河池市医疗保险定点零售药店申请书_第1页
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1、精品-可编辑-河池市基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位 _申请时间 _精品- 可编辑 -材料：河池市人力资源和社会保障局填写说明、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。、最后一栏由河池市人力资源和社会保障行政部门负责填写。、零售药店向河池市人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附加以下1 1、申请医疗保险定点的请示（写明药店基本情况、内部管理、是否愿意承担医 疗保险服务等）2 2、药品经营许可证明：药品经营企业许可证和药品经营企业合格证3 3、营业执照及副本复印件；4 4、药品质量认证：持有中华人民共和国药品管理法（ GSPG

2、SP）认证证书；5 5 、药监局检查合格的证明材料；6 6 、物价局检查合格的证明材料；7 7 、工商局检查合格的证明材料；8 8 、卫生行政部门检查合格证明材料（或营业人员一年内的体检健康证明）9 9、药店营业地点和营业面积（提供有药店所在地理方位图、自有房屋产 权证或三年期以上租赁协议和出租方房产证明）；精品-可编辑-1010、 单位为职工缴纳社会保险证明材料；1111、 药店职工（附有劳动合同书）及各类专业技术人员名单；1212、 药师以上药学技术人员的职称证明材料；1313、 药品经营品种清单1414、 经营情况报告：提供上一年度业务购销和收支情况；1515、 药店各项管理规章制度；1

3、616、 微机设备清单、网络管理人员名单及有关操作证；1717、 药店配备的必要服务设施清单；1818、 人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。五、本申请书由申请单位填报，一式五份。审查合格后，审批部门、医疗保险经办机构和申请单位各保存一份注：此申请书用A3A3纸张双面打印。药店名称营业执照号法人代表所有制形式邮政编码单位地址精品-可编辑-联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号药学技术人员数人其中：高级职称中级职称初级职称营业人员数人其他人员数人人 员 构 成合计人申 请 内 容（申请单位印章）法人代表签字年月日县（市、 区）医 疗保险 经办机 构意见（印章）年月日精品-可编辑-（印章）县（市、 区）人 力资源 和社会 保障行 政部门 审批意见年月日市医

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