原发性胆囊癌的外科治疗现状

1、原发性胆囊癌的外科治疗现状胆囊癌是目前最常见的胆道恶性肿瘤，大约占消化道 恶性肿瘤发病率的第 5 位1 ，好发于老年女性近年来其发病 率有上升趋势。手术切除是胆囊癌的唯一有效的治疗 2 ，但 胆囊癌治疗效果多不佳，只有少数患者手术后能存活至 5 年 以上而胆囊癌又基本是原发性胆囊癌(primary carcinoma ofthe gallbladder, PCG),其发病率近年来呈逐渐上升趋势 。 由于该病具有早期诊断困难，恶性程度高，易发生转移和复 发等特点 3 。目前对各个时期原发性胆囊癌的治疗方法选择 不一，故本文将对原发性胆囊癌的外科治疗方法的选择作如 下综述。1 病理分期及转移 国际

2、上及我国目前一般仍普遍应用 Nevin 分期标准 4 ，根据肿瘤侵犯胆囊深度和癌组织分化程度将胆囊癌分为 5 期：I期为粘膜内原位癌；H期癌肿仅侵犯粘膜和肌层；川 期癌肿侵及胆囊壁全层。W期癌肿侵犯胆囊壁全层及周围淋 巴结。 V 期癌肿侵犯或转移至肝及其他器官。2 胆囊癌外科治疗的基本方法2.1 单纯胆囊切除术 单纯胆囊切除术适用于肿块仅限于 黏膜层I、期。对限于胆囊黏膜层的( Nvein I期)胆囊癌 单纯 LC 和开腹单纯胆囊切除术即可以达到根治的目的。Darabos 等5 等认为单纯 LC 和开腹根治性切除术的疗效无 明显差异。 Kim 等6 研究叙述到早期胆囊癌只做单纯胆囊切 除术术后

3、 5 年生存率可达 95%以上。如果癌肿侵及肌层（Nevin 口期）则要行胆囊癌根治性切除术， 包括完整的胆囊切除，适当切除胆囊床肝组织，以及清扫肝十二指肠韧带内 淋巴结。Benoist等7认为对Nevinl、期病例行根治性胆 囊切除术的长期生存率显著优于单纯胆囊切除术，故有必要 强调肝楔形切除术及淋巴结清扫的重要性。 国内石景森等 8 认为术前如确诊为胆囊癌者应行根治性手术，因良性病变行 胆囊切除术后病检却意外发现为胆囊癌的，如为 Nevinl 期， 可不必再次手术，如为 Nevin 期，则应当再次手术清扫区 域淋巴结并楔形切除部分肝脏。2.2 胆囊癌（扩大）根治切除术 标准根治术即完整切除

4、 胆囊、胆囊床 2 cm 以远的肝脏楔形切除及肝十二指肠韧带 骨骼化。胆囊扩大切除术即在根治术的基础上，再扩大淋巴 清扫范围或者还包括部分肝切除或邻近浸润转移脏器的切 除，如部分肝段切除，特别是毗邻的肝Wa、V或W a、V、W的肝段切除术、扩大右半肝或肝右三叶切除术，浸润胆总 管切除重建，门静脉切除重建，结肠部分切除，十二指肠部 分切除重建，甚至是部分肝切除加胰十二指肠切除术（HPD ）。标准胆囊癌根治术适应于 Nevin 、川期患者，而扩大胆囊癌根治术适应于 Nevin W期和部分V期。胡智明等9认为行胆囊癌根治术时应根据肝侵犯的程度决定，胆囊癌肝切除的范围，若肿瘤侵犯肝的深度不足 2 cm

5、,应行胆囊床 肝楔型切除加W a+V段肝切除；若肿瘤侵犯肝实质或右中肝内有多个转移病灶或肝门受侵犯，考虑扩大右半肝切除。国外Shimizu等10推荐对Nevin川、W期患者行肝外胆管切 除术，他们通过对于 50 例行肝外胆管切除并肝切除的患者， 发现约 60%的患者还同时存在肝十二指肠韧带浸润。 丁仁等 11则认为对于川、W期胆囊癌行根治手术现在主要强调淋 巴结的廓清和阴性切缘，以求达到真正意义上的彻底切除。 Wakabayashi等12认为对川期和无远处转移或广泛转移的 W期患者应行胆囊癌扩大根治术，即常规清扫相关各组淋巴 结、神经和脂肪组织，切除癌肿所侵犯的周围脏器，如肝、 肝内外胆管、胃

6、、十二指肠、横结肠和胰头。2.3 晚期胆囊癌的姑息性手术 姑息手术为胆肠内引流或 外引流，单纯剖腹探查，剖腹探查加切取活检，单纯胆囊切 除，胃空肠吻合术等。对于 Nevin IVV期手术治疗方案目 前尚不一致。国外Schauer等13经过对127例病例分析发现 对晚期胆囊癌行根治术有助于提高长期存活率，因此他们主 张积极行根治术治疗。部分日本学者认为对中晚期胆囊癌行 切除包括右半肝或肝右三叶，胰头、十二指肠、主动脉旁淋 巴结，甚至右半结肠在内的扩大根治术。张志良等 14 认为 可行胆囊切除加胆肠内引流或者姑息性外引流 （包括 T 型管或者 u 型管)治疗。王少彬等 15认为对于晚期严重胆囊癌

7、患者可行姑息性胆囊切除，根据患者病情可联合脏器切除， 并对患者行支持治疗，必要时行局部辅助放化疗，对伴有黄 疸的患者应早期行胆道引流术。钱光相等 16 认为晚期胆囊 癌的姑息手术切除疗效不佳，为解除胆道梗阻，通过内镜置 人引流管引流胆道或行金属内支撑引流管(Wallstent),可延长患者生存期并改进生活质量。3 预防 目前经过长期临床实践，以及根据国内、外大量的胆囊 癌流行病学和临床研究资料来看，已经对胆囊癌发病的高危 因素基本达成了以下共识17:50岁女性胆囊结石患者； 胆囊结石病史5年；B超提示有胆囊局限性增厚的；结石直径0.2 :胆囊颈部嵌顿结石；胆囊萎缩或壁明显 增厚；瓷器样胆囊；同

8、时伴有胆囊息肉样变；、合并 胆胰管连接异常者；既往曾有胆囊造痿术病史。所以对于 上述患者，我们要动态监测其病情变化，对于有条件并也愿 意手术治疗者，我们要及时做好沟通并及早给予相关处理， 也有助于预防病情进一步发展为胆囊癌，同时也达到了早期 治疗的目的。综上所述，胆囊癌的外科治疗各家经验均有所不同，而 且其早期诊断也较困难，同时恶性程度高，根治机率少，要 改善预后，提高根治切除率，必须努力提高其早期诊断率， 加强对胆囊癌的警惕性，作好胆囊癌高危人群的预防，现阶 段根治性切除术是唯一有望治愈的方法，我们希望在不久的 将来，胆囊癌在外科治疗上将有更大的突破。参考文献：1Kayahara M ， N

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