反应和皮质类固醇依赖 糖皮质激素糖皮质激素口服用药口服用药 急性发作病情较重的

6、哮喘或重度持续急性发作病情较重的哮喘或重度持续(4级级)哮哮 喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口 服糖皮质激素服糖皮质激素,以防止病情恶化。以防止病情恶化。 一般使用半衰期较短的糖皮质激素一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松如泼尼松 、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。 对于糖皮质激素依赖型哮喘对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每天或隔可采用每天或隔 天清晨顿服给药的方式天清晨顿服给药的方式 。 中华医学会中华医学会支气管哮喘防治指南）支气管哮喘防治指南） 糖皮质激素糖皮质激素静脉用药静脉用药 严重急性哮喘发作时严重急性哮喘发作时

7、,应经静脉及时给予大剂量琥应经静脉及时给予大剂量琥 珀酸氢化可的松珀酸氢化可的松(4001000mg/d)或甲基泼尼松龙或甲基泼尼松龙 (80160mg/d)。 无糖皮质激素依赖倾向者无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期可在短期(35天天)内停药内停药; 有激素依赖倾向者应延长给药时间有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状控制哮喘症状 后改为口服给药后改为口服给药,并逐步减少激素用量。并逐步减少激素用量。 地塞米松抗炎作用较强地塞米松抗炎作用较强,但由于血浆和组织中半衰但由于血浆和组织中半衰 期长期长,对脑垂体肾上腺轴的抑制时间长对脑垂体肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量故应尽量 避免使用或短时

8、间使用。避免使用或短时间使用。 中华医学会中华医学会支气管哮喘防治指南）支气管哮喘防治指南） 甲强龙甲强龙 ：起效迅速、给药方便：起效迅速、给药方便 治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是 等剂量强的松龙药物浓度的等剂量强的松龙药物浓度的5倍倍 原因可能有原因可能有 : - 甲强龙在支气管肺泡中的滞留时间较长甲强龙在支气管肺泡中的滞留时间较长 (清除率较小清除率较小) - 甲强龙有滞留于肺泡上皮渗液甲强龙有滞留于肺泡上皮渗液(ELF)中的倾向中的倾向 - 脂溶性高有利于组织转运脂溶性高有利于组织转运 (甲强龙甲强龙 : C 6位上为甲基位上为甲基) G

9、reos, 1990 与肺内受体的亲和力与肺内受体的亲和力 甲强龙甲强龙 : 1190 强的松龙强的松龙 : 210 地塞米松地塞米松 : 710 Baxter - Rousseau, 1979 甲强龙甲强龙 ：较高的肺部浓度：较高的肺部浓度 0 10 20 30 40 50 60 70 80 02.557.51012.5 强的松龙强的松龙甲强龙甲强龙 血浆药物浓度ng/尿液药物浓度ug 支气管肺泡灌洗液中药物浓度ng/尿中药物浓度ug P0.01(与治疗前相比与治疗前相比) 25位哮喘病人在接受哮 喘标准治疗后双盲随机 分成三组，共治疗三天 1515 2525 3535 4545 5555

10、6565 7575 1 12 23 34 45 56 67 7 高剂量组高剂量组: 125mg q6h 中剂量组中剂量组: 40mg q6h 低剂量组低剂量组: 15mg q6h 足量甲强龙足量甲强龙 显著改善肺功能显著改善肺功能 * * * * * * * * Haskell et al, 1983 甲强龙甲强龙125mg在治疗第在治疗第1、2天即显著改善天即显著改善FEV1达达50以上以上 相对相对 减少减少 60% 47% 19% 50 30 10 住住 院院 率率 % 对照组对照组甲强龙组甲强龙组 P0.003 甲强龙甲强龙 显著减少急性哮喘的住院率显著减少急性哮喘的住院率 由于甲强龙

11、显著减少急性哮喘的住院率而由于甲强龙显著减少急性哮喘的住院率而大大降低大大降低治疗费用治疗费用 甲强龙组甲强龙组: 125mg, 40例例 安慰剂组安慰剂组: 3mlNS, 49例例 急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流 量峰值量峰值 Lin et al, 1999 : Annals of Emergency Medicine 33(5), 487-493. 急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流 量峰值量峰值 Lin et al, 1999 : Annals of Emergency

12、 Medicine 33(5), 487-493. 26 例病人例病人30 例病人例病人 急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流 速峰值速峰值 Lin et al, 1999 : Annals of Emergency Medicine 33(5), 487-493. 9个中心参与的随机、开放、平行对照的临床研究个中心参与的随机、开放、平行对照的临床研究 127例急性中重度哮喘的患者例急性中重度哮喘的患者 两组：两组： 观察指标观察指标： 肺功能肺功能（PEFR ）、）、哮喘症状和体征的改善哮喘症状和体征的改善 不良事件发生率不良事件发生率

13、 甲强龙甲强龙 /美卓乐美卓乐 序贯治疗序贯治疗 急性中重度哮喘的临床研究急性中重度哮喘的临床研究 甲强龙甲强龙(第第12天天)美卓乐美卓乐(第第37天天) 高剂量组高剂量组80mg bid16mg bid 低剂量组低剂量组80mg bid8mg bid 程齐俭、邓为吾、许文兵等，甲强龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究程齐俭、邓为吾、许文兵等，甲强龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究. 中国新药说临床杂志中国新药说临床杂志2002;21(2):85-88 甲强龙甲强龙 / /美卓乐美卓乐 显著缓解患者四大症状显著缓解患者四大症状 喘息喘息 咳嗽咳嗽 痰量痰量 哮鸣音哮鸣音 * :

14、 P 0.05 ：P 0.01 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 1234567 day average number * 治疗前后症状评分迅速下降治疗前后症状评分迅速下降 190 210 230 250 270 290 310 330 350 370 1234567 day PEFR 高剂量高剂量 低剂量低剂量 * * * * * * * 高高、低低剂量组治剂量组治 疗前后疗前后PEFR评分评分 P 0.01 65%65% 31%31% 4%4% 0%0% 临床控制临床控制显效显效好转好转无效无效 总有效率：总有效率：96 PEFR在用药第在用药第2天即有显著增高，并在整个治疗期继续改

15、善天即有显著增高，并在整个治疗期继续改善 高、低剂量组间无显著差异高、低剂量组间无显著差异 甲强龙甲强龙 / /美卓乐美卓乐 : :显著改善肺功能显著改善肺功能 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 2th day7th day 中度中度 高剂量高剂量 低剂量低剂量 喘息改善率（治疗后数值治疗前数值）喘息改善率（治疗后数值治疗前数值）/ /治疗前数值治疗前数值 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 2th day7th day 重度重度 不同剂量组对喘息的改善率无差异不同剂量组对喘息的改善率无差异 甲强龙甲强龙 / /美卓乐美卓乐 续贯治疗方案在中重度支气管续贯治疗方案在中重度支气管 哮喘

16、的疗效哮喘的疗效 甲强龙甲强龙 80mg bid治疗治疗2天后，哮喘症状、肺功能和天后，哮喘症状、肺功能和 动脉血氧分压可明显改善动脉血氧分压可明显改善 第第3天起，美卓乐天起，美卓乐 序贯治疗序贯治疗8mg或或16mg bid，均能使均能使 临床症状和肺功能进一步改善临床症状和肺功能进一步改善 两组有效率相似，均可达两组有效率相似，均可达90以上以上 安全性安全性 不良事件发生率为不良事件发生率为2.4% 经济性经济性 急诊留观和住院时间减少急诊留观和住院时间减少 总医疗费用降低总医疗费用降低 该研究数据总结该研究数据总结 甲强龙甲强龙 / /美卓乐美卓乐 治疗支气管哮喘特点治疗支气管哮喘特

17、点 达峰快，达峰快，5 5分钟即达血浆峰值浓度分钟即达血浆峰值浓度 起效迅速，起效迅速，1 1小时即可发挥疗效小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用弱 HPAHPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显 著影响著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用显著减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用 糖皮质激素糖皮质激素 在在AECOPD中的应用中的应用 GOLD指南：指南：COPD的定义的定义 慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和可 治疗的疾病，它具有某些明显的肺外作用

18、（即全身 效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。 COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限 不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏 对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。 COPD: 以炎症为核心的，多因素构成的疾病以炎症为核心的，多因素构成的疾病 粘液纤毛粘液纤毛 功能障碍功能障碍 气道炎症气道炎症 气流受限气流受限 全身效应全身效应 结构改变结构改变 中型粒细胞趋化因中型粒细胞趋化因 细胞因子细胞因子 (IL-8) 炎性介质炎性介质 (LTB4) 中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶组织蛋白酶 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶

19、A1抗胰蛋抗胰蛋 SLPI TIMPs 粘液过度分泌粘液过度分泌 (慢性支气管炎慢性支气管炎) 肺实质破坏肺实质破坏 (肺气肿肺气肿) COPD急性加重急性加重 AECOPD AECOPD ，导致患者的症状加重，常规治疗无效导致患者的症状加重，常规治疗无效 Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257 AECOPD COPD 症状加重症状加重 咳嗽、痰量、脓 性痰、呼吸困难 治疗无效治疗无效 症状加重，一般治疗无效， 需改变治疗方案 AECOPD对对COPD病程进展的影响病程进展的影响 AECOPD导致肺功能损失，在导致肺功能损失，在COPD的进

20、展中起到重要的作用的进展中起到重要的作用 发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者 AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。 AECOPD频繁发作严重影响患者生活频繁发作严重影响患者生活 国际及国内指南国际及国内指南 对对AECOPD的治疗要求的治疗要求 控制性氧疗控制性氧疗 抗生素抗生素 支气管扩张剂支气管扩张剂 糖皮质激素糖皮质激素 机械通气机械通气 其他并发症治疗措施其他并发症治疗措施 GOLD （2006年）年） 全身糖皮质激素对于全身糖皮质激素对于AECOPD的治疗是有益的，可

21、缩的治疗是有益的，可缩 短恢复时间、改善肺功能（短恢复时间、改善肺功能（FEV1）和低氧血症。）和低氧血症。 （Evidence A） 口服和静脉应用糖皮质激素被推荐用于医院口服和静脉应用糖皮质激素被推荐用于医院AECOPD 的治疗。的治疗。 （Evidence A） 每天口服每天口服3040mg泼尼松龙泼尼松龙710天是有效和安全的天是有效和安全的 ( Evidence C) 门诊病人治疗门诊病人治疗 a. 可以缩短痊愈时间，改善肺功能和低氧血症可以缩短痊愈时间，改善肺功能和低氧血症 （Evidence A） b. 如如FEV150%预计值，在应用支气管扩张剂预计值，在应用支气管扩张剂 基础

22、上加用基础上加用 c. 推荐口服泼尼松龙推荐口服泼尼松龙3040mg/d，连续连续710天天 住院患者治疗住院患者治疗 a. 在应用支气管扩张剂、抗生素、氧疗在应用支气管扩张剂、抗生素、氧疗 基础上加用基础上加用 b. 建议口服泼尼松龙建议口服泼尼松龙30-40mg/d，连续连续710天天 院外病人院外病人 如基础如基础FEV150%预计值，在应用支气管扩张预计值，在应用支气管扩张 剂基础上加口服糖皮质激素剂基础上加口服糖皮质激素 口服泼尼松龙口服泼尼松龙30-40mg/d，连续连续7-10天天 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2007，30：817 中华医学会中华医学会慢性阻塞性肺疾

23、病诊治指南（慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007版）版） 住院患者住院患者 a. 宜在支气管扩张剂上加服或静脉使用宜在支气管扩张剂上加服或静脉使用 b.口服泼尼松龙口服泼尼松龙30-40mg/d，连续连续10-14天后逐渐减量停天后逐渐减量停 药药 c.静脉注射甲强龙静脉注射甲强龙40mg，每日一次，每日一次，35天后停药，改天后停药，改 为口服。为口服。 d. 延长给药时间不能增加疗效，不良反应增加延长给药时间不能增加疗效，不良反应增加 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2007，30：817 中华医学会中华医学会慢性阻塞性肺疾病诊治指南（慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007版）版） AE

24、COPD短期全身使用糖皮质激素短期全身使用糖皮质激素 有助于改善肺功能和临床结果有助于改善肺功能和临床结果 (Evidence A) 皮质激素治疗皮质激素治疗COPD急性加重期急性加重期 系统性回顾系统性回顾 Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536 8 8个随机、安慰剂对照的临床研究，结论：个随机、安慰剂对照的临床研究，结论： 研究方法研究方法 对象：对象：271例例COPD急性加重住院患者急性加重住院患者 方法：方法：a.治疗组治疗组1 8周方案周方案 甲强龙甲强龙125mg q6h3d

25、强的松口服强的松口服 60mg4d 40mg4d 20mg32d 10mg7d 5mg7d b.治疗组治疗组2 2周方案周方案 甲强龙甲强龙125mg q6h3d 60mg4d 40mg4d 20mg3d c.安慰剂组安慰剂组 统计学：统计学：在不同治疗期测定肺功能，比较住院天数在不同治疗期测定肺功能，比较住院天数 N Engl J Med,1999,340;1941-47 全身糖皮质激素对全身糖皮质激素对AECOPD的疗效的疗效 甲强龙甲强龙 有效治疗有效治疗AECOPD Niewoehner et al NEJM 1999; 340: 1941 6个月中首次治疗失败的比例个月中首次治疗失败

26、的比例(%) 甲强龙可以显著降低甲强龙可以显著降低AECOPD治疗的失败率治疗的失败率 病人的最大受益表现在开始治疗的病人的最大受益表现在开始治疗的前前2周内周内 Davies et al LANCET 1999, 354; 456-60 甲强龙甲强龙 有效治疗有效治疗AECOPD 甲强龙可以有效改善甲强龙可以有效改善AECOPD患者的患者的FEV1 研究结论研究结论 治疗组平均住院天数明显短于安慰剂组 (8.5vs9.7 p=0.03) 治疗组FEV1明显高于安慰剂组 8周方案疗效与2周方案差异无统计学意义 N Engl J Med,1999,340;1941-47 甲强龙甲强龙 有效治疗有

27、效治疗AECOPD 研究方法研究方法 对象：对象：142例例 AECOPD随机分组随机分组 方法：方法： A组组 (n=71) 甲泼尼龙甲泼尼龙 80-160mg/d 静滴，递减静滴，递减7-14d B组组 (n=71) 地塞米松地塞米松 10-30mg/d 静滴，递减静滴，递减7-14d 两组后续泼尼松两组后续泼尼松30mg/d口服，口服，每每3天减天减5mg至至5mg/d， 改布地奈德改布地奈德 400ug Bid 吸入吸入 李惠萍，中华急诊医学，李惠萍，中华急诊医学，2003，12（10），），701 研究结果研究结果 PaO2(Kpa) 10.880.669.40 1.05P0.05

28、PaCO2 (Kpa) 5.58 0.375.16 0.54P0.05 FEV1%改善改善 67.5 12.458.9 10.8P50%） 治疗困难治疗困难 伴随严重的基础疾病伴随严重的基础疾病 SIRS、休克和多器官功能损害、休克和多器官功能损害 ARDS的病因的病因 l 肺部疾病，如栓塞，肺外伤，肺部感染 l 肺外疾病，如严重创伤，大面积烧伤，严重感染， 败血症，感染性休克，创伤性休克，急性胰腺炎， 药物或输血过敏。 治疗方法治疗方法 l基础疾病的治疗 l呼吸支持治疗 l心功能和循环的支持 l 重症监护 l抗炎治疗 ARDS -抗炎治疗抗炎治疗 激素激素 前列环素前列环素 前列腺素前列腺素

29、E1 一氧化氮（一氧化氮（NO） 激素的抗炎作用机制激素的抗炎作用机制 降低补体激活降低补体激活 抑制中性粒细胞聚集和粘附抑制中性粒细胞聚集和粘附 减少花生四烯酸和减少花生四烯酸和PAF的生的生 成成 抑制促炎细胞因子的转录抑制促炎细胞因子的转录 促进抗炎因子的转录促进抗炎因子的转录 增加肾上腺能受体的表达增加肾上腺能受体的表达 激素在激素在ARDS中的临床治疗作用中的临床治疗作用 l 一直存在争议（一直存在争议（30年）年） l ARDS病死率高病死率高 l 病因多样性病因多样性 l 影响因素众多影响因素众多 l 激素的正向作用和不良反应激素的正向作用和不良反应 l 缺乏大样本、质控良好的研

30、究结果缺乏大样本、质控良好的研究结果 治疗方案与临床疗效的关系治疗方案与临床疗效的关系 大剂量冲击疗法：增加感染率、病死率无改大剂量冲击疗法：增加感染率、病死率无改 善善 （24例随机双盲对照研究）例随机双盲对照研究） 生理替代疗法：适当的剂量，生理替代疗法：适当的剂量，13周的疗程周的疗程 （休克改善、病死率降低，器官功能保护，（休克改善、病死率降低，器官功能保护， 肺纤维化减轻）肺纤维化减轻） （MacLaren R, Jung R.Pharmacotherapy. 2002） 治疗方案与临床疗效的关系治疗方案与临床疗效的关系 部分研究显示部分研究显示ARDS早期短时间大剂量皮质激素对早期

31、短时间大剂量皮质激素对 于患者没有益处。于患者没有益处。 Luce发现激素对于阻止脓毒性休克发展为发现激素对于阻止脓毒性休克发展为ARDS的的 作用有限。作用有限。 给与患者甲强龙给与患者甲强龙30mg/Kg，q6h，共，共4次，结果次，结果34 发展为发展为ARDS，对照组为，对照组为38（PNS） 病死率激素组为病死率激素组为58，对照组为，对照组为54。 （PNS） 大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 Weigelt应用激素治疗应用激素治疗81例早期例早期ARDS 甲强龙甲强龙30mg/Kg，q6h，48h， 结果结果ARDS继续发展在激素组继续发展在激素组64、对照组、对照组33 （P0.0

32、08) 激素组病死率为激素组病死率为46、对照组为、对照组为31（P0.18) 激素组并发感染为激素组并发感染为77、对照组为、对照组为43(P=0.001) 治疗方案与临床疗效的关系治疗方案与临床疗效的关系 Hooper的研究发现的研究发现 予予ARDS患者甲强龙患者甲强龙125mg250mg,q6h，持续，持续 72h96h，临床出现良好反应后，每，临床出现良好反应后，每23天减量天减量 一半一半 结果所有病人均出现临床改善，总生存率结果所有病人均出现临床改善，总生存率81。 Biffl的研究发现的研究发现 患者应用甲强龙患者应用甲强龙12mg/Kg,q6h，持续，持续1226天天 结果氧

33、合指数改善（结果氧合指数改善（84升至升至172） 肺损伤指数降低（肺损伤指数降低（3.6降至降至2.9），总生存率），总生存率83。 小剂量激素疗法小剂量激素疗法 Meduri等先后进行等先后进行ARDS后期后期(机械通气治机械通气治 疗后疗后7d)皮质激素治疗皮质激素治疗,证实证实 小剂量甲基强的松龙小剂量甲基强的松龙 2mg/(kg.d),1014d,1mg/(kg.d),1521d; 可改善肺损伤指数可改善肺损伤指数( LIS)和氧合指数和氧合指数 (PaO2/FiO2),降低多脏器功能不全降低多脏器功能不全( MODS) 发生发生,脱机拔管的成功率和生存率较高。脱机拔管的成功率和生存

34、率较高。 甲强龙甲强龙 长疗程治疗对长疗程治疗对ARDS的疗效的疗效 目的目的-确定长疗程甲泼尼龙确定长疗程甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)治疗对难治性治疗对难治性 ARDS患者肺功能及病死率的影响。患者肺功能及病死率的影响。 设计设计-随机、双盲、安慰剂对照试验。随机、双盲、安慰剂对照试验。 地点地点-4个医学中心的内科加强监护病房个医学中心的内科加强监护病房(MICU)。 参加者参加者-24例重症例重症ARDS患者，呼吸衰竭第患者，呼吸衰竭第7天时肺天时肺 损伤评分损伤评分(LIS)无改善者。无改善者。 甲强龙甲强龙 长疗程治疗对长疗程治疗对ARDS的疗效的疗效 药物干预药物干预-16例患者接受甲

35、泼尼龙例患者接受甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)治疗治疗 ，8例接受安慰剂。甲泼尼龙例接受安慰剂。甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)的起始剂的起始剂 量为每天量为每天2mg/kg，连续用药连续用药32天。天。 4例患者治例患者治 疗疗10天，天， LIS评分改善不及评分改善不及1分，被单盲转至另分，被单盲转至另 一组治疗。一组治疗。 主要预后指标主要预后指标-主要预后指标为肺功能改善率主要预后指标为肺功能改善率 及病死率，次要预后指标为多器官功能障碍综及病死率，次要预后指标为多器官功能障碍综 合征合征(MODS)及院内感染的改善。及院内感染的改善。 甲强龙甲强龙 长疗程治疗对长疗程治疗对ARDS的疗效的疗效 甲

36、泼尼龙的使用剂量如下：甲泼尼龙的使用剂量如下： 114d 2mg/kg/d 1521d 1mg/kg/d 2228d 0.5mg/kg/d 2930d 0.25mg/kg/d 3132d 0.125mg/kg 甲强龙甲强龙 显著改善试验第显著改善试验第10天时各观察指标天时各观察指标* 数据表示为绝对值或均值数据表示为绝对值或均值SEM; NA: 未比较未比较; FiO2: 吸入氧分数吸入氧分数; MODS: 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 感染次数除以治疗天数感染次数除以治疗天数, 乘以乘以100 * 甲强龙甲强龙 显著提高显著提高ARDS患者的生存率患者的生存率 ICU：加强监护

37、病房；加强监护病房；ARDS：急性呼吸窘迫综合征；急性呼吸窘迫综合征；NA：未比较；未比较；MODS：多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 * 甲强龙具有良好的安全性甲强龙具有良好的安全性 数据以例数数据以例数()表示。除了血红蛋白比试验起始时降低表示。除了血红蛋白比试验起始时降低0.20g/L外外(P=0.03)，其余各项两组无统计学差异其余各项两组无统计学差异 * * 甲强龙甲强龙 长疗程治疗对长疗程治疗对ARDS的疗效的疗效 研究表明，长疗程甲泼尼龙研究表明，长疗程甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)可改可改 善善ARDS患者的肺损伤和患者的肺损伤和MODS评分并降评分并降 低病死率。低病死率。

38、 激素治疗激素治疗ARDS（国内）（国内） 大剂量为氢化考的松大剂量为氢化考的松10002000mg静脉推静脉推 注注,每日每日3次次,或甲基强的松龙或甲基强的松龙30mg/kg,静脉静脉 推注推注,每每6小时小时1次次,连用连用48小时停药。小时停药。 对于晚期纤维增殖期对于晚期纤维增殖期ARDS病人病人,可采用较可采用较 长疗程的激素治疗长疗程的激素治疗,甲基强的松龙甲基强的松龙 23mg/(kg/d)，疗程，疗程1个月左右。个月左右。 钱桂生。中国实用内科杂志，钱桂生。中国实用内科杂志，2000;20:391 激素治疗激素治疗ARDS（国内）（国内） 推荐的剂量是甲基氢化泼尼松推荐的剂量

39、是甲基氢化泼尼松80160mg静脉注射静脉注射 ,q812h23mg/(kg/d),35d后逐渐减量后逐渐减量;必要时必要时 酌情增加至酌情增加至500mg静脉注射静脉注射,q12h,13d后减量后减量,总总 疗程为两周。疗程为两周。 小剂量小剂量GC能协同包括机械通气在内的常规治疗方能协同包括机械通气在内的常规治疗方 法纠正缺氧法纠正缺氧,为原发病的治疗赢得时间。因此为原发病的治疗赢得时间。因此,在在 ALI/ARDS早期在机械通气等常规治疗下仍难以改早期在机械通气等常规治疗下仍难以改 善的低氧血症患者中可采用小剂量善的低氧血症患者中可采用小剂量GC治疗。治疗。 李文华，宋志芳。中华急诊医学

40、杂志，李文华，宋志芳。中华急诊医学杂志，2005;14:435 总结：总结：激素在激素在ARDS中的应用中的应用 具有争议的问题具有争议的问题 动物模型的研究：证据比较充分动物模型的研究：证据比较充分 临床循证医学依据：有待深入研究临床循证医学依据：有待深入研究 目前的选择：应该掌握指征、权衡利弊、综合考虑目前的选择：应该掌握指征、权衡利弊、综合考虑 ，以抢救病人生命为主要的目标，以抢救病人生命为主要的目标 糖皮质激素糖皮质激素口服用药口服用药 急性发作病情较重的哮喘或重度持续急性发作病情较重的哮喘或重度持续(4级级)哮哮 喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口 服糖皮质激素服糖皮质激素,以防止病情恶化。以防止病情恶化。 一般使用半衰期较短的糖皮质激素一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松如泼尼松 、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。 对于糖皮质激素依赖型哮喘对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每天或隔可采用每天或隔 天清晨顿服给药的方式天清晨顿服给药的方式 。 中华医学会中华医学会支气管哮喘防治指南）支气管哮喘防治指南） 糖皮质激素糖皮质激素静脉用药静脉用药 严重急性哮喘发作时严重急性哮喘发作时,应经静脉及