无创通气临床应用流程精编版

1、23NIPPV的基本工作程序的基本工作程序1.合适的工作合适的工作/监护条件监护条件2.掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症3.病人的教育病人的教育4.体位体位(头高头高30度以上）度以上）5.选择和试配带合适的连接选择和试配带合适的连接器器6.选择呼吸机选择呼吸机7.开动和连接呼吸机，参数的开动和连接呼吸机，参数的初始化。初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和逐渐增加辅助通气的压力和容量容量(适应过程）。适应过程）。严密的监护。严密的监护。疗效判断疗效判断11.防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）辅助治疗（湿化，排痰等）（Mehta S 和和 Hill NS

2、AJRCCM，2001）41.建立开展建立开展NIPPV的基础条件的基础条件 人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等 场地（场地（ICU，病房，人员病房，人员/病人比例）病人比例） 设备（连接方法，呼吸机）设备（连接方法，呼吸机） 监护和紧急插管的条件监护和紧急插管的条件52.无创通气的适应症无创通气的适应症和禁忌症和禁忌症6NIPPV 应用时机7无创通气与有创通气在临床应用方面无创通气与有创通气在临床应用方面的关系的关系相互补充相互补充而不是而不是相互代替相互代替8NIP

3、PV适用场所返回9无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 不合作；不合作； 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）穿孔，严重脑部疾病等） 上气道阻塞上气道阻塞(排痰障碍）排痰障碍） 近期上腹部手术后；近期上腹部手术后； 误吸可能性高；误吸可能性高； 面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形10面罩通气的应用范围 预防呼吸衰竭预防呼吸衰竭 上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生胖，可术前适应，术后支持，避免呼

4、衰发生 康复治疗康复治疗 COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等暂停等 治疗呼吸衰竭治疗呼吸衰竭 COPD急性发作、危急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等呼吸窘迫综合征等11面罩机械通气的发展趋势早期应用呼吸衰竭的一线治疗手段走向社区和家庭12无创正压通气无创正压通气呼吸衰竭治疗的标准方法之一呼吸衰竭治疗的标准方法之一 统一的建议：统一的建议： 美国胸科学会美国胸科学会/欧洲呼吸学会欧洲呼吸学会/欧洲危重症医学会欧洲危重症医学会 美国胸科医师学会美国胸科医师学会 美国呼吸治疗学会美国呼吸治疗学会 WHO

5、/NIH：COPD防治指南防治指南13COPD呼吸衰竭急性发作呼吸衰竭急性发作期机械通气原则期机械通气原则 两段一点两段一点 陡直段容积显著减少陡直段容积显著减少 重症患者多小至重症患者多小至300400ml 初始通气小初始通气小VT或低压力、适当增快或低压力、适当增快RR控制高压控制高压 FRC下降后逐渐变深、变慢下降后逐渐变深、变慢 FRC位置出现位置出现PEEPi 初始初始-阻塞为主：改善呼吸形式阻塞为主：改善呼吸形式 稳定稳定-陷闭为主：陷闭为主：PEEP对抗对抗 PEEPi的的5085%，或，或46cmH2O14心原性肺水肿的机械通气治疗15心脏后负荷 左心室后负荷左心室后负荷:左心

6、室跨壁压心室内压左心室跨壁压心室内压心包内压心包内压(胸腔内压胸腔内压) 正常心室内压正常心室内压血压血压 正常胸腔内压正常胸腔内压-5mmHg 正常左心室后负荷：血压表示正常左心室后负荷：血压表示16机械通气的作用1 肺泡内压增加肺泡内压增加 胸腔和间质负压下降胸腔和间质负压下降 肺水肿减轻肺水肿减轻 改善气体交换改善气体交换17机械通气的作用2 胸腔负压适当下降胸腔负压适当下降 后负荷等值下降后负荷等值下降 如从胸腔负压从如从胸腔负压从-15mmHg降至降至-5mmHg，后，后负荷下降负荷下降10mmHg，而无需血压下降。，而无需血压下降。 回心血流量和前负荷无明显影响回心血流量和前负荷无

7、明显影响 心输出量增加心输出量增加 血压改善血压改善 舒张期心室充盈量下降舒张期心室充盈量下降 冠脉供血改善冠脉供血改善18机械通气的作用3 比强心剂和利尿剂作用快且安全比强心剂和利尿剂作用快且安全 比扩血管药物安全比扩血管药物安全 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量，应用不当还可降低心输出量19重症哮喘的机械通气特点 两段一点两段一点 陡直段容积显著减少陡直段容积显著减少 重症患者小至重症患者小至300400ml以下以下 控制高压控制高压 FRC位置出现较高位置出现较高PEEPi PEEP对抗作用有限对抗作用有限 减慢呼吸频率减

8、慢呼吸频率 延长吸呼气时间比延长吸呼气时间比 降低潮气量降低潮气量 非常高的气道阻力和非常高的气道阻力和PEEPi 不容易完成同步不容易完成同步20器官移植患者的无创性通气器官移植患者的无创性通气 肺水肿肺水肿 非常常见，容易忽视非常常见，容易忽视 肺炎肺炎 大叶性及小叶性大叶性及小叶性 间质性间质性 ARDS 相对较少相对较少21面罩通气对一般手术患者的价值面罩通气对一般手术患者的价值 术前预防术前预防 术后巩固和支持治疗术后巩固和支持治疗22神经肌肉疾病神经肌肉疾病 神志不清或咳痰不畅者首选人工气道神志不清或咳痰不畅者首选人工气道 部分患者可首选面罩部分患者可首选面罩23阻塞性睡眠呼吸暂停

9、综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 共同治疗：减肥，避免加重上气道阻塞的因素共同治疗：减肥，避免加重上气道阻塞的因素 大部分首选大部分首选CPAP或或BiPAP机械通气机械通气 少部分选择手术治疗少部分选择手术治疗24家庭机械通气家庭机械通气 COPD患者最有效的措施患者最有效的措施 吸氧吸氧 家庭面罩通气家庭面罩通气 神经科患者神经科患者 肺功能严重损害患者肺功能严重损害患者 心功能严重损害患者心功能严重损害患者2526必要性：必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急急教育的内容：教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连讲述治疗的目的（缓解

10、症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。处理，可能的不良反应（漏气等）等。3.病人的教育27体体位位284.试用和适应连接方法试用和适应连接方法试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等口器等吸氧吸氧状态下佩戴头带和连接器状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）让患者（或家属）试验让患者（或家属）试验紧急拆除的方法紧急拆除的方法（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）29无创正压通气

11、的连接方法无创正压通气的连接方法鼻罩鼻罩面罩面罩鼻囊管鼻囊管唇封唇封接口器接口器30无创通气连接的艺术无创通气连接的艺术 为病人选择最合适的鼻为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气的成功与否决定无创通气的成功与否细节决定成败！细节决定成败！31伟康Performance系列鼻面罩Image3Image3Counter DeluxeCounter Deluxe 死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差 张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选 死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性较高 张口呼吸病人需配合下张口呼吸病人需配合下颌带一起应用颌带一起应用32Comf

12、ort Lite Corfort CurveCorfort Curve33头带、头帽头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角头带八角头带一次性头带一次性头带34漏气接头漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头Whisper Swivel II静音漏气接头静音漏气接头PEV平台平台漏气阀漏气阀35漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加ComfortClassic一体化漏气一体化漏气口漏气量与压力的关系口漏气量与压力的关系Whisper Swivel II漏气接口漏气接口漏气量与压力的关系漏气量与压力的关系36漏气接头的漏气量

13、漏气接头的漏气量漏气量大小漏气量大小 ComfortClassic和和ComfortSelect上的一体化上的一体化漏气口漏气量最小，普通漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，病人使用尚可，但但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同 PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳潴留病人使用效果最佳37头带、头帽松紧度调试头带、头帽松紧度调试参考漏气量参考漏气量Air

14、Leak Guidelines 0 - 6 lpm=头带过紧 7 - 25 lpm=正合适 26 - 60 lpm =需要进行进一步调试 60 lpm = 漏气警报38墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系 氧气流量氧气流量246810升升/分分 面罩氧浓度面罩氧浓度27%34%41%50%54%39 同步性能同步性能-（开放回路）（开放回路） 漏气补偿能力漏气补偿能力 操作使用简易性操作使用简易性5.无创通气对呼吸机的选择无创通气对呼吸机的选择40BiPAP呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式 S：自主呼吸模式自主呼吸模式 T：时间控制模式时间控制模式 S/T：自主呼吸自主

15、呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式成比例辅助通气模式41什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供吸机仅提供IPAP和和EPAP，病人自主控制呼吸病人自主控制呼吸频率和吸呼比频率和吸呼比/吸气时间吸气时间相当于相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人42什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪

16、些病人?Timed时间控制模式时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创呼吸机可以在一定条件下用于有创通气通气43什么是什么是S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周当病人的呼吸周期

17、小于后备通气频率对应的周期时，为期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为通气频率时，为T模式模式自动切换点：后备通气频率对应的周期自动切换点：后备通气频率对应的周期如：如：BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60秒秒/10=6秒，秒，则呼吸机等待则呼吸机等待6秒，如病人在秒，如病人在6秒内能触发呼吸秒内能触发呼吸机，呼吸机则为机，呼吸机则为S工作模式，相反为工作模式，相反为T模式模式相当于相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人44什么是什么是PC模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Pressure

18、Control压力控制模式压力控制模式病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供时，呼吸机除提供IPAP和和EPAP外，还控制病外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式模式相当与相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人病人仅仅BiPAP Synchrony有该模式有该模式45AVAPS AverageVolumeAssuredPressureSupport 平均

19、容量保证压力支持平均容量保证压力支持 AVAPS自动调节压力支持水平，以保证病人获得自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量足够的潮气量 AVAPS可用于可用于BiPAPSynchrony中除中除CPAP以以外的所有模式：外的所有模式：S，S/T，T，PC46什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? Continueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道道主要用

20、于主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人47EspritEspritTMTM操作简单。全中文操作介面。操作简单。全中文操作介面。有创有创, ,无创序惯治疗一体化呼吸机。无创序惯治疗一体化呼吸机。 独有的吸、呼气全自动触发独有的吸、呼气全自动触发(Auto-Track(Auto-TrackTMTM ) )及及Flow-Trak功功能。能。完善的监测、报警、呼吸力学、完善的监测、报警、呼吸力学、波形及环、趋势图。波形及环、趋势图。维护简单（可进行系统自检，扩维护简单（可进行系统自检，扩展自检；

21、无需更换传感器）展自检；无需更换传感器）48Vision唯一能用于唯一能用于ICU的无创通气呼吸机的无创通气呼吸机最大持续压力最大持续压力40cmH2O，最大持最大持续流速续流速240LPM，最大漏气补偿最大漏气补偿60LPM控氧模块，氧浓度控氧模块，氧浓度21-100%精确可精确可调调近心端压力监测和调节近心端压力监测和调节液晶显示屏幕液晶显示屏幕显示压力、流速和容量波形显示压力、流速和容量波形完善的病人监测数据完善的病人监测数据完善的报警内容完善的报警内容免费升级免费升级49BiPAP Focus 操作简单操作简单 内置电池内置电池50BiPAP Synchrony及HarmonyS/T、

22、S、T、PC、CPAP、AVAPS模式模式。Vte,Ve,RR和漏气量和漏气量的监测的监测报警报警516.初使参数设置初使参数设置527.主要监测指标主要监测指标 主观反应主观反应 主要生命体征主要生命体征（RR呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否减轻呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否减轻Bp,HR,P) 呼吸生理指标（血氧饱合度，潮呼吸生理指标（血氧饱合度，潮气量，动脉气量，动脉血气等）血气等） 面罩情况（舒适度及漏气情况）面罩情况（舒适度及漏气情况） 有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道分泌物潴留）分泌物潴留）538.疗效判断疗效判断 经有效经有效NP

23、PV治疗，绝大多数患者应在治疗，绝大多数患者应在1-2小小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在度二氧化碳潴留应在4-6小时好转。小时好转。 正规正规NPPV治疗治疗1-2小时后应全面评估患者的小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。一般状况及动脉血气结果。 应用无创通气临床应用的策略应用无创通气临床应用的策略 积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30)PaO2 5.3 Kpa气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机( Tobin M.J. 1996 )55治疗的时间和疗程治疗的

24、时间和疗程 尚未有明确的标准。尚未有明确的标准。 多数文献报导每次用多数文献报导每次用3-6小时，每天小时，每天1-3次。次。也有报导夜间睡眠时应用。也有报导夜间睡眠时应用。 急性呼吸衰竭治疗急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长天，慢性呼吸衰竭可长期应用。期应用。569 9、无创呼吸机使用过程中常见问、无创呼吸机使用过程中常见问题的解决题的解决57 无创呼吸机使用中常见问题及处理无创呼吸机使用中常见问题及处理 呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重 同步不良同步不良 低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显潴留改善不明显58（一）一）呼吸困难症状加重的常见原因呼吸困难症状加重的常见原因1. 精神紧张、恐惧精神紧张、恐惧2. EPAP盲目过高，影响血流动力学盲目过高，影响血流动力学3. 支持压力不足支持压力不足、连接错误连接错误