《职业卫生档案》

1、编号：ZYWSZ001用人单位职业卫生档案（汇总档案）单 位* 有限公司（公章）负责人建档时间2017.1.27企业名称组织机构代码注册地址工作场所地址法定代表人（主要 负责人或实际控 制人）联系电话所属行业登记注册类型有限责任公司企业规模小型从业人员数（人）接触职业病 危害因素人数（人）合同告知职业病危 害人数（人）女职工人数（人）外协工人数（人）农民工人数（人）专职职业卫生管理人数（人）兼职职业卫生管理人数（人）建立职业健康监护 档案人数（人）应职业卫生培训 人数（人）实际职业卫生 培训人数（人）设置警示标识岗位数（个）职业病危害 作业岗位数（个）应职业病危害 预评价项目数（个）实际职业病

2、危害预 评价项目数（个）应职业病危害控 效果评价项目数（个）实际职业病危害控 效果评价项目数（个）职业病危害申报已申报未申报主要负责人职业 卫生培训已培 训未培训职业健康应检查人数（人）实际职业健康检查人数（人）岗前在岗离岗岗前在岗离岗新发职业病病例数（人）累计职业病病例数（人）合计尘肺职业 中毒噪声 聋职业性 皮肤病合计尘肺职业 中毒噪声聋职业性皮 肤病职业病危害因素接触人数（人）检测点数（个）达标点数（个）1.粉尘（小计）FC（1）其他粉尘FC12.化学毒物（小计）HX汽油HX13.物理因素（小计）WL噪声WL14.生物因素（小计）SW（1）炭疽杆菌SW1填表人:部门负责人:主要负责人：填

3、表时间：年 月曰编号：ZYWSF001用人单位职业卫生档案（职业卫生管理机构和职业病防治责任制文件）单 位 * 有限公司（公章）负责人建档时间2017.1.27（内部资料 注意保密 专人保管）表1-1职业卫生管理机构与组成人员一览表填表时间： 年 月 日职业卫生管理机构名称组成姓名性 别所在部门职务职称专/兼职是否经过安监部 门职业卫生培训电话备注主要负责人分管负责人办 手部门负责人办 手具体负责人办 手管理人员办 手办 手办 手办 手注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档编号：ZYWSF002用人单位职业卫生档案（职业卫生管理规章制度、操

4、作规程）单 位杆* 有限公司（公章）负责人建档时间2017.1.27（内部资料注意保密专人保管）制表2-1职业卫生管理制度、操作规程一览表序号管理制度、操作规程名称实施时间实施部门页数备注-一一职业病防治计划和实施方案2017.1.5综合办二二二职业卫生管理规章制度1职业病危害警示与告知制度2017.4全厂2职业病危害项目申报制度2017.4全厂3职业病防治宣传教育培训制度:2017.4全厂4职业病防护设施维护检修制度2017.4全厂5职业病防护用品管理制度2017.4全厂6职业病危害因素监测与评价管理制度2017.4全厂7建设项目职业卫生“三同时”管理制度2017.4全厂8劳动者职业健康监护

5、及其档案管理制度2017.4全厂9职业病危害事故处置与报告制度2017.4全厂10职业病危害应急救援与管理制度2017.4全厂11职业病防治工作自检自查制度2017.4全厂12职业病防治责任制度2017.4全厂-三岗位职业卫生操作规程12017.4全厂22017.4全厂2017.4全厂注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程与其他操作规程合并的，内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定表2-2职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表序号来发文 日期职业卫生法律、法规、规章、 规范、标准

6、、文件名称编号实施时间发布部门备注1234567注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文;2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。编号：ZYWSF003用人单位职业卫生档案（工作场所职业病危害因素种类清单、岗位分布以及作业人员接触情况等资料）单 位 * （公章）负责人建档时间2017.1.27（内部资料注意保密 专人保管）注：1）本图为生产工艺流程图示例。用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图，注明存在职业病危害因素的环节或部位;2）生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流

7、程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。表3-2工作场所职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表部门/车间岗位名称序号姓名性别粉尘名称及 接触时间化学毒物名称及接触时间物理因素名称 及接触时间其他危害因素名 称 及接触时间生产合计岗位数：人数：-种类数： 人数：种类数： 人数：种类数： 人数种类数： 人数：总 计岗位数：总人数：种类数： 人数：种类数： 人数：种类数： 人数：种类数： 人数：填表人：部门负责人：注：1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2） 接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可

8、在职业病危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表 3-3。姓名性别部门/车间现岗位原岗位（单位）调入/调出时间备注注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表应和表3-2 一并存放归档。序号设备、材料名称生产或供货单位用量/产量 （吨/年）主要成分可能产生的职业病 危害因素使用的 作业场所用途有无中文 说明书警示标识 设置种类及数量12345678910填表注：i人：韩克新部门负责人：韩克新1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、

9、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品;2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料；3）产量的单位可根据企业实际情况填写；4） 警示标识设置种类是指 图形标识”警示线”警示语句”告知卡”等，详见GBZ158-2003编号：ZYWSF004用人单位职业卫生档案（职业病防护设施、应急救援设施基本信息，以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录档案）单 位杆* 有限公司 （公章）负责人建档时间2017.1.27（内部资料注意保密 专人保管）表4-1主要职业病防护设施、应急救援设施配置基本信息表一、职业病防护设施基本信息序号设施名称型号固定资产原值（万元）使用车间岗位用途生产厂

10、家启用时间使用状态1可燃气体报警仪10000.6生产监测临沂2006正常234一、应急救援设施基本信息序号设施名称型号固定资产原值 （万元）使用车间岗位用途生产厂家启用时间使用状态1正压式空气呼吸器Rhzkf-6.8/300.72生产应急救援南京女发女全设备 有限公司2013正常2防护服轻型0.2生产应急救援南京女发女全设备 有限公司2013正常3防毒面具Fmj080.07生产应急救援国营第九零八厂2013正常4洗眼器Tb-2030.06生产应急救援临沂2006正常5填表人：部门负责人:注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写；2）使用状态是指正常、异常

11、、停用等状态；3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。一、职业病防护设施检修/维护/更换情况序号检修/维护/更换部门检修/维护/更换时间设备、设施名称所在车间岗位检修/维护/更换负责人备注1综合办2013.9可燃气体报警仪生产韩克新检修二、应急教授设施检修/维护/更换情况1序号检修/维护/更换部门检修/维护/更换时间设备、设施名称所在车间岗位检修/维护/更换负责人备注注：1）本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况，备注栏注明”检修” ”维护或”更换”和其他事项；2）本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。编号：ZYWS

12、F005用人单位职业卫生档案（工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录）单 位杆* 有限公司 （公章）负责人建档时间2017.1.27（内部资料 注意保密 专人保管）监测部门:监测日期车间/部门岗位或工种职业病危害因素名称接触限值监测结果是否达标监测人备注注：1）本表记录用人单位进行的职业病危害因素日常监测情况;2 ）是否达标填写“达标”或“不达标”。序号检测报告名称编制机构名称检测报告编号委托检测点归档日期1职业病危害因素检测报告书博山区疾病预防控制中心13JP017过滤、反应釜、真空泵、制漆、 罐区2013.7.25注：1）本表记录用人单位委托职业卫生技术服务机构开展检测情况；2）委托检

13、测点填写所有检测的“车间/部门”“岗位或工种”及工艺、材料、设备、设施等。序号现状评价报告名称编制机构名称现状评价报告编号委托评价车间/区域归档日期注：1）本表记录用人单位委托职业卫生技术服务机构开展现状评价情况;2）委托评价车间/区域指现状评价覆盖的整个用人单位。监测/检测/ 现评日期车间/部门/岗 位/工种/区域超标岗位/工 种/或区域职业病 危害因素接触限值监测/检测/ 现评结果监测/检测/现 评机构/部门整改措施复查结论复查时间复查人2013.7.15过滤毒物汽油300mg/rn6博山疾控中心注：本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的职业卫生技术服务机构进行的定期检测和现状评价超标整

14、改情况。编号：ZYWSF006用人单位职业卫生档案（职业病防护用品配备、发放、维护与更换等记录）单 位杆* 有限公司 （公章）负责人建档时间2017.1.27（内部资料 注意保密 专人保管）表6-1 职业病防护用品购买基本信息记录序 号防护用品名称型号/参数购买日期购买 数量购买厂家/ 供应商名称购买厂家许可证/ 供应商销售证号1防毒口罩半面罩2013.5.49德银物资公司XK20-301-001452防尘口罩半面罩2013.5.430德银物资公司XK20-301-004033胶手套五指2013.10.420德银物资公司4布手套五指2013.10.420德银物资公司5带胶手套五指2013.10

15、.420德银物资公司6工作鞋2013.6.1622德银物资公司78910111213141516171819填表人： 审核人：注：本表记录用人单位职业病防护用品购买情况基本信息，及时整理汇总归档表6-2职业病防护用品发放/更换/维护记录序 号车间/岗位（工种）品名发放周期数量型号防护类型日期签字备注生产防毒口罩6月1半面罩呼吸防护2013.6发放生产防尘口罩月1半面罩呼吸防护2013.1-6发放生产胶手套月1半面罩呼吸防护2013.1-6发放生产带胶手套月1半面罩手部防护2013.1-6发放生产布手套2月1半面罩手部防护2013.1-6发放生产工作鞋6月1布足部防护2013.6发放注：1）本表

16、记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况，每半年整理汇总归档，备注栏注明“发放”、“更新”或“维护”和其他事项；2） 发放周期以“月”为单位，随时发放的可标注“随时”；3） 防护类型是指“头部防护”、“呼吸防护”、“眼面部防护”、“听力防护”、“手部防护”、“足部防护”、“躯体防护”、“坠落防护”、“劳动护肤”、“逃生防护”等，详见山东省劳动防护用品配备标准DB37/1922-2011编号：ZYWSF007用人单位职业卫生档案（主要负责人、分管负责人、职业卫生管理人员和职业病危害严重工作岗位的劳动者，及因变更工艺、技术、设备、材料或岗位调整导致职业病危害因素发生变化等相关人员职业卫生培训

17、）单 位* 有限公司（公章）负责人建档时间2017.1.27（内部资料 注意保密 专人保管）表7-120仃年度职业卫生培训计划序号培训时间培训内容培训部 门/地点培训对象主讲人12017.3.18职业危害因素个体防护会议室全体员工填表人：韩克新审核人：韩克晓制定日期：2013年1月20 日注：历年职业卫生培训计划要与此表一并存档。培训时间2013.8.18培训内容职业危害因素个体防护培训部门安全科培训地点会议室主讲人记录人参加人员 （注明人数）1、职业危害因素的分类和识别及措施2、个体防护的使用和维护主要内容2013 年 8月 18日表7-2填表人：韩克新审核人：韩克新注：1）本表记录用人单位

18、职业卫生培训的主要内容；2 ）开展所有职业卫生培训均应附职业卫生培训记录（表7-2 ）。职业卫生培训记录表7-3主要负责人（分管负责人）、职管员职业卫生培训情况主要负责人（分管负责人）XXX （姓名）职业卫生培训信息序号培训时间培训内容培训部门考核结果培训证书编号职业卫生管理人员XXX XXX XXX XXX （姓名:职业卫生培训II 信息序号培训时间培训内容培训部门考核结果培训证书编号填表人：审核人：注：1）本表记录用人单位主要负责人（分管负责人）、职管员职业卫生培训情况;2）职业卫生培训记录（表7-2 ）一并存档表7-4职业病危害严重岗位劳动者职业卫生培训情况部门/车间工种/岗位接触职业病

19、 危害因素名称接触 人数发证 机构证书编号证书 有效期复训（换证）时间填表人：审核人:注：1）职业卫生培训记录（表7-2 ） 一并存档；2）职业卫生培训相关考核材料（如试卷等）一并存档;3）职业卫生培训现场影像资料一并存档。序号姓名职务培训时间发证机构证书编号证书有效期复训（换证）时间备注注：1）本表记录用人单位主要负责人、分管负责人、职业卫生管理人员经安监部门职业卫生培训情况；2）职业卫生培训记录（表7-2 ） 一并存档；上级进行培训的，培训结束后填写职业卫生培训记录（表7-2）序 号培训时间培训范围培训类别参加 人数培训部门培训内容培训方式授课人备注12017318全体员工在岗19综合办职

20、业危害因素个体防护理论培训注：1）本表记录用人单位组织的职业卫生日常培训情况，职业卫生培训记录（表7-2 ） 一并存档；2）培训范围是指全员、中层、班组长、作业人员等；3）培训类别是指上岗前职业卫生培训、在岗期间定期职业卫生培训、因变更工艺、技术、设备、材料，或者岗位调整 导致劳动者接触职业病危害因素发生变化而重新进行上岗前的职业卫生培训等；4）培训方式是指理论培训或实际操作培训。用人单位职业卫生档案（职业病危害事故报告与应急处置记录）单 位* 有限公司 （公章）负责人建档时间2017.1.27（内部资料注意保密专人保管）淄博市安全生产监督管理局记 录 时 间记录人事故发生时间事故发生地点罹患

21、职业病人员名单事故起因发生经过调查结果应 急 处 置 过 程疋否向有关部门报告疋否接报部门电话表8-1填表人：审核人：注：职业病救治、诊断、调查及应急处置等相关记录和影像资料一并存档职业病危害事故处理与应急处置记录用人单位职业卫生档案（劳动者职业健康检查结果汇总资料，存在职业禁忌证、 职业健康损害或者职业病的劳动者处理和安置情况记录）单 位* 有限公司 （公章）负责人建档时间2017.1.27（内部资料 注意保密 专人保管）检查日期检杳机构体检 种类应检 人数实检人数接触职业病危 害因素名称检查结果（人数）备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患2017615在岗1313噪声、毒物苯112注：1）本

22、表记录用人单位接触职业病危害劳动者职业健康检查情况；2）检查机构是指具有卫生行政主管部门认定的有相应资质的职业健康体检、诊断机构;3）体检种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访等检查。序 号姓名性 别出生 年月部门/车间/ 工种（岗 位）接害年限检杳 时间检杳 结果复查 时间复查结果诊断 时间诊断结果处置情况处置 时间本人签字1注：1）本表记录用人单位职业健康检查结果处理安置情况；2）处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断等处理和安置情况;3）接害年限是指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限；4）本记录包括用人单位设立以来所有职业病病例。职业健康检查机构：检查时间：2013年6月15日部门/车间岗位单位是否已书面 告知健康检查结果（是/否