小儿腹泻辨证论治浅探

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3、以内的小儿，一年四季均可发病，但以夏季最为多见。腹泻是消化功能紊乱的一种表现，小儿脏腑娇嫩？熏消化能力较差，若因外感六淫之邪，或因乳食不节，过食瓜果生冷、油腻和不消化食物，都可使脾 胃受伤而发生腹泻。年龄越小发病率越高，病情越严重，若失治误治，腹泻会日胜一日，最 后导致伤阴伤阳，或慢惊、疳积之证。1辨分八证，望诊为首古人对于小儿腹泻的证型分类不一致，如曾世荣有冷泻、热泻、伤食泻、水泻、积泻、 风泻、惊泻、脏泻的不同；陈飞霞有寒泻、热泻、虚泻、食积泻之分。由于小儿身体情况和发病原因不同，腹泻证候各异，可辨分八证。小儿腹泻之辨证宜首重望诊，即察神态、症状、舌苔等整体情况，尤重肛门颜色、皱褶 和大便

4、性状等局部变化，证分伤食、风寒、湿热、脾虚、脾肾阳虚、肝旺脾虚、伤阴、伤阳 八证。另外，小儿具有稚阴稚阳的生理特点以及易虚易实、易寒易热的病理特点，且小儿泄泻 病情较重时，禾U下过度，又易损伤气阴，出现气阴两伤，甚至阴伤及阳，导致阴竭阳脱的危 重变证。若久泻不止，土虚木旺，肝木无制而生风，可出现慢惊风；脾虚失运，生化乏源， 气血不足以荣养脏腑肌肤，久则可致疳证。临床见证复杂多变，有的腹泻患儿在病程发展过 程中，八证俱能呈现，或相互错杂，数证纷呈，或先后转换，应注意辨识。2 紧扣特点，辨证论治2.1脾常不足，健脾为先小儿脾常不足，是容易导致腹泻的主要原因。幼幼集成泄泻证治说： 夫泄泻之本，无不由

5、于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。 若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致 合污下降，而泄泻作矣。”小儿脏腑娇嫩，卫外薄弱，易为外邪所侵。且因脾常不足，脾胃 薄弱，不耐受邪，外感风、寒、暑、湿均可致病？眼1 ?演。所以，治疗小儿腹泻，健脾升清必不可少，时时以顾护脾胃为要。 各类型腹泻均可施加一、 二味健脾药，如白扁豆、白术、 山药等。脾气不足，必致运化无力，助运之法宜相兼而施，并且运重于健。欲使健脾者，旨在运脾，欲使脾健，则不在补而贵在运”可见运脾在健脾中的地位。只有正常的运化？熏 脾气才能得以正常发挥。随个体

6、的差异、脾虚程度的不同而妥善地处理好运脾和健脾的 关系，也是提高脾虚腹泻疗效的一个重要方面。运脾之药多选用苍术、枳实、鸡内金、陈皮 等。在临证之中，邪每祛一分，健脾药则每进一分，终使邪尽、脾旺、泻止而病愈。2.2肝常有余，抑肝扶脾肝气条达，疏泄正常，气机顺畅，则脾胃的受纳、腐熟、吸收、运化、气机升降等功能 才能正常。反之，肝气郁滞、肝失疏泄，肝气横逆就会乘脾犯胃，导致肝脾不调、肝胃不和2 ，脾失健运，水谷腐熟运化失司，清浊不分，并走大肠而泻下。此外，脾虚久泻尚可 引起肝气犯脾，出现烦躁易怒、哭而便泄等肝气横逆、脾失健运的证候。如久泻不止，脾土 受伤，肝木无制，肝旺脾虚则易受外风致内风易动，弓I

7、起风证（外风、内风），表现肠鸣漉 漉如风之作，腹痛阵阵，便青泡沫，甚或惊惕、抽搐、上吊、露睛之症。证偏寒者选用辛、 甘、温之祛风剂，因风能胜湿，辛能升阳散湿，可选用防风、羌活等药；证偏热者，选用辛 凉之祛风剂，药如蝉蜕、葛根、僵蚕等。阴虚风动者，治宜固脱、镇惊、熄风，方如加减复 脉汤；肝气乘脾，腹痛阵阵，泻青泡沫者，治从抑肝扶脾，药用白芍、苍术、白术、甘草、 防风、木瓜等。抑肝扶脾之法在其证未显露之前就应时刻注意应用。2.3脾虚湿困，助运燥湿祖国医学认为泄泻是由于小肠不能分清别浊，水湿注于肠道所致。病因以感受外邪及脾胃虚弱为主，病理以脾虚湿困为要。湿胜则濡泄”（素问 阴阳应象大论）， 暴注下迫

8、？熏皆属于热”（素问至真要大论）， 湿多成五泻”（难经）。故认为 湿”、热”为患 是小儿秋季腹泻的主要病机。临床分型也以湿热证占大多数。医学衷中参西录云？押用滑石与生山药等上能清热，下能止泻，莫不随手奏效。”故取山药、滑石为主药，淡渗护阴。医衡云？押如地上淖泽，风之即干，故风药多燥，且湿为土病，风为木药，木可胜 土，风亦胜湿。”故取葛根、羌活胜湿、升清，且煨葛根可减其发散之力而专入阳明之里， 以升发清阳之气而止泻。依据 治湿不利小便非其治也 ”加用泽泻、车前子利尿祛湿，黄连 燥湿厚肠，炒炭后更具收敛止泻之功，同时又用山楂炭（存性）、乌梅炭（存性）收敛之品 以助止泻为功（因山楂、乌梅虽为酸性收敛

9、之品，但兼有消食化滞之功），石榴皮止泻，甘 草和胃顾中3。小儿脾常不足，脾以阳气用药，喜燥而恶湿，湿易伤脾致脾虚运化失职，升降失调，水反为湿，谷反为滞，湿反困脾，使脾运更加无力。苍术微苦而温，芳香快胃助食， 醒脾助运，苦温燥湿，使湿浊内消于无形，堪称助运燥湿止泻之良药。2.4扶正截邪，先证而治小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，卫外无力，不耐邪侵，加之脾胃薄弱，一 旦受邪，往往影响到脾胃的升降功能，每虚多实少，或虚实夹杂，故治疗以扶正顾本为主， 祛邪次之，重在调理脾胃功能，不轻易攻伐。小儿具有稚阴稚阳”的生理特点和 易虚易热”的病理特点，传变迅速，暴泻伤阴，久泻伤阳。若小儿治疗不当或不及时

10、，导致气液亏损， 常呈现 伤阳”、伤阴”或阴阳俱伤”的变证，甚或出现阴脱阳绝之危证， 而以阴阳两伤为多见。 所以，医者应有治未病的思想，见微知著，先证而治，挫病势于萌芽之时，挽病机于欲成未 成之际。采用截断疗法，时刻注意顾护气阴，留得一分津液，便有一分生机。用药宜酸甘合 化，温中益气。如见患儿腹泻日甚一日、腹泻次频、大便呈稀水混浊、肛门松弛不约者，即 为阴阳将伤之兆，若失治误治，即刻便会出现滑泻不止，口渴引饮，眶、腹凹陷，舌红绛、 有芒刺等伤阴之证。应以治标为先，无论邪之有无，均可投足剂益气养阴、酸涩止泻升陷之品，如生脉汤、参附龙牡汤、乌梅、石榴皮、吴茱萸等味，往往津回而泻止，勿虑滋阴而助 泻

11、。此时应力避大苦大寒之品，以酸、甘、温、涩为佳4。2.5温运脾土，固涩得当脾乃太阴湿土，喜燥恶湿，健脾当以温运为本。名医方论曰：阳之动始于温，温气得而谷精运。”叶天士云： 太阴湿土得阳始运。”温药味辛性温，能启动脾阳，醒脾燥湿，使 中焦脾土阳气升发，故曰：太阴湿土宜升则健。脾气散精，则水谷精微得升，水湿得化，泄 泻自止。历代医家也重视健脾当以温运为本。隋唐以前 颅囟经 始有 水泻利脾冷”，应以 温脾散主之”的记载。而钱乙的 益黄散更为温脾止泻的代表方剂。万全总结其家 传之学时，对多种病因引起的泄泻，强调其止泻的祖传秘法是不问寒热，先服理中丸”，并把温运”列为儿科止泻三法之首，足以证明用温运法治

12、疗泄泻有其理论依据。对病程久延者 运用固涩法时，要把握时机，不可早投、乱投。著名儿科老中医董廷瑶对此总结出四项用药 原则：苔净、腹软、溲通，身无热，内无积滞，肠垢已清，方能使用固涩之法。2.6中病即止，处方轻巧灵活小儿脏气清灵，随拨随应，易趋康复。在治疗时，处方用药之量和质均宜轻巧灵活，顺应脏腑生发之机而调拨之， 使之阴阳趋于平衡而达痊愈。清热苦寒汤药不可长期饮服，因过服苦寒，则损伤脾胃；淡渗利湿之剂不可用之过多，因淡渗分利太过，则招致津枯阳陷；攻 下之齐怀可多用，因稚阴稚阳之体，不耐峻（重）齐山倘若施之，幼稚之体必不能受，反欲 速而不达。故应力避大苦大寒、 峻猛攻下之剂，若用之，也宜量小并配

13、以辛温之品以反佐之， 陈皮、甘草、大枣以护之，并只宜暂用，中病即止。2.7预防调理小儿卫生总微论方 吐泻论曰： 小儿吐泻者，皆由脾胃虚弱，乳哺不调，风寒暑湿,邪干于正所致也。”因此，对婴幼儿腹泻护理十分重要。其内容主要包括注意寒暖适宜，节 制饮食，忌食甘肥油腻、生冷瓜果。应提倡母乳喂养，不宜在夏季及小儿有病时断奶，遵守 添加辅食的原则，注意科学喂养。服药期间可暂停乳制品3 5 d,可代以米汤、奶糕或稀烂面条、面汤等，吐泻严重及伤食泄泻患儿可暂时禁食6 8 h,以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，宜用温水清洗臀部， 并扑上爽身粉，防止发生红臀。密切观察病情变

14、化，防止发生泄泻变证。3 结语小儿脏腑娇嫩，体质薄弱，一旦感受外邪，或饮食失节，喂养不当，饥饱失常，均能损伤脾胃，脾胃健运发生碍障，则水湿不能正常运行而致腹泻。所以治疗腹泻，健脾是行之有效的方法。而在具体运用上，首先应当分清寒热虚实，原则上是寒者宜温，热者宜清，滞则 宜消，虚者宜补。但小儿为 稚阴稚阳”之体，久患腹泻，缠绵难愈，往往会造成脾肾阳虚或 胃阴耗损等病变，临床上必须注意。脾胃互相依存，脾主运化吸收，胃主纳谷消化，治脾应 当照顾到胃，和脾必须养胃，胃气强才能纳食，能进食才能有所补充，不然消耗没有补充， 实证也会转为虚证。除药物治疗外，还应当注意饮食调理，使其早印恢复健康5。总之, 小儿腹泻宜补脾益气以治其本，清里消滞以治其标。以健脾抑肝助运，苦温燥湿分流，辛温升阳胜湿，寒温消补兼顾，益气养阴、酸涩止泻为大法。首重健脾，数法结合。【参考文献】1姬承武，刘树生，韩秀琴.参苓白术汤加减治疗小儿感染后脾虚综合征的临床研究J.中华实用中