神经外科颅脑损伤

1、第一节 头皮损伤 头皮血肿 皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。 头皮裂伤 头皮撕脱伤 第二节 颅骨损伤 n线性骨折 （一） 颅前窝骨折 （二） 颅中窝骨折 （三） 颅后窝骨折 n凹陷性骨折 手术适应症： 1 颅内压增高 2 神经功能障碍 3 深度大于1cm 4 开放性颅骨骨折 位于大静脉窦处的凹陷性骨折 第三节 脑 损 伤 闭合性脑损伤的机制 1.开放性颅脑损伤 2.闭合性颅脑损伤 原发性脑损伤 继发性脑损伤 原发性颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴突损伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤 脑震荡 l短暂意识障碍：数秒钟至一般数分钟，不超 过半小时 l逆行性遗忘： l其他：头痛头晕及恶心呕吐，

2、记忆力下降等 l辅助检查无异常(腰穿，CT及MRI等） 弥散性轴突损伤（diffuse axonal injury） 伤后昏迷时间较长 显微镜下：轴突撕裂 可与脑挫裂伤合并存在 或继发脑水肿。 辅助检查： CT 多个点状或小片状出血灶 MRI 能提高小出血灶的检出率 脑挫裂伤 病理：主要发生于大脑皮层的损伤 临床表现：1 意识障碍 2 局灶症状及体征 3 头痛及恶心呕吐 4 颅内压增高与脑疝 CT表现 原发性脑干损伤 临床表现：伤后立即昏迷，昏迷程度深，持 续时间长。瞳孔改变，病理反射，肌张力增 高，中枢性瘫痪。 MRI有助于明确诊断。 下丘脑损伤 常与弥散性脑损伤并存 主要表现：意识障碍，高

3、热或低温，尿崩症， 水与电解质紊乱，消化道出血，急性肺水肿 等。 外伤性颅内血肿 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 分为：急性，亚急性，慢性 硬脑膜外血肿 发病机制： 出血来源：硬脑膜动脉，静脉窦，骨折的 板障出血。 脑膜中动脉为最常见。颞区。 硬脑膜外血肿 临床表现： 1，外伤史：颅盖部直接暴力伤 2，意识障碍：中间清醒期 意识好转期 早期无意识障碍，后出现意识障碍 3，瞳孔改变 4，锥体束征 5，生命体征 硬脑膜外血肿 CT表现： 颅骨内板与脑表面之间有双凸透镜形或弓 形密度增高影。 硬脑膜下血肿 分类： 急性硬脑膜下血肿 慢性硬脑膜下血肿 急性硬脑膜下血肿 出血来源： 挫裂伤 脑内血

4、肿穿破皮层到硬脑膜下腔 临床表现：病情一般多较重 1 意识障碍 2 局灶神经功能障碍 3 其他颅内压增高症状 急性硬脑膜下血肿 CT表现： 颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等 密度或混合密度的新月形或半月形影。 慢性硬脑膜下血肿 出血来源及发病机制尚不完全清楚 好发于50岁以上老人 轻度外伤史或无 桥静脉断裂 临床表现： 慢性颅内压增高症状 局灶症状及体征 脑萎缩及脑缺血症状 慢性硬脑膜下血肿 CT表现： 颅骨内板下低密度的新月形或半月形影 脑内血肿 脑室内出血与血肿 迟发性外伤性颅内血肿 CT表现：在脑挫裂伤灶附近或闹深部白质内 见到圆形或不规则高密度血肿影 开放性脑损伤 有创口 可有失血性

5、休克 易感染 须清创、修复硬脑膜。 非火器所致开放性脑损伤 利器所致：脑挫裂伤或血肿主要由接触力所 致，其脑挫裂伤及血肿局限于着力部位 钝器所致：除着力点的开放性脑损伤外，尚 可有因惯性力所致的对冲性脑挫裂伤和血肿 存在。 火器所致开放性脑损伤 除具有非火伤倒器所致开放性脑损伤的特点 外，尚有弹片或弹头所形成的伤道 脑损伤的处理 病情观察 特殊检测 脑损伤的分级 急诊处理要求 昏迷病人的护理与治疗 脑水肿的治疗 手术治疗 病情观察 意识 病情观察 瞳孔 神经系统体征 生命体征 其他 特殊监测 CT检查 颅内压监测 脑诱发电位 脑损伤的分级 按病情轻重： 轻度：主要指单纯脑震荡，昏迷小于20分钟

6、 中度：主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血，昏 迷小于6小时，轻度神经系统阳性体征及生命 体征改变。 重度：主要指广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫 裂伤、脑干损伤、弥漫性轴突损伤，昏迷大 于6小时；明显的神经系统阳性体征及生命体 征改变。 脑损伤的分级 按Glasgow昏迷评分法 轻度：1315分 中度：812分 重度：37分 急诊处理要求 轻度： 1留急诊室观察24小时 2观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体 征变化 3颅脑CT 4对症处理 5有迟发型颅内血肿的可能 急诊处理要求 中度： 1意识清醒者留观察室或住院48-72小时，有 意识障碍者须住院 2观察意识瞳孔及生命体征变化 3CT 4对症处理 5

7、动态复查CT，必要时手术 急诊处理要求 重度： 1须住院或在重症监护室 2观察意识瞳孔及生命体征变化 3CT监测，颅内压监测或脑诱发电位监测 4积极处理高热躁动及癫痫等， 5注重昏迷的护理及治疗 6手术 昏迷病人的护理及治疗 1呼吸道 2头位及体位 3营养 4尿储留 5促苏醒 脑水肿的治疗 脱水 激素 过度换气 其他（高压氧、亚低温、巴比妥等） 手术治疗 开放性脑损伤 清创缝合 使之成为闭合性 闭合性脑损伤 颅内血肿的手术指证： 颅内血肿的手术指征 意识障碍程度逐渐加重 颅内压监测2.7KPa，并进行性升高 局灶性脑损伤体征 血肿量：幕上40ml，幕下10ml；中线结 构移位明显1cm，脑室明

8、显受压 保守治疗病情加重 其他：颞叶血肿，硬脑膜外血肿。 手术方法 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术钻孔探查术 脑室引流术 钻孔引流术 对症处理及并发症处理 高热 躁动 蛛网膜下腔出血：腰穿 （颅内压明显增高时 禁忌） 外伤性癫痫 消化道出血 尿崩 急性神经源性肺水肿 手术录像 慢性硬脑膜下血肿 出血来源及发病机制尚不完全清楚 好发于50岁以上老人 轻度外伤史或无 桥静脉断裂 临床表现： 慢性颅内压增高症状 局灶症状及体征 脑萎缩及脑缺血症状 脑损伤的处理 病情观察 特殊检测 脑损伤的分级 急诊处理要求 昏迷病人的护理与治疗 脑水肿的治疗 手术治疗 急诊处理要求 中度： 1意识清醒者留观察室或住院48-72小时，有 意识障碍者须住院 2观察意识瞳孔及生命体征变化 3CT 4对症处理 5动态复查CT，必要时手术 急诊处理要求 重度： 1须住院或在重症监护室 2观察意识瞳孔及生命体征变化 3CT监测