设置医疗机构申请书

1、设置医疗机构申请书申办人姓名： 拟申办医疗机构名称： 医疗机构法定代表人姓名： 医疗机构主要负责人姓名： 申办医疗机构地址： 登记号(医疗机构代码)：申请日期： 年 月 日填 表 要 求1、此表由霸州市卫生局根据国家有关法律、法规、政策规定并结合我市实际工作需要拟制，为单位和个人申请医疗机构执业许可证专用。2、本申请表所有内容及所附有关资料是核发医疗机构执业许可证的依据，必须确保真实、有效。3、本申请表一律用蓝色、黑色钢笔或碳素笔填写，不得涂改。设置医疗机构申请书（封面）填表说明1、申办人姓名是指拟申办设置医疗机构的单位或个人。2、拟申办医疗机构的名称应符合医疗机构管理条例实施细则第四十条、第

2、四十一条、第四十二条、第四十三条、第四十四条、第四十五条的规定。其中： 拟申请“诊所”“中医诊所”类的，其名称应为：霸州市（本人姓名或诊疗科目）诊所；如霸州市张三诊所、霸州市李四骨科诊所。拟申请“村卫生所”类的，凡承担预防保健任务的，其名称为乡（镇）村（街）（应为个人姓名）卫生所；如岔河集乡李庄村李四卫生所。 不承担预防保健任务的，其名称为乡（镇）村（街）（应为个人姓名）卫生室；如岔河集乡李庄村王五卫生室。申请其他类别医疗机构名称的，由市卫生局另行核准。3、申办医疗机构地址在乡村的应明确填写乡（镇）村（街）；在市区或城镇的应明确填写所在街道及门牌号。4、登记号（医疗机构代码）由市卫生局统一编制

3、填写。5、申请日期为申请人提交上报乡镇卫生院的日期。医疗机构法定代表人（主要负责人）登记表填表说明1、根据民法通则有关法人单位的规定，医院（民办医院、社会办医医院）、卫生院具有独立法人资格，院长是医疗机构的法定代表人。2、根据民法通则有关法人单位的规定，申办的医疗机构是机关、企业、事业单位（如某局机关、某公司、某学校、某卫生院、某医院）投资兴办的（如医务室、分院、门诊部、分诊部等），该医疗机构不具有独立的法人资格，不能独立承担民事责任，该机关、企业、事业单位的法定代表人（局长、董事长、校长、院长）是该医疗的法定代表人；3、申办个人独资的个体诊所、卫生所、卫生室的属民法通则规定的“其他组织”，不

4、是独立法人，其投资人为即为承担民事责任的“主要负责人”。4、申办医疗机构法定代表人和主要负责人为同一人的，只需填写一份本表；不为同一人的，需分别填写本表，并在本人身份一栏中相应方框内划钩。5、出生年月一栏应填写4位数年份。如19年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。6、工作学习简历由小学填写至今。7、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。9、本人最高学历的毕业证书、专业技术职务任职资格证书、医师执业证书、预防接种资格证书、母婴保健技术考核合格证书、乡村医生执业证书等应同时上报原件和复印件，原件

5、经市卫生局审核后退回，复印件裁剪后依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。10、本表需由本人签字（按押），所填写内容的真实性由签字人负责。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2张，其中1张粘贴在登记表右上角贴照片处。医疗机构从业人员登记表填表说明1、拟在申办医疗机构的从业的人员每人填写一份。2、工作关系一栏按从业人员与医疗机构的关系在相应方框内划钩。3、工作岗位一栏按从业人员在医疗机构中所从事工作在相应方框内划钩。4、出生年月一栏应填写4位数年份。如19年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。5、工作学习简历由小学填写至今。6、

6、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。7、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。8、本人最高学历的毕业证书、专业技术职务任职资格证书、医师执业证书、预防接种资格证书、母婴保健技术考核合格证书、乡村医生执业证书等应同时上报原件和复印件，原件经市卫生局审核后退回，复印件依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。9、本表需由本人签字（按押），所填写内容的真实性由签字人负责。10、将本人近期免冠小二寸照片1张粘贴在登记表右上角贴照片处。医疗机构登记表填表说明1、拟申办医疗机构的名称、地

7、址按照设置医疗机构申请书（封面）填表说明中第2、3条规定填写。2、所有制形式一栏应根据实际情况在相应的方框内划钩。属集体所有制形式的需由出资方出具证明，并由出资方承担相应的法律责任；属合伙的需提供合伙人的合作协议；属其他形式的需另行说明，并提供相应的证明材料。3、建筑面积、业务用房面积、注册资金、设置床位应如实填写。4、诊疗科目一栏中由申办人在拟申办科目前的方框内划钩，可以选一个或多个，但必须根据自身的房屋、设备、人员任职资格、业务能力等情况申请，否则即使多选也不予审批。其中：申请“预防保健科”的必须是承担防保任务、具有有效预防接种资格证书的村卫生所；村卫生所、村卫生室一般应申请“全科医疗科”

8、，“全科医疗科”的含义是指向病人提供一般的、简单的、基础性的综合诊疗服务和家庭医疗服务，并不是可以涵盖其他所有科目；拟开展其他专业科目的必须另行明确申请。拟申请的科目不在登记表内的，按照医疗机构诊疗科目申报表中的代码、名称填写在空白栏内。针对申请科目，由市卫生局根据医疗机构基本标准规定的房屋、设备、人员资质等条件予以核准审批。5、医疗机构的房屋设置、面积应符合医疗机构基本标准中相应类别医疗机构的规定要求（最少不少于40平米，且三室分开），并画出平面图贴在医疗机构平面图一栏。医疗机构执业申请审核意见填表说明1、辖区卫生院意见由拟申办医疗机构所在地的乡镇卫生院、防保站对拟申办医疗机构初步审核，同意

9、后签字盖章，上报市卫生局审批。其中卫生院长需重点审核医疗机构负责人及从业人员是否为本市范围内市级医院、乡镇卫生院在职人员，对在职人员兼职开业的一律不得审核同意，否则将追究卫生院院长的责任。2、本表的其他栏目由市卫生局填写。医疗机构执业登记批准书填表说明申请执业医疗机构经市卫生局审核批准后，由市卫生局填写本表。附表1：医疗机构法定代表人（主要负责人）登记表本人身份 法定代表人 主要负责人贴照片处姓名性别出生年月文化程度毕业院校及专业专业技术职称获得时间执业资格获得时间联系电话家庭住址工作学习简历主要社会关系关系姓名性别年龄工作单位职务身份证复印件粘贴处资格证书复印件毕业证、专业技术职称证、执业资

10、格证书复印件依次粘贴在本栏内此表由法定代表人（主要负责人）本人填写，并确保所填写内容属实。填表人签字（按押）： 附表2：医疗机构从业人员登记表工作关系 受聘 合伙 合作 其他贴照片处工作岗位医生 检验 药剂 护理 其他姓名性别出生年月文化程度毕业院校及专业专业技术职称获得时间执业资格获得时间工作学习简历家庭成员及主要社会关系关系姓名性别年龄工作单位职务身份证复印件粘贴处资格证书复印件毕业证、专业技术职称证、执业资格证书等复印件依次粘贴在本栏内此表由从业人员本人填写，并确保所填写内容属实。填表人签字（按押）： 附表3：医疗机构登记表医疗机构名称地 址联系电话所有制形式个人独资 集体 合伙 其他投

11、资人联系电话服务对象面向社会 单位内部 其他建筑面积m2业务用房面积m2注册资金元设置床位（牙椅）张从业人员人诊疗科目01. 预防保健科02. 全科医疗科03. 内科04.03 外科中的骨科专业04.07 外科中的烧伤科专业05.01 妇产科中的妇科专业05.05 妇产科中的生殖健康与不孕症专业07. 儿科10. 眼科11. 耳鼻喉科12. 口腔科13.01 皮肤科中的皮肤病专业50. 中医科52. 中西医结合科 . 其他 . 其他 . 其他 . 其他 . 其他 主要仪器设备情况名称型号数量价值（元）医疗机构平面图北此表由法定代表人本人填写，并确保所填写内容属实。法定代表人签字（按押）： 附表

12、4医疗机构执业申请审核意见辖区卫生院意 见防保站长签字： 院长签字： （卫生院盖章）年 月 日审查人员意 见签字： 年 月 日主管领导意 见签字： 年 月 日局长意见签字： 年 月 日附表5医疗机构执业登记批准书执业许可证登记号： 医疗机构类别医疗机构性质营利 非营利医疗机构名称所有制形式个人独资 集体 合伙 其他地 址邮编法定代表人主要负责人从业人员姓名性别年龄姓名性别年龄服务对象面向社会 单位内部 其他诊疗科目床位张注册资金元批准时间： 年 月 日有效期至 年 月 日批准机关：霸州市卫生局（盖章） 经办人签字： 芀蚄袃芃膆蚃肅肆薄蚂螄衿蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈蚈螁羅蒇螈袃膁莃螇羆羃艿螆蚅

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