18例食管裂孔疝的诊治体会

1、18例食管裂孔疝的诊治体会 摘要 目的:总结经治18例食管裂孔疝的诊治体会。方法:回顾性分析18例食管裂孔疝患者的诊断与治疗。结果:18例均痊愈,治愈率达100%。结论:根据临床表现、x 线检查,结合内镜检查,可确定食管裂孔疝的类型,采用内科治疗或手术治疗可治愈。 关键词 食管裂孔疝;诊断;治疗 中图分类号 r655.4 文献标识码b文章编号1673-7210(2010)01(c)-183-02 食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者,达90%以上。1999年1月2009年1月笔者经治18例食管裂孔疝患者,

2、诊治体会总结如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 年龄2167岁,平均50岁。男2例,女16例。滑动型食管裂孔疝的患者(可复性裂孔疝)12例,食管旁疝3例,混合型食管裂孔疝2例,短食管型食管裂孔疝1例。 1.2 诊断要点及治疗方法 1.2.112例滑动型食管裂孔疝的患者(可复性裂孔疝),9例根据术前临床表现(胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼,可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状),结合钡餐造影和内镜检查,可确诊。行疝修补术及经胸抗反流手术1。3例根据临床表现(胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上

3、反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛),结合钡餐造影和内镜检查,可确诊。治疗:减少食量,以高蛋白、低脂肪饮食为主,避免咖啡、巧克力、饮酒等,避免餐后平卧和睡前进食。睡眠时取头高足低位,卧位时抬高床头。避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。同时服用奥美拉唑20 mg,1次/d,枸橼酸铋钾0.3 g,4次/d,多潘立酮1020 mg,3 次/d。 1.2.23例食管旁疝的患者根据突然剧烈上腹痛伴呕吐,完全不能吞咽或同时发生大出血,提示发生急性嵌顿。结合钡餐造影和内镜检查,可确诊。行疝修补术及经胸抗反流手术1。 1.2.32例混合型食管裂孔疝的患者根据临床表现(胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹

4、饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼,可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状)。结合钡餐造影(直接征象及间接征象)和内镜检查,可确诊。行疝修补术及经胸抗反流手术1,同时服用奥美拉唑20 mg,1次/d ,枸橼酸铋钾0.3 g,4次/d,多潘立酮1020 mg,3 次/d。 1.2.41例短食管型食管裂孔疝的患者根据临床表现(胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼,可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状)。结合钡餐造影(直接征象及间接征象)和内镜检查,可

5、确诊。 2 结果 18例患者均痊愈,治愈率达100%。 3 讨论 3.1病因 在正常情况下,腹内压比胸内压高1020 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa),最大吸气时胸腹腔压差增加最为明显,自然形成胸腔的吸力,使胃容易从腹腔进入胸腔,如食管裂孔过大,就容易发生裂孔疝2。本组18例患者均是这样形成的。一般认为形成食管裂孔疝必须有以下3个因素2,膈肌脚结构改变:膈肌脚肌纤维萎缩薄弱,肌张力减弱,造成食管裂孔过大。支持结构萎缩变弱:膈食管膜松弛薄弱,支持食管的机械力下降,食管上移,胃食管夹角变钝。腹腔压力增加,胸腹腔压力梯度失去平衡。 3.2 症状 食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其

6、症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状;若有症状,往往是由于胃食管反流造成的,小部分是由于疝的机械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响,患者可以耐受多年;混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。症状归纳起来有以下3 方面: 3.2.1胃食管反流症状表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上返感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼,可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状。本组12例滑动型裂孔疝此症状多见。 3.2.2 并发症症状出血:裂孔疝有时可出血,主要是食管炎和疝囊炎所致,多为慢性少量渗血,可致贫

7、血。反流性食管狭窄:在有反流症状病人中,少数发生器质性狭窄,以致出现吞咽困难、吞咽疼痛、食后呕吐等症状。疝囊嵌顿:裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐,完全不能吞咽或同时发生大出血,提示发生急性嵌顿。本组3例食管旁疝患者均出现此症状。 3.2.3疝囊压迫症状当疝囊较大压迫心、肺、纵隔,可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。 3.3 x 线检查 确诊主要靠钡餐x线检查3,对于可复性裂孔疝(特别是轻度者),一次检查阴性也不能排除本病,临床上高度可疑者应重复检查,并取特殊体位如仰卧头低足高位等,其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。 3.3.1 直接征象膈上疝

8、囊。本组18例患者均可见此征象。食管下括约肌环(a 环)升高和收缩。疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影。食管胃环(b 环)的出现。食管旁裂孔疝可见食管一侧有疝囊(胃囊),而食管-胃连接部仍在横膈裂孔下。本组3例食管旁裂孔疝均可见此征象。混合型可有巨大疝囊或胃轴扭转。本组2例混合型裂孔疝均可见此征象。 3.3.2 间接征象横膈食管裂孔增宽(4 cm)。本组18例患者均可见此征象钡剂反流入膈上疝囊。横膈上至少3 cm外有凹环,食管缩短。 3.4 内镜检查 内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高,可与x 线检查相互补充旁证协助诊断。可有如下表现:食管下段齿状线升高;食管腔内有潴留液;贲门口扩大和(或)松弛

9、;his角变钝;胃底变线;膈食管裂孔宽大而松弛。 3.5 治疗 3.5.1 内科治疗治疗原则主要是消除疝形成的因素,控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。本组3例滑动型食管裂孔疝的患者均采用此方法。 3.5.1.1 生活方式改变减少食量,以高蛋白、低脂肪饮食为主,避免咖啡、巧克力、饮酒等,避免餐后平卧和睡前进食。睡眠时取头高足低位,卧位时抬高床头。避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。肥胖者应设法减轻体重,有慢性咳嗽、长期便秘者应设法治疗。对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗即可。 3.5.1.2 药物治疗对于已有胸痛,胸骨后烧灼,反酸或餐后反胃等有胃食管反

10、流症状者,除以上预防措施外,再给予抗反流及保护食管黏膜药物,目的是消除反流症状,治疗反流性食管炎,预防食管溃疡,barrett 食管及食管癌等并发症。常用药物有:抑酸剂:可以缓解症状及治疗食管炎和溃疡。h2 受体阻滞药如雷尼替丁150 mg,2 次/d 或法莫替丁20 mg,2 次/d。质子泵抑制剂有奥美拉唑20 mg,1 次/d、兰索拉唑30 mg,1 次/d、雷贝拉唑10 mg 或20 mg,1次/d。黏膜保护剂:此类药物可以保护食管黏膜,常用药物有硫糖铝、氢氧化铝凝胶、甘珀酸钠(生胃酮)、枸橼酸铋钾等。促动力药:主要作用在于促进胃排空,减少胃食管反流。常用药物有多潘立酮1020 mg,3

11、 次/d;五羟色胺调节剂如莫沙利510 mg,3次/d。与h2受体阻断剂或质子泵抑制剂合用效果更佳。 3.5.2 外科治疗本组病例有手术适应证者,术后效果均好。 3.5.2.1手术适应证症状顽固,反复发作,内科治疗效果不佳。合并有胃、十二指肠溃疡幽门梗阻者。已发生食管狭或经常出血者。巨大食管裂孔疝,有压迫及梗阻症状者4。 3.5.2.2 手术方法治疗食管裂孔疝的手术方法很多,有食管裂孔修补术,食管贲门固定术,胃固定术加胃底前折术,以及幽门成形术4。其要领是修补与增强食管裂孔,恢复胃与食管之夹角,故折叠胃底以胃体包绕食管固定于膈肌上,不使胃再疝入胸腔。 参考文献 1邵国光.外科手术规范化操作与配合:胸心