重症神经患者的镇静

1、重症神经患者镇痛镇静 如何实施与监测 重症神经重症神经患者包括重型颅脑及脊髓损伤、 出血和缺血性卒中、缺血缺氧性脑病、严重 的中枢神经系统感染、持续癫痫状态以及脑 损伤围手术期需要加强监护治疗者。 重症神经患者需要镇静重症神经患者需要镇静 吗？吗？ 通过镇静镇痛保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本 的环节之一 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 We all know ICU 镇静不足的危害: 颅内压升高 迟发性脑出血 意外翻动、意外拔管，增加护理工作量 中心静脉压升高 创伤后应激综合征 人机对抗，氧耗增加 通气/血流失调 医生在镇静治疗中顾虑 重症神经患者需要镇静吗？重症

2、神经患者需要镇静吗？ 反对反对： 影响对GCS的判， 掩盖病情变化； 抑制呼吸； 降低血压； 某些药物影响瞳孔； 增加肺部感染的机 率 镇静剂对神经系统 的远期影 响 支持支持： 控制躁动谵妄 降低脑代谢率，防止ICP 升高 (B-2) 降低顽固性颅内高压(C-3) 减少动脉瘤在出血风险 （B-3） 降低全身炎症反应 减少意外拔管 8 北美和欧洲15国参加、纳入2177例患者的流行病学调查，显示90%以上的 中重度颅脑损伤患者在住院期间应用镇静剂 Hukkelhoven CW, et al. J Neurosurg. 2002;97(3):549-57. 应用镇痛镇静的目的是多元化的， 包括控

3、制焦虑、躁动和疼痛，减轻 应激反应，提高机械通气的协调性 ，减轻医疗护理操作对患者造成的 伤害性刺激。 消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护 患者的生命安全 诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减轻器官损害，降低代谢， 减少氧耗氧需 脑保护作用,减少炎性损伤 中华医学会神经外科分会.神经外科重症管理专家共识(2014版) 镇静镇痛治疗对神经重症患者有积极的意义 病因治疗！ 低氧 低血压 低血糖 尿潴留 体位不适 15 重症神

4、经需要怎样的镇静药？ 脑损伤患者镇痛镇静药物的选择 应遵循两个基本原则，即对中枢 神经系统无附加损害且药物作用 能够快速消除。 丙泊酚的神经保护作用包括降低脑代谢降低脑代谢和颅内压颅内压 ，并提高癫痫抽搐阈值提高癫痫抽搐阈值。丙泊酚快速起效，药物 作用能够快速消除。这一特点使得丙泊酚停药后 能够在短时间内评估患者的意识状态。 咪达唑仑起效和消除迅速，同样具有降低颅内压降低颅内压 和脑代谢和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值提高癫痫抽搐阈值，持续 静脉注射对循环的影响轻微。咪达唑仑的主要缺 点是产生活性代谢产物，长期应用导致蓄积，使 苏醒延迟。 右美托咪定属高选择中枢2受体激动剂， 具有镇静和弱

5、镇痛作用，特点是在镇静的同 时维持患者意识清醒维持患者意识清醒，且无明显的呼吸抑制无明显的呼吸抑制 作用作用。 右美托咪定组咪达唑仑组 Anesthesiology, 2003,98(2):428-36. 功能性、核磁共振方法，分别评估自然状态下、DEX及咪达唑仑镇静 状态下脑内神经元活性的改变（黑点像素表示神经元活性的改变) 艾贝宁可模拟NREM睡眠的神经活性 2021-7-10 优势1随时可唤醒 50 60 70 80 90 100 pre 10 20 30 40 50 60tests0.5 1 tests1.5 234 tests DEX0.6ug/kg/hr DEX0.2ug/kg/h

6、r Placebo Infusion Period Infusion Period (min)(min) Recovery Period Recovery Period (hr)(hr) BIS Hall JE, Uhrich TD, Barney JA, Arain SR, Ebert TJ. Sedative, amnestic, and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg. 2000;90:699-705. 以右美托咪定镇静可随时唤醒，不影响病情观察，也有利于医 务人员与病患

7、的合作 易唤醒，配合医务人员进行神经功能检查 James ML. Anaesth Intensive Care，2012, Vol 949-57 颅脑损伤患者 单中心回顾性研究中，严重 的颅脑损伤患者分别接受右 美托咪定和丙泊酚镇静，监 测脑部灌注压和颅内压。 结果显示：接受右美镇静的 患者和丙泊酚患者一致，都 能够维持CPP在70以上和ICP 在15以下的正常水平 优势2维持脑灌注压和颅内压 谵妄的治疗（IPAD 2013） 建议成人ICU中与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇 静，以缩短此类患者谵妄的持续时间（+2B）。 优势3减少谵妄躁

8、动，不影响意识、瞳 孔观察 两组谵妄发生率的比较 Delirium was diagnosed using CAM-ICU.At baseline, 60.3% of dexmedetomidine-treated patients and 59.3% of midazolam-treated patients were CAMICUpositive (P=.82). JAMA. 2009;301(5):489-499 与咪达唑仑对比，右美托咪定能明显减少谵妄的与咪达唑仑对比，右美托咪定能明显减少谵妄的 发生率（发生率（54% vs. 76.6%54% vs. 76.6%） 优势4缩短患者昏迷

9、天数 一项随机对照 多中心研究， 103例颅脑损伤 的患者接受右美 托咪定和劳拉西 泮镇静5天，观 察患者的昏迷天 数和谵妄天数 结果显示：同 劳拉西泮相比， 右美托咪定显著 降低谵妄的发生 率，减少患者谵 妄和昏迷的持续 时间。 Pratik P. Pandharipande et al，JAMA，2007 December , Vol 298, 2644-53 颅脑损伤患者 重症神经患者镇静镇痛总的原则与其他危重患 者相同，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的 镇静深度。 注意不同疾病采用不同的镇静方案注意不同疾病采用不同的镇静方案 颅脑外伤颅脑外伤肿瘤、脑血管病肿瘤、脑血管病 多伴有血容量不

10、足多血容量稳定 多意识不清醒多意识清醒 睡眠需求少恐惧和焦虑，饥饿 有高血压病史少有高血压病史多 疼痛显著疼痛轻 个性化、综合治疗 现有证据不支持重症脑损伤患者预防性应用大剂 量麻醉镇静药物治疗。当其他内科和外科治疗手 段仍不能控制患者的颅高压时，可选择大剂量麻 醉镇静药物，尤其是巴比妥类药物，作为挽救性 治疗措施( 证据级别低、推荐级别弱）。 难治性颅高压 低温治疗 镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药。 辅助降温及控制寒战。 镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物 之一 。（证据级别高；推荐级别 强） 无监测，勿镇静 环境及一般状况环境及一般状况镇静镇痛疗效镇静镇痛疗效脏器功能脏器功能 生

11、命体征的监测 对于脑损伤患者，应建立定时和及时的意识评估 、瞳孔监测和神经系统体检常规。 目前临床最常用的意识评估手段仍然是格拉斯哥 昏迷量表( GCS)。 影像学检查如头颅CT是发现和排除颅内病情变化 的重要手段。 颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇 静目标 虽然目前为止尚未证实任何一种脑 功能监测手段能够改善重症脑损伤 患者的临床转归，但以颅内压颅内压、脑脑 氧和能量代谢氧和能量代谢以及脑电监测脑电监测为核心 的多元化脑功能监测仍是主要手段 。 有创颅内压监测有创颅内压监测 u脑组织内，颅骨螺栓固定 u脑室内，经脑室导管（金 标准） u硬脑膜下 u脑组织内，经头皮穿刺 镇痛评估系统 面部表情

12、疼痛评分法 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 数字疼痛评分尺 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 疼痛行为量表（BPS评分） 重症监护疼痛 观察工具（ CPOT评分） CPOT总分0-8分，以3分 为判定疼痛的截止值 Topolovec-Vranic J，Canzian S，Innis J，et al Patient satisfaction and documentation of pain assessments and management after implementing the adult nonverbal pain scal

13、eJ Am J Crit Care， 2010， 19( 4) : 345-354 （NVPS） 镇静评分系统镇静评分系统 主观 Ramsay评分 Riker镇静躁动评分（SAS） 肌肉活动评分法（MAAS） Richmond镇静躁动评分（RASS） 护士镇静交流评分（NICS）. 客观 量化脑电图（qEEG）技术：包括脑电 双频指数（BIS），Narcotrend指数 心率变异系数 食道下段收缩性 脑状态指数（CSI） 听觉诱发电位(AEPs) 熵指数（SE） 个体化选择;主客观结合;注意频次; 镇静较浅时,主观评价重复性更好 深度镇静或肌松时，客观指标有益 BIS monitor BIS

14、sensor 麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况， 9090 BIS range guidelines 6585：患者处睡眠状态：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态：大脑皮层处于抑制状态 Narcotrend 指数( NI) 通过普通心电电极在头部任意 位置采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后在彩 色触摸屏上显示病人的麻醉/意识深度状态。 脑状态指数( CSI) 通过CSI监护仪采集，类似BIS， 数值越大越清醒 听觉诱发电位( AEPs)由听觉神经系统的刺激引起的中 枢神经系统的生物电反应 熵指数( SE) 由热力学概念引申而来，最先用于麻醉 ，描述脑电图的复杂性和秩序性。麻醉越深，熵指数 约低。 其他量化脑电图技术 小 结 镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分之一 重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗或者停用镇痛 镇静药物的过程中，应建立多元化监测。 当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一 切可能发现颅内病情变化，避免镇静镇痛治疗的 干扰。 镇静是一门艺术镇静是一门艺术 需要训练有素、具有评估能力的医护团队需要训练有素、具有评估能力的医护团队 “以患者为中心（patient-contred）目标导向滴定式浅镇静。早期 舒适化（early），镇痛（an