内科学教学课件：肠结核、结核性腹膜炎

1、讲题：肠结核、结核性腹膜炎导航页1. 病因及病理2. 临床表现3. 诊断及鉴别诊断4.治疗 肠道病变的特点1 由内向外：充血、水肿、糜烂、溃疡、穿孔、包裹积液、瘘。2 向腔内改变：增生、狭窄、梗阻3 外压性改变：狭窄、梗阻要点 肠结核是结核分枝杆菌-肠道-慢性-特异性感染-多继发于其它部位结核。 病变可累及胃肠道任何部位，回盲部最常见。 结核毒血症状-非特异性腹痛-腹泻-交替性便秘腹泻-部分有腹块。 肠道造影检查、肠镜检查加活检-主要手段。组织标本中干酪样肉芽肿是特征性病理改变，抗酸染色、培养或PCR检测发现结核分枝杆菌可确诊 标准抗结核治疗有很高的治愈率。结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌

2、结核分枝杆菌 结核病人结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背痰耐酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸染色，抗酸杆菌。（耐酸染色，放大放大10001000倍）。倍）。 结核分枝杆菌，金胺酚荧结核分枝杆菌，金胺酚荧光染色光染色 金胺是一种荧光色金胺是一种荧光色素染料，当用紫外光照射素染料，当用紫外光照射时发出荧光。结核杆菌发时发出荧光。结核杆菌发出的荧光为白出的荧光为白/ /黄色（荧黄色（荧光染色，放大光染色，放大10001000倍）。倍）。 病因和发病机制病因和发病机制1.1.病因病因 主要是人型结核分枝杆菌主要是人型结核分枝杆菌 少数是牛型结核分枝杆菌少数是牛

3、型结核分枝杆菌2.2.感染途径：感染途径：经口感染：吞下痰液（开放性肺结核、喉结核含菌痰）经口感染：吞下痰液（开放性肺结核、喉结核含菌痰）饮用带菌的牛奶或乳制品、与开放性肺结核患者共饮用带菌的牛奶或乳制品、与开放性肺结核患者共餐餐消化道消化道 ：肠结核：肠结核- -原发感染原发感染血行传播：粟粒性结核血行传播：粟粒性结核直接蔓延：女性生殖结核直接蔓延：女性生殖结核 好发部位好发部位1 回盲部：结核杆菌在回盲部停留较长（回盲瓣的作 用）结核杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部淋巴组织丰富2其它部位：升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠、食管、胃回盲部好发的原因：回盲部好发的原因：

4、1、停留时间长、停留时间长2、淋巴组织丰富、淋巴组织丰富结核基本病变与机体免疫状态 病病 变变机体状态机体状态结核杆菌结核杆菌病理特征病理特征免疫力免疫力变态反应变态反应菌量菌量毒力毒力渗出为主渗出为主增生为主增生为主坏死为主坏死为主低低较强较强低低较强较强较弱较弱强强多多少少多多强强较低较低强强浆液性或浆液性或浆液纤维浆液纤维素性炎素性炎结核结节结核结节干酪样坏干酪样坏死死病理病理1.溃疡型肠结核 特点：溃疡：环形溃疡或不规则溃疡、深浅不一、可深达肌层或浆膜层累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结 溃疡基底有闭塞性动脉周围炎-较少肠出血 病理一般不出现急性穿孔（与周围粘连的结果）可形成慢性穿孔：包裹

5、性脓肿 、肠瘘变形和狭窄：大量纤维组织增生或瘢痕形成溃疡型肠结核溃疡型肠结核2.2.增生型肠结核增生型肠结核 特点：结核性肉芽肿形成、纤维组织增生特点：结核性肉芽肿形成、纤维组织增生 肠壁增厚僵硬肠壁增厚僵硬 肠腔狭窄、肠梗阻肠腔狭窄、肠梗阻溃疡型肠结核溃疡型肠结核 溃疡呈横带状溃疡呈横带状( (半环半环形形) )，其长径与肠轴垂直，其长径与肠轴垂直增生型肠结核增生型肠结核肠壁内有大量结核性肉肠壁内有大量结核性肉芽组织和纤维组织显著芽组织和纤维组织显著增生，使肠壁高度肥厚增生，使肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄。变硬，肠腔狭窄。临床表现临床表现1.腹痛腹痛 部位：多位于右下腹部位：多位于右下腹 常有

6、上腹、脐周疼痛常有上腹、脐周疼痛 特点：进餐后诱发腹痛、排便后缓解特点：进餐后诱发腹痛、排便后缓解 可有肠绞痛可有肠绞痛 机制：胃肠反射、痉挛、炎症、狭窄、梗阻机制：胃肠反射、痉挛、炎症、狭窄、梗阻2.腹泻与便秘腹泻与便秘 腹泻：主要见于溃疡型肠结核腹泻：主要见于溃疡型肠结核 便秘：主要见于增生型肠结核便秘：主要见于增生型肠结核 腹泻与便秘交替：胃肠功能紊乱有关腹泻与便秘交替：胃肠功能紊乱有关3.腹部包块：比较固定、中等质地、轻中压痛。腹部包块：比较固定、中等质地、轻中压痛。 多见于右下腹：增生型肠结核、溃疡型肠结核多见于右下腹：增生型肠结核、溃疡型肠结核（粘连）、肠系膜淋巴结核。（粘连）、肠

7、系膜淋巴结核。4.全身症状和肠外结核表现全身症状和肠外结核表现 溃疡型：溃疡型： 出现结核毒血症，消瘦、贫血、维生素缺乏、出现结核毒血症，消瘦、贫血、维生素缺乏、营养不良。营养不良。 增生型：增生型： 病程较长病程较长 、状态好，无发热或有低热。、状态好，无发热或有低热。5.并发症并发症 肠瘘、肠梗阻、腹腔脓肿，偶有急性肠穿孔，可合并结肠瘘、肠梗阻、腹腔脓肿，偶有急性肠穿孔，可合并结核性腹膜炎核性腹膜炎肠结核肠结核增生型增生型易致肠道梗阻易致肠道梗阻溃疡型溃疡型易致穿孔粘连易致穿孔粘连腹泻腹泻粘液便粘液便包块包块梗阻梗阻便便秘秘包块包块病理与临床表现的联系病理与临床表现的联系实验室和其他检查1

8、 1常规检查：贫血、血沉增快、便常规、常规检查：贫血、血沉增快、便常规、PPDPPD。 2 PPD2 PPD阴性反应阴性反应5. 一般阳性一般阳性5-9， 中度阳性反应中度阳性反应10-19.强阳性反应强阳性反应20或不足或不足20有水泡或坏死。有水泡或坏死。3 3 酶联免疫斑点试验：酶联免疫斑点试验：T-SPOT TB,ELISPOT.T-SPOT TB,ELISPOT.有较高的有较高的特异性特异性4 X4 X线检查：溃疡型线检查：溃疡型XX线钡剂激惹征线钡剂激惹征 增殖型增殖型可有充盈缺损可有充盈缺损5 5 结肠镜：对本病有诊断价值结肠镜：对本病有诊断价值溃疡型：钡剂在病变肠段排空较快，充

9、盈不佳，溃疡型：钡剂在病变肠段排空较快，充盈不佳，但在病变的上、下段充盈良好但在病变的上、下段充盈良好XX线线: X: X线线钡剂钡剂激惹征。激惹征。也可见肠腔变窄、缩短变形，回肠肓肠正常角度丧也可见肠腔变窄、缩短变形，回肠肓肠正常角度丧失。失。增生型：管壁僵硬、肠腔狭窄、肠段缩短变形、增生型：管壁僵硬、肠腔狭窄、肠段缩短变形、或充盈缺损或充盈缺损注意：有肠梗阻征象时最好行钡剂灌肠注意：有肠梗阻征象时最好行钡剂灌肠。CT/MRICT/MRI小肠造影有替代钡剂造影趋势。小肠造影有替代钡剂造影趋势。X X线检查线检查图 钡剂灌肠显示钡剂通过回盲部激惹征小肠镜及胶囊内镜检查小肠镜：可窥视全部小肠、活

10、检。胶囊内镜：非侵入方法。肠梗阻着禁忌粘膜充血、水肿粘膜充血、水肿溃疡（横行，边缘呈鼠咬状）溃疡（横行，边缘呈鼠咬状）大小不一的息肉大小不一的息肉肠腔狭窄。肠腔狭窄。结肠镜检查结肠镜检查 溃疡型肠结核溃疡型肠结核增生型增生型切除后切除后 增生型肠结核增生型肠结核肠结核伴有的瘘管诊断诊断1 1、青壮年有肠外结核，如肺结核、青壮年有肠外结核，如肺结核2 2、有腹痛、腹泻、右下腹压痛、腹块、原因不、有腹痛、腹泻、右下腹压痛、腹块、原因不明肠梗阻，发热、盗汗等结核毒血症状。明肠梗阻，发热、盗汗等结核毒血症状。3 3、X X线检查钡剂或线检查钡剂或CT/MRICT/MRI小肠造影检查：有小肠造影检查：有

11、X X线钡剂激惹征、溃疡、肠管变形、肠腔狭窄线钡剂激惹征、溃疡、肠管变形、肠腔狭窄4 4、结肠镜检查、结肠镜检查+ +病理活检病理活检 ：回盲部：回盲部- -炎症、溃疡炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。、炎性息肉或肠腔狭窄。 5 5、结核菌素实验强阳性，酶联免疫斑点试验：、结核菌素实验强阳性，酶联免疫斑点试验：T-SPOT TB,ELISPOT.T-SPOT TB,ELISPOT.有较高的特异性有较高的特异性诊断病变组织病理检查发现干酪性肉芽肿有确诊意义活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌有助诊断抗结核治疗26周症状明显改善、23个月结肠镜检查病变明显改善-临床诊断明确与与CrohnCrohn病相鉴别

12、病相鉴别与结肠癌相鉴别与结肠癌相鉴别与阿米巴鉴别与阿米巴鉴别肠结核与其它疾病的鉴别很大程度上依赖于肠结核与其它疾病的鉴别很大程度上依赖于结肠镜及病检结肠镜及病检肠结核肠结核鉴别诊断鉴别诊断与血吸虫性肉芽肿鉴别与血吸虫性肉芽肿鉴别肠结核与克罗恩（肠结核与克罗恩（CrohnCrohn）病鉴别）病鉴别 Crohn Crohn病：病： 1 1、无肠外结核证据、无肠外结核证据 2 2、病程更长，有缓解和反复趋势、病程更长，有缓解和反复趋势 3 3、无腹水、无腹膜增厚、无腹水、无腹膜增厚 4 4、以回肠末端受累常见，节段性改变、纵行、以回肠末端受累常见，节段性改变、纵行溃疡、铺路石外观溃疡、铺路石外观 5

13、 5、瘘管或肛门直肠周围病变多见、瘘管或肛门直肠周围病变多见 6 6、抗结核治疗无效、抗结核治疗无效 7 7、剖腹探查、剖腹探查 肠结核肠结核 右侧结肠癌右侧结肠癌发病年龄发病年龄 青青 年年 中老年中老年大便隐血大便隐血 偶尔阳性偶尔阳性 持续阳性持续阳性钡剂灌肠钡剂灌肠 范围广范围广 较局限，充盈缺较局限，充盈缺损损组织活检组织活检 结核性肉芽组织结核性肉芽组织 癌组织癌组织 肠结核与右侧结肠癌鉴别肠结核与右侧结肠癌鉴别治 疗原则：抗结核，缓解症状，防止并发症原则：抗结核，缓解症状，防止并发症一、休息与营养一、休息与营养二、抗结核化学治疗二、抗结核化学治疗 （关键）（关键）三、对症治疗三、

14、对症治疗四、手术治疗的适应症四、手术治疗的适应症 完全性肠梗阻、急性肠穿孔、瘘管形成内科治疗无完全性肠梗阻、急性肠穿孔、瘘管形成内科治疗无效、肠道大出血不能有效止血治疗、诊断有困难需剖腹效、肠道大出血不能有效止血治疗、诊断有困难需剖腹探查探查预预 后后早期诊断、早期治疗、预后良好结核性腹膜炎tuberculous peritonitis结核性腹膜炎要点 结核分枝杆菌感染腹膜-慢性-弥漫性炎症 多见于中青年女性。 除结核毒血症状外，腹痛、腹水、腹部肿块是其主要临床表现 腹水总蛋白30g/L、白细胞500106/L 且以淋巴细胞为主、腺苷脱氨酶(ADA)活性增高和血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)1

15、1g/L结核性腹膜炎要点 腹腔镜检查加活检对本病有确诊价值 拟诊或确立诊断时可行标准抗结核治疗病因和发病机制病因和发病机制 病因病因: :结核分枝杆菌感染腹膜结核分枝杆菌感染腹膜 多继发肺结核或体内其他部位结核多继发肺结核或体内其他部位结核 感染途径感染途径: : 1 1 腹腔内结核直接蔓延：肠系膜淋巴结结核腹腔内结核直接蔓延：肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核为常见病因、输卵管结核、肠结核为常见病因 2 2 血行播散：可有活动性肺结核、关节、骨血行播散：可有活动性肺结核、关节、骨、睾丸结核、可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎、睾丸结核、可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎病病 理理 渗出型：渗出

16、型： 腹膜充血、水肿、渗出腹膜充血、水肿、渗出腹水呈草黄色或血性腹水呈草黄色或血性 腹膜有黄白色或灰白色细小结节、较大结节、斑腹膜有黄白色或灰白色细小结节、较大结节、斑块、纤维蛋白渗出物块、纤维蛋白渗出物 粘连型：粘连型： 最常见，腹膜有纤维增生，腹腔粘连最常见，腹膜有纤维增生，腹腔粘连梗阻、包梗阻、包块，肠系膜和大网膜增厚、变硬、卷缩成团块块，肠系膜和大网膜增厚、变硬、卷缩成团块病理 干酪型：干酪型： 肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器之间相肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器之间相互粘连互粘连- -分隔形成小房分隔形成小房- -积液积液- -结核性脓肿，小房结核性脓肿，小房 向肠管、腹腔

17、或阴道穿破向肠管、腹腔或阴道穿破- -窦道或瘘管窦道或瘘管 干酪型是本病重型，并发症常见干酪型是本病重型，并发症常见腹膜上满布无数结核结节临床表现临床表现一、全身症状：结核毒血症、营养不良、贫血、舌一、全身症状：结核毒血症、营养不良、贫血、舌炎、口角炎、消瘦、水肿。炎、口角炎、消瘦、水肿。二、腹痛：脐周、下腹或全腹，隐痛、钝痛、绞痛二、腹痛：脐周、下腹或全腹，隐痛、钝痛、绞痛三、腹部触诊：柔韧感（形成？）三、腹部触诊：柔韧感（形成？）四、腹腔积液：少量至中等量腹水四、腹腔积液：少量至中等量腹水临床表现临床表现五、腹部肿块：常位于脐周，形成：增厚的大网膜、五、腹部肿块：常位于脐周，形成：增厚的大

18、网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲、干酪样肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲、干酪样坏死脓性物聚集坏死脓性物聚集 。特点：大小不一、边缘不整、。特点：大小不一、边缘不整、表面不平、有时呈结节感、活动度小。表面不平、有时呈结节感、活动度小。六、其他：腹泻常见，形成：肠功能紊乱、肠结核、六、其他：腹泻常见，形成：肠功能紊乱、肠结核、干酪样坏死导致的肠管内瘘。干酪样坏死导致的肠管内瘘。并发症：肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿并发症：肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿实验室及其他检查实验室及其他检查一、血象、血沉、一、血象、血沉、PPDPPD：白细胞升高、贫血、血沉增快、白细胞升高、贫血、血沉增快、PPDPPD阳性，

19、结核阳性，结核菌抗体阳性，酶联免疫斑点试验：菌抗体阳性，酶联免疫斑点试验：T-SPOT T-SPOT TB,ELISPOT.TB,ELISPOT.有较高的特异性有较高的特异性二、腹腔积液检查：渗出液二、腹腔积液检查：渗出液外观：草黄色、少数为淡血性、乳糜性，静止后可外观：草黄色、少数为淡血性、乳糜性，静止后可有自然凝固块。有自然凝固块。蛋白质含量：蛋白质含量：腹水总蛋白30g/L，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)11g/L细胞计数：细胞计数：白细胞500106/L 且以淋巴细胞为主实验室及其他检查实验室及其他检查ADAADA升高提示升高提示TBTB：特异性和敏感性为：特异性和敏感性为80%-9

20、0%80%-90%细菌学检查：腹水普通细菌培养结果为阴性细菌学检查：腹水普通细菌培养结果为阴性结核分枝杆菌培养阳性率很低。结核分枝杆菌培养阳性率很低。细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查实验室及其他检查实验室及其他检查三、腹部三、腹部B B超：腹水探查、定位，腹部包块超：腹水探查、定位，腹部包块 的的鉴别鉴别四、四、X X线检查：线检查： 腹部平片腹部平片钙化钙化 钡餐：肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块钡餐：肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块五、腹腔镜检查（活检）：适用于渗出型，广泛粘五、腹腔镜检查（活检）：适用于渗出型，广泛粘连禁忌连禁忌诊诊

21、 断断 诊断依据：诊断依据：1 1、结核史：青壮年，有结核病史或结核病证据、结核史：青壮年，有结核病史或结核病证据2 2、临床表现：不明原因发热（两周以上），伴腹、临床表现：不明原因发热（两周以上），伴腹痛、腹胀、腹水、腹块、压痛或柔韧感痛、腹胀、腹水、腹块、压痛或柔韧感3 3、腹腔积液：为渗出液，、腹腔积液：为渗出液，腹水总蛋白30g/L，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)11g/L细胞计数：细胞计数：白细胞500106/L 且以淋巴细胞为主普通细菌（普通细菌（），癌细胞（），癌细胞（）腺苷脱氨酶(ADA) 活性增高活性增高 诊诊 断断4 4、X X线：有钙化影、肠粘连、肠结核、肠瘘等线：有钙化影、肠粘连、肠结核、肠瘘等5 5、PPDPPD：强阳性，结核菌抗体阳性，酶联免疫斑：强阳性，结核菌抗体阳性，酶联免疫斑点试验：点试验：T-SPOT TB,ELISPOT.T-SPOT TB,ELISPOT.有较高的特异有较高的特异性性6 6、不典型者行腹腔镜检查并作活检、不典型者行腹腔镜检查并作活检7 7、抗结核治疗（、抗结核治疗（2 2周以上）有效者可确诊周以上）有效者可确诊鉴别诊断一、以腹水为主要表现者一、以腹水为主要表现者 1 1、腹腔恶性肿瘤、腹腔恶性肿瘤 如腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、如腹膜转移癌