精神病学：第十章 心境障碍

1、第十章第十章 心境障碍心境障碍 2 n第一节第一节 概述概述 n第二节第二节 流行病学流行病学 n第三节第三节 病因和发病机制病因和发病机制 n第四节第四节 临床表现临床表现 n第五节第五节 病程和预后病程和预后 n第六节第六节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 3 概述概述 n心境障碍（心境障碍（mood disordermood disorder）是由各种原因引起的以）是由各种原因引起的以 显著而持久的情感改变为主要临床特征的一组疾病显著而持久的情感改变为主要临床特征的一组疾病 n主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行主要表现为情感高涨或低落，伴有相

2、应的认知和行 为改变，可有幻觉、妄想等精神病性症状为改变，可有幻觉、妄想等精神病性症状 n还包括环性心境障碍（还包括环性心境障碍（cyclothymiacyclothymia）和恶劣心境）和恶劣心境 （dysthymiadysthymia） n具有患病率高、复发率高、致残率高、自杀率高、具有患病率高、复发率高、致残率高、自杀率高、 疾病负担重等特点疾病负担重等特点 4 概述概述 n公元前公元前4 4世纪，世纪，HippocratesHippocrates创用了忧郁创用了忧郁melancholy)melancholy) n公元前公元前1 1世纪，世纪，SoranusSoranus发现在一次发作中

3、同时存在发现在一次发作中同时存在 躁狂和抑郁，有交替发作的倾向躁狂和抑郁，有交替发作的倾向 nFalretFalret（18541854）命名了）命名了“环性精神病环性精神病” nKahlbaumKahlbaum（18821882）提出躁狂和抑郁是同一疾病的两）提出躁狂和抑郁是同一疾病的两 个阶段。并命名了恶劣心境和环性精神障碍个阶段。并命名了恶劣心境和环性精神障碍 nKraepelinKraepelin（18961896）将躁狂和抑郁合二为一命名为躁）将躁狂和抑郁合二为一命名为躁 狂抑郁性精神病狂抑郁性精神病(manic-depressive insanity,MDI)(manic-depr

4、essive insanity,MDI) 5 n第一节第一节 概述概述 n第二节第二节 流行病学流行病学 n第三节第三节 病因和发病机制病因和发病机制 n第四节第四节 临床表现临床表现 n第五节第五节 病程和预后病程和预后 n第六节第六节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 6 流行病学流行病学- -患病率患病率 n 14 14个国家的个国家的1515项调查项调查(2004)(2004) 年患病率年患病率0.8%0.8%9.6%9.6%；美国最高，尼日利亚最低；美国最高，尼日利亚最低； 我国北京、上海分别为我国北京、上海分别为2.5%2.5%和和1.7%1.7%

5、 伴严重的功能缺损伴严重的功能缺损 90%90%的患者未接受正规治疗的患者未接受正规治疗 n 山东、浙江、青海、甘肃四省调查山东、浙江、青海、甘肃四省调查(2001(20012005)2005) 抑郁症月患病率为抑郁症月患病率为6.0%6.0% 农村的患病率（农村的患病率（2.24%2.24%）高于城市（）高于城市（1.57%1.57%） 心境障碍患者的未治疗率为心境障碍患者的未治疗率为91.7%91.7% 7 n躯体疾病患者的抑郁症发生率为躯体疾病患者的抑郁症发生率为25%25% n内科住院患者中内科住院患者中17.4%17.4%伴有抑郁伴有抑郁 n帕金森病患者中抑郁发生率为帕金森病患者中抑

6、郁发生率为25.5%25.5%70%70% n卒中后患者中抑郁发生率为卒中后患者中抑郁发生率为30%30%64%64%，有抑郁，有抑郁 者较无抑郁者死亡率高者较无抑郁者死亡率高3 34 4倍倍 n心肌梗死者心肌梗死者45%45%伴有抑郁，无心肌梗死者为伴有抑郁，无心肌梗死者为 25%25%；1 1年内有抑郁者死亡率比无抑郁者高年内有抑郁者死亡率比无抑郁者高4 4倍倍 流行病学流行病学- -共病率共病率 8 流行病学流行病学- -共病率共病率 n 癌症患者中癌症患者中25%25%47%47% n 透析患者中透析患者中18%18%79%79% n 其他疾病如其他疾病如ADAD、多发性梗死性痴呆、糖

7、尿病、多发性梗死性痴呆、糖尿病、 甲状腺功能减退、红斑狼疮、慢性感染性疾甲状腺功能减退、红斑狼疮、慢性感染性疾 病、慢性疼痛综合征等可伴有抑郁病、慢性疼痛综合征等可伴有抑郁 n 很多药物如利血平、避孕药、抗癌药、左旋很多药物如利血平、避孕药、抗癌药、左旋 多巴等均可引起抑郁多巴等均可引起抑郁 9 流行病学流行病学- -发病的危险因素发病的危险因素 n性别：女性的患病率约为男性的两倍，双相障性别：女性的患病率约为男性的两倍，双相障 碍的患病率男女几乎相等碍的患病率男女几乎相等 n年龄：发病年龄为年龄：发病年龄为19195050岁，双相障碍躁狂症岁，双相障碍躁狂症 平均发病年龄为平均发病年龄为19

8、19岁，单相抑郁为岁，单相抑郁为2626岁岁 n种族：白种人种族：白种人 n婚姻：缺乏亲密人际关系、离异或单身者患抑婚姻：缺乏亲密人际关系、离异或单身者患抑 郁症较多，单身者患双相障碍也较常见郁症较多，单身者患双相障碍也较常见 10 流行病学流行病学- -发病的危险因素发病的危险因素 n人格特征：具有明显的焦虑、强迫、冲动等特质人格特征：具有明显的焦虑、强迫、冲动等特质 的个体易发生抑郁；具有情感旺盛性人格特征者的个体易发生抑郁；具有情感旺盛性人格特征者 易患双相障碍易患双相障碍 n社会经济状况：低社会阶层者患重症抑郁的危险社会经济状况：低社会阶层者患重症抑郁的危险 率是高社会阶层者的两倍率是

9、高社会阶层者的两倍 n生活事件和应激：丧偶与抑郁症的关系最为密切生活事件和应激：丧偶与抑郁症的关系最为密切 n躯体因素躯体因素 11 n第一节第一节 概述概述 n第二节第二节 流行病学流行病学 n第三节第三节 病因和发病机制病因和发病机制 n第四节第四节 临床表现临床表现 n第五节第五节 病程和预后病程和预后 n第六节第六节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 12 病因和发病机制病因和发病机制 n 遗传因素遗传因素 家系研究 家系研究 u先证者亲属患病概率高出一般人群 先证者亲属患病概率高出一般人群10103030倍倍 u血缘关系越近，患病概率越高 血缘关系越

10、近，患病概率越高 u有早发遗传现象 有早发遗传现象 u双相障碍的遗传度为 双相障碍的遗传度为80%80%，重症抑郁的遗传，重症抑郁的遗传 度为度为40%40% u双相 双相I I型障碍患者的家系传递与遗传因素的型障碍患者的家系传递与遗传因素的 关系更密切关系更密切 13 病因和发病机制病因和发病机制 n遗传因素遗传因素 l双生子、寄养子研究双生子、寄养子研究 u同卵双生子的同病一致率（同卵双生子的同病一致率（33%33%90%90%）较）较 异卵双生子（异卵双生子（10%10%25%25%）高）高 u寄养于正常家庭的心境障碍患者的生物学寄养于正常家庭的心境障碍患者的生物学 父母心境障碍的患病率

11、明显高于寄养父母父母心境障碍的患病率明显高于寄养父母 u寄养于心境障碍父母的正常寄养子患病率寄养于心境障碍父母的正常寄养子患病率 低于患病父母的亲生子女低于患病父母的亲生子女 l心境障碍的遗传方式多数认为是多基因遗传心境障碍的遗传方式多数认为是多基因遗传 14 病因和发病机制病因和发病机制 n遗传因素遗传因素 l分子遗传学分子遗传学 u双相障碍基因定位于双相障碍基因定位于11p15.511p15.5 u双相障碍与双相障碍与染色体上的遗传标记连锁染色体上的遗传标记连锁 uTHTH、DADA受体基因（受体基因（D2D2、D3D3、D4D4）、）、DAT1DAT1、DBHDBH、 5-HT5-HT受

12、体基因、受体基因、MAOMAO基因及基因及XpXp基因等作为侯选基因等作为侯选 基因，并进行连锁分析，均未得到确切结果基因，并进行连锁分析，均未得到确切结果 u均有待于重复验证均有待于重复验证 15 病因和发病机制病因和发病机制 n遗传因素遗传因素 l分子遗传学分子遗传学 u基因组扫描，排除了第基因组扫描，排除了第2 2、3 3、4 4、7 7、9 9、 1010、1111、2222及及X X染色体上的遗传标记与双染色体上的遗传标记与双 相障碍连锁相障碍连锁 u20072007年一项包括了年一项包括了20002000例双相障碍患者，例双相障碍患者， 30003000例正常对照的全基因组扫描，未

13、发现例正常对照的全基因组扫描，未发现 具有统计学意义的连锁区域具有统计学意义的连锁区域 16 n生化研究生化研究 l5-HT5-HT假说假说 u5-HT5-HT直接或间接参与调节人的心境直接或间接参与调节人的心境 u5-HT5-HT功能活动降低与抑郁症有关，而功能活动降低与抑郁症有关，而5-HT5-HT功功 能增高与躁狂症有关能增高与躁狂症有关 u精神药理学研究结果支持精神药理学研究结果支持 u抑郁症患者和自杀者脑脊液及尸脑中抑郁症患者和自杀者脑脊液及尸脑中5-HT5-HT或或 5-HIAA5-HIAA含量降低含量降低 病因和发病机制病因和发病机制 17 病因和发病机制病因和发病机制 n生化研

14、究生化研究 nNENE假说假说 u双相抑郁症患者尿中双相抑郁症患者尿中NENE代谢产物代谢产物MHPGMHPG较对照较对照 组明显降低，转为躁狂症时组明显降低，转为躁狂症时MHPGMHPG含量升高含量升高 u精神药理学研究结果支持精神药理学研究结果支持 u抑郁症患者脑内抑郁症患者脑内NENE受体的敏感性增高，而抗受体的敏感性增高，而抗 抑郁药可降低其敏感性，产生疗效抑郁药可降低其敏感性，产生疗效 18 病因和发病机制病因和发病机制 n生化研究生化研究 lDADA假说假说 u某些抑郁症患者脑内某些抑郁症患者脑内DADA功能降低，躁狂发功能降低，躁狂发 作时作时DADA功能增高功能增高 u精神药理

15、学研究结果支持精神药理学研究结果支持 u抑郁发作时，尿中多巴胺的降解产物抑郁发作时，尿中多巴胺的降解产物HVAHVA 水平降低水平降低 19 病因和发病机制病因和发病机制 n神经内分泌功能失调神经内分泌功能失调 l下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴（肾上腺轴（HPAHPA） u患者血浆皮质醇分泌过多，且分泌昼夜节患者血浆皮质醇分泌过多，且分泌昼夜节 律有改变，无晚间自发性皮质醇分泌抑制律有改变，无晚间自发性皮质醇分泌抑制 u约约40%40%的抑郁症患者的抑郁症患者DSTDST为阳性，往往随临为阳性，往往随临 床症状缓解而恢复正常床症状缓解而恢复正常 u单相精神病性抑郁症和老年抑郁症患者，

16、单相精神病性抑郁症和老年抑郁症患者， DSTDST阳性率高于非精神病性抑郁及年轻者阳性率高于非精神病性抑郁及年轻者 20 病因和发病机制病因和发病机制 n神经内分泌功能失调神经内分泌功能失调 l下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴（甲状腺轴（HPTHPT） u抑郁症患者血浆抑郁症患者血浆TSHTSH显著降低，游离显著降低，游离T4T4显显 著增加著增加 u25%25%70%70%抑郁症患者抑郁症患者TSHTSH对对TRHTRH的反应迟的反应迟 钝，钝，TSHTSH反应随抑郁症状缓解而趋于正常反应随抑郁症状缓解而趋于正常 uTSHTSH反应迟钝的患者预示对抗抑郁药治疗反应迟钝的患者预示对抗抑

17、郁药治疗 效果好效果好 21 病因和发病机制病因和发病机制 n神经内分泌功能失调神经内分泌功能失调 l下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -生长素轴（生长素轴（HPGHHPGH） u抑郁症患者生长素（抑郁症患者生长素（GHGH）对可乐定刺激反应）对可乐定刺激反应 存在异常存在异常 u抑郁症患者抑郁症患者GHGH对去甲米帕明的反应降低，部对去甲米帕明的反应降低，部 分抑郁症患者分抑郁症患者GHGH对胰岛素的反应降低对胰岛素的反应降低 u双相抑郁及精神病性抑郁患者中更为明显双相抑郁及精神病性抑郁患者中更为明显 22 病因和发病机制病因和发病机制 n 神经可塑性（神经可塑性（neuro-plasticit

18、yneuro-plasticity） l指指CNSCNS在形态结构和功能活动上的可修饰性在形态结构和功能活动上的可修饰性 l在一定条件下在一定条件下CNSCNS的结构和机能，能形成一些有的结构和机能，能形成一些有 别于正常模式或特殊性的能力别于正常模式或特殊性的能力 l心境障碍患者的神经可塑性遭到破坏心境障碍患者的神经可塑性遭到破坏 23 病因和发病机制病因和发病机制 n神经可塑性（神经可塑性（neuro-plasticityneuro-plasticity） l神经元和胶质细胞的变化神经元和胶质细胞的变化 u抑郁症患者海马、胼胝体膝下区、眶回、抑郁症患者海马、胼胝体膝下区、眶回、 背侧前额叶

19、和杏仁核等部位的皮质容量、背侧前额叶和杏仁核等部位的皮质容量、 神经元、胶质细胞数量减少神经元、胶质细胞数量减少 u抗抑郁治疗可促进神经发生抗抑郁治疗可促进神经发生 u长期长期NENE和和5-HT5-HT选择性再摄取抑制剂及电抽选择性再摄取抑制剂及电抽 搐治疗都可促进新生神经元的增殖和存活搐治疗都可促进新生神经元的增殖和存活 24 病因和发病机制病因和发病机制 n神经可塑性（神经可塑性（neuro-plasticityneuro-plasticity） l神经元内信号转导通路的变化神经元内信号转导通路的变化 u磷酸肌醇磷酸肌醇- -蛋白激酶蛋白激酶-C-C环路：抗抑郁药物环路：抗抑郁药物 和心

20、境稳定剂可抑制该通路和心境稳定剂可抑制该通路 uWntWnt信号通路：抗抑郁药和心境稳定剂通信号通路：抗抑郁药和心境稳定剂通 过作用于该通路提高神经元可塑性过作用于该通路提高神经元可塑性 u神经营养因子下游信号传导通路：神经营养因子下游信号传导通路：BDNFBDNF 信号传导通路可能参与电抽搐治疗和抗信号传导通路可能参与电抽搐治疗和抗 抑郁药物治疗的作用机制。抗抑郁药可抑郁药物治疗的作用机制。抗抑郁药可 增加海马中增加海马中BDNFBDNF的表达的表达 25 病因和发病机制病因和发病机制 n神经电生理研究神经电生理研究 l睡眠脑电图睡眠脑电图 u总睡眠时间减少，觉醒次数增多总睡眠时间减少，觉醒

21、次数增多 u快眼动睡眠（快眼动睡眠（REMREM）潜伏期缩短，抑郁）潜伏期缩短，抑郁 程度越重，程度越重，REMREM潜伏期越短，且可预测潜伏期越短，且可预测 治疗反应治疗反应 26 病因和发病机制病因和发病机制 n神经电生理研究神经电生理研究 l脑电图（脑电图（EEGEEG） u30%30%的心境障碍患者存在的心境障碍患者存在EEGEEG异常异常 u抑郁发作时多倾向于低抑郁发作时多倾向于低频率，而躁狂频率，而躁狂 发作时多为高发作时多为高频率或出现高幅慢波频率或出现高幅慢波 u抑郁症患者左右脑半球平均整合振幅与抑郁症患者左右脑半球平均整合振幅与 抑郁严重程度呈负相关，且抑郁严重程度呈负相关，

22、且EEGEEG异常有异常有 侧化现象（侧化现象（70%70%在右侧）在右侧） 27 病因和发病机制病因和发病机制 n神经电生理研究神经电生理研究 l脑诱发电位脑诱发电位(BEP)(BEP) u抑郁发作时抑郁发作时BEPBEP波幅较小，与抑郁的严重波幅较小，与抑郁的严重 程度相关程度相关 u视觉诱发电位视觉诱发电位(VEP)(VEP)潜伏期较短，多见于潜伏期较短，多见于 单相抑郁单相抑郁, ,在药物治疗前，右侧在药物治疗前，右侧VEPVEP大于大于 左侧左侧 u体感诱发电位体感诱发电位(SEP)(SEP)波幅恢复较慢，潜伏波幅恢复较慢，潜伏 期恢复较快期恢复较快 u伴随负变化伴随负变化(CNV)

23、(CNV)波幅较低，负电位延长波幅较低，负电位延长 u躁狂发作时躁狂发作时l00msl00ms内内SEPSEP恢复大于正恢复大于正 常常,CNV ,CNV 波幅较低，指令信号后负变化波幅较低，指令信号后负变化 (PINV)(PINV)时程延长时程延长 28 病因和发病机制病因和发病机制 n神经影像学研究神经影像学研究 l结构性影像学结构性影像学 心境障碍患者脑室扩大，发生率心境障碍患者脑室扩大，发生率12.5%12.5% 42%42%。单相抑郁与双相抑郁无显著差异。单相抑郁与双相抑郁无显著差异 抑郁症患者海马体积缩小，与患者未治时抑郁症患者海马体积缩小，与患者未治时 间呈显著负相关；未获临床缓

24、解患者的左间呈显著负相关；未获临床缓解患者的左 右侧海马体积均比基线时更小右侧海马体积均比基线时更小 过量的皮质醇可引起可逆或不可逆的海马过量的皮质醇可引起可逆或不可逆的海马 结构的改变。主要包括树突数量和长度的结构的改变。主要包括树突数量和长度的 减少，海马神经元的萎缩减少，海马神经元的萎缩 锂盐能减低锂盐能减低T1T1驰豫时间驰豫时间 29 病因和发病机制病因和发病机制 n神经影像学研究神经影像学研究 l功能性影像学功能性影像学 u抑郁症患者左额叶、左颞叶、左前扣带回抑郁症患者左额叶、左颞叶、左前扣带回 等脑区的局部脑血流量（等脑区的局部脑血流量（rCBFrCBF）降低）降低 u伴有认知功

25、能缺损的抑郁症患者伴有认知功能缺损的抑郁症患者rCBFrCBF的下的下 降比不伴认知缺损的患者更为严重降比不伴认知缺损的患者更为严重 u经抗抑郁药治疗抑郁症状缓解，上述部位经抗抑郁药治疗抑郁症状缓解，上述部位 rCBFrCBF回升回升 30 病因和发病机制病因和发病机制 n社会心理因素社会心理因素 l生活事件后生活事件后6 6个月内，抑郁症发病危险系数个月内，抑郁症发病危险系数 增加增加6 6倍倍 u负性生活事件，如丧偶、离婚、失业、负性生活事件，如丧偶、离婚、失业、 严重躯体疾病等均可导致抑郁症的发生，严重躯体疾病等均可导致抑郁症的发生， 丧偶与抑郁症关系最密切丧偶与抑郁症关系最密切 u经济

26、状况差、社会阶层低下者及女性更经济状况差、社会阶层低下者及女性更 易患本病易患本病 u长期的不良处境，如家庭关系破裂、失长期的不良处境，如家庭关系破裂、失 业、贫困、持续业、贫困、持续2 2年以上的慢性躯体疾病，年以上的慢性躯体疾病， 也与抑郁发生有关也与抑郁发生有关 31 n第一节第一节 概述概述 n第二节第二节 流行病学流行病学 n第三节第三节 病因和发病机制病因和发病机制 n第四节第四节 临床表现临床表现 n第五节第五节 病程和预后病程和预后 n第六节第六节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲 32 临床表现临床表现 n躁狂发作躁狂发作

27、l心境高涨心境高涨 l思维奔逸：意念飘忽、音联和意联思维奔逸：意念飘忽、音联和意联 l活动增多活动增多 l躯体症状躯体症状 l其他症状其他症状 u注意力随境转移注意力随境转移 u严重发作，可有短暂、片断的幻听，行严重发作，可有短暂、片断的幻听，行 为紊乱而毫无目的指向，伴有冲动行为为紊乱而毫无目的指向，伴有冲动行为 l自知力：早期丧失自知力：早期丧失 33 临床表现临床表现 n轻躁狂轻躁狂 l躁狂发作临床表现较轻躁狂发作临床表现较轻 l不伴有幻觉、妄想等精神病性症状不伴有幻觉、妄想等精神病性症状 l患者社会功能有轻度的影响。部分患者有患者社会功能有轻度的影响。部分患者有 时达不到影响社会功能的

28、程度，一般人常时达不到影响社会功能的程度，一般人常 不易觉察不易觉察 34 临床表现临床表现 n抑郁发作抑郁发作 l心境低落心境低落: :典型病例具有晨重夜轻的节律典型病例具有晨重夜轻的节律 改变改变 l思维迟缓思维迟缓 l认知功能损害认知功能损害 l意志活动减退意志活动减退: :严重者严重者“抑郁性木僵抑郁性木僵” l消极自杀的观念或行为消极自杀的观念或行为 l躯体症状：早醒躯体症状：早醒 l其他其他: :人格解体、现实解体及强迫症状人格解体、现实解体及强迫症状 35 临床表现临床表现 n老年抑郁症老年抑郁症 l抑郁心境，多伴有焦虑烦躁情绪，易激惹和敌意抑郁心境，多伴有焦虑烦躁情绪，易激惹和

29、敌意 l精神运动性抑制和躯体不适体诉较明显精神运动性抑制和躯体不适体诉较明显 l抑郁性假性痴呆抑郁性假性痴呆(depressive pseudodementia)(depressive pseudodementia) l疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想 l病程较冗长，易发展成为慢性病程较冗长，易发展成为慢性 36 临床表现临床表现 n儿童抑郁症儿童抑郁症 l儿童心理上的儿童心理上的“丧失丧失”，对发病有重要影响，对发病有重要影响 l临床表现为心境抑郁、兴趣减少；自我评价低，临床表现为心境抑郁、兴趣减少；自我评价低， 认为自己是坏孩子；精神运动性抑

30、制，反应迟认为自己是坏孩子；精神运动性抑制，反应迟 钝；不愿意和小朋友玩，较孤独；乏力、食欲钝；不愿意和小朋友玩，较孤独；乏力、食欲 减退和睡眠障碍减退和睡眠障碍 37 临床表现临床表现 n混合发作混合发作 l同时经历躁狂症和抑郁症。有抑郁情绪和自杀同时经历躁狂症和抑郁症。有抑郁情绪和自杀 的想法，同时激惹，行为增多，睡眠需要少，的想法，同时激惹，行为增多，睡眠需要少， 性欲增加性欲增加 l临床上较为少见临床上较为少见 l通常是在躁狂与抑郁快速转相时发生通常是在躁狂与抑郁快速转相时发生 l临床上躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误临床上躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误 诊为分裂情感性精神障碍或

31、精神分裂症诊为分裂情感性精神障碍或精神分裂症 38 临床表现临床表现 n环性心境障碍环性心境障碍 l心境高涨与低落反复交替出现，但程度均较轻，心境高涨与低落反复交替出现，但程度均较轻， 不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准 l主要特征是持续性心境不稳定，与患者人格特主要特征是持续性心境不稳定，与患者人格特 征有密切关系，过去有人称之为征有密切关系，过去有人称之为“环性人格环性人格” l一般心境相对正常的间歇期可长达数月一般心境相对正常的间歇期可长达数月 39 临床表现临床表现 n恶劣心境恶劣心境 l持久心境低落为主的轻度抑郁，从不出现躁狂持久心境低落为主的轻度抑郁，

32、从不出现躁狂 l常伴有焦虑、强迫、躯体不适感和睡眠障碍，常伴有焦虑、强迫、躯体不适感和睡眠障碍， 但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状， 生活不受严重影响，有求治要求生活不受严重影响，有求治要求 l持续持续2 2年以上，缓解期一般不超过年以上，缓解期一般不超过2 2个月个月 l发作与生活事件和性格都有较大关系发作与生活事件和性格都有较大关系 l无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物 学改变的症状学改变的症状 40 临床表现临床表现 n分类和分型分类和分型 l ICD-10ICD-10 u分类分类 躁狂发作躁狂发

33、作 双相障碍双相障碍 抑郁发作抑郁发作 复发性抑郁发作复发性抑郁发作 持续性心境障碍持续性心境障碍 其他心境障碍其他心境障碍 未特定的心境障碍未特定的心境障碍 u严重程度：躁狂和抑郁发作分别根据严重程度分为轻、严重程度：躁狂和抑郁发作分别根据严重程度分为轻、 中、重度，再按有无精神病性症状分别列出中、重度，再按有无精神病性症状分别列出 41 临床表现临床表现 n分类和分型分类和分型 （二）（二）DSM-DSM- 分类：（分类：（1 1）抑郁障碍：重症抑郁障碍；恶）抑郁障碍：重症抑郁障碍；恶 劣心境；未在他处标明的抑郁障碍劣心境；未在他处标明的抑郁障碍 （2 2）双相障碍：双相）双相障碍：双相型

34、障碍；双相型障碍；双相型型 障碍；环性心境障碍；未在他处标明的双障碍；环性心境障碍；未在他处标明的双 相障碍相障碍 （3 3）其他心境障碍）其他心境障碍 n强调了诊断心境障碍时要注明病情轻重和强调了诊断心境障碍时要注明病情轻重和 病程特点，以及是否伴有精神病性症状等；病程特点，以及是否伴有精神病性症状等； 特别是在双相障碍中应区分为双相特别是在双相障碍中应区分为双相型与型与 双相双相型型 42 临床表现临床表现 n分类和分型分类和分型 （三）（三）CCMD-3CCMD-3 躁狂发作躁狂发作 双相障碍双相障碍 抑郁发作抑郁发作 持续性心境障碍持续性心境障碍 其他或待分类的心境障碍其他或待分类的心

35、境障碍 n CCMD-3CCMD-3心境障碍的分类条目基本上与心境障碍的分类条目基本上与 ICDICD 1010相似，但根据我国实际情况保留复相似，但根据我国实际情况保留复 发性躁狂症，未采用中度抑郁分类概念发性躁狂症，未采用中度抑郁分类概念 43 临床表现临床表现 特殊类型特殊类型 原发性与继发性原发性与继发性 单相与双相单相与双相 快速循环型快速循环型 精神病性抑郁精神病性抑郁 季节性心境障碍季节性心境障碍 44 n第一节第一节 概述概述 n第二节第二节 流行病学流行病学 n第三节第三节 病因和发病机制病因和发病机制 n第四节第四节 临床表现临床表现 n第五节第五节 病程和预后病程和预后

36、n第六节第六节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 45 病程与预后病程与预后 n躁狂发作躁狂发作 l急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初 l平均发病年龄平均发病年龄1919岁，岁，90%90%以上病例起病于以上病例起病于5050岁岁 以前以前 l平均病程平均病程3 3个月个月( (数周到数周到6 6个月个月),),有的病例只持有的病例只持 续数天，个别病例可达续数天，个别病例可达1010年以上年以上 l多次发作后可成慢性多次发作后可成慢性 46 病程与预后病程与预后 n躁狂发作躁狂发作 l50%50%的患者完全恢复，仍有少数

37、患者残留轻度的患者完全恢复，仍有少数患者残留轻度 症状，社会功能也未完全恢复至病前水平症状，社会功能也未完全恢复至病前水平 l影响预后的主要因素有：影响预后的主要因素有： u延误诊断的时间延误诊断的时间 u治疗不当，尤其是使用抗抑郁剂不当治疗不当，尤其是使用抗抑郁剂不当 u症状严重症状严重 u对心境稳定剂治疗反应差对心境稳定剂治疗反应差 u发作未完全缓解发作未完全缓解 u发作时间过长，间歇期太短发作时间过长，间歇期太短 47 病程与预后病程与预后 n抑郁发作抑郁发作 l急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季 l平均病程约为平均病程约为6 68 8个月，短的有几天，

38、长者个月，短的有几天，长者 可以超过可以超过1010年年 l10%10%的患者可转为慢性化的患者可转为慢性化, ,有有15%15%的患者最终死的患者最终死 于自杀于自杀 l缓解患者中，缓解患者中，30%30%于一年内复发。有过于一年内复发。有过1 1次抑次抑 郁发作的患者，其中郁发作的患者，其中50%50%会再发；有过会再发；有过2 2次发次发 作的患者，今后再发作的可能性为作的患者，今后再发作的可能性为70%70%；有；有3 3 次发作患者，几乎次发作患者，几乎100%100%会复发会复发 48 病程和预后病程和预后 n抑郁发作抑郁发作 l重视对残留症状的治疗，特别是对抑郁伴重视对残留症状的

39、治疗，特别是对抑郁伴 有的注意力障碍、睡眠障碍、精力缺乏及有的注意力障碍、睡眠障碍、精力缺乏及 持续的焦虑症状的强化治疗，对预防复发持续的焦虑症状的强化治疗，对预防复发 具有重要意义具有重要意义 l反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族 史、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾史、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾 病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗 不充分者预后较差不充分者预后较差 49 n第一节第一节 概述概述 n第二节第二节 流行病学流行病学 n第三节第三节 病因和发病机制病因和发病机制 n第四节第四节 临床表现临床表现

40、n第五节第五节 病程和预后病程和预后 n第六节第六节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 50 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n诊断要点诊断要点 ( (一）临床症状特征一）临床症状特征 n心境障碍分别以显著而持久的心境高涨或低落心境障碍分别以显著而持久的心境高涨或低落 为主要表现。躁狂时，在心境高涨的背景上，为主要表现。躁狂时，在心境高涨的背景上， 伴有思维奔逸及意志活动的增多；抑郁时，在伴有思维奔逸及意志活动的增多；抑郁时，在 心境低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动心境低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动 减少。多数患者的思维和行为异常与高涨或低减少。多数患

41、者的思维和行为异常与高涨或低 落的心境相协调落的心境相协调 51 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n诊断要点诊断要点 ( (一）临床症状特征一）临床症状特征 l可伴有躯体不适症状。躁狂时常伴有食欲增加、可伴有躯体不适症状。躁狂时常伴有食欲增加、 性欲亢进、睡眠需要减少；抑郁时，出现早醒、性欲亢进、睡眠需要减少；抑郁时，出现早醒、 食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境呈食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境呈 昼重夜轻的节律改变昼重夜轻的节律改变 52 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n诊断要点诊断要点 （二）病程特点（二）病程特点 l大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精大多都具有发作性病程，而

42、在发作间歇期精 神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作， 或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊 断均有帮助断均有帮助 l家族史：一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史：一级亲属有较高的同类疾病的阳性 家族史家族史 躁狂发作诊断标准躁狂发作诊断标准 症状标准 以情感高涨或激惹为主，并至少有下列3项（若仅为激惹， 至少需四项） （1）注意力不集中或随境转移 （2）语量增多 （3）思维奔逸、联想加快或意念飘忽 （4）自我评价过高或夸大 （5）精力充沛 、不感疲乏、活动增多、难以安静或不断改变计划和活动 （6）鲁莽行为 （7

43、）睡眠需求减少 （8）性欲亢进 躁狂发作诊断标准躁狂发作诊断标准 l严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果 l病程标准 （1）符合症状标准和严重程度标准至少已1周 （2）可有分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准；若 同时符合分裂症的诊断标准，在分裂症状缓解后，满 足躁狂发作标准至少1周 l排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质 所致躁狂 抑郁发作诊断标准抑郁发作诊断标准 l症状标准以心境低落为主，并至少有下列四项 （1）兴趣丧失、无愉快感 （2）精力减退或疲乏感 （3）精神运动性迟滞或激越 （4）自我评价过低、自责、或有内疚感 （5）联想困难或自觉思考能力下

44、降 （6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤的行为 （7）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多 （8）食欲降低或体重明显减轻 （9）性欲减退 抑郁发作诊断标准抑郁发作诊断标准 l严重标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良 后果 l病程标准 （1）符合症状标准和严重程度标准至少已2周 （2）可有分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准；若 同时符合分裂症的诊断标准，在分裂症状缓解后，满 足抑郁发作标准至少2周 l排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物 质所致抑郁 恶劣心境恶劣心境 l【症状标准症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症

45、状 标准，同时无躁狂症状。标准，同时无躁狂症状。 l【严重标准严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。 l【病程标准病程标准】符合症状标准和严重标准至少已符合症状标准和严重标准至少已2年，在这年，在这2年中年中 ，很少有持续，很少有持续2个月的心境正常间歇期。个月的心境正常间歇期。 l【排除标准】 l(1)心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症），或精神活性物质导致 的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状； l(2)排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其 他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断； l(3)排

46、除抑郁性人格障碍。 环性心境障碍环性心境障碍 l【症状标准症状标准】反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发 作症状标准。作症状标准。 l【严重标准严重标准】社会功能受损较轻。社会功能受损较轻。 l【病程标准病程标准】符合症状标准和严重标准至少已符合症状标准和严重标准至少已2年，但这年，但这2年中年中 ，可有数月心境正常间歇期。，可有数月心境正常间歇期。 l【排除标准】 l(1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂 症及其他精神病性障碍的附加症状。 l(2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型 情感障碍。 59 诊

47、断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n鉴别诊断鉴别诊断 l继发性心境障碍继发性心境障碍 l精神分裂症精神分裂症 l创伤后应激障碍创伤后应激障碍 l抑郁症与恶劣心境抑郁症与恶劣心境 l躁狂症和抑郁症与环性心境障碍躁狂症和抑郁症与环性心境障碍 鉴鉴 别别 诊诊 断（一）断（一） 1、继发性心境障碍 l有明确的器质性疾病、躯体疾病或服药史，体 检及辅助检查有相应的改变 l可有意识障碍、遗忘综合症、或智能的改变 l病情随原发性疾病而波动，随原发性疾病的好 转而好转 l症状具有多变性、不典型性、复杂性 l既往无心境障碍的发作史 鉴鉴 别别 诊诊 断（二）断（二） 2、心因性精神障碍（心因性抑郁或反应性抑郁） l

48、有强烈的创伤事件，且为直接的病因；心境障碍可有 事件，但为诱因，且多为一般生活事件 l情绪波动明显，常为焦虑、痛苦、激惹；与创伤相关， 有病理性的重现 l精神运动性抑制不明显 l睡眠多表现入睡困难、相关的恶梦；心境障碍早醒更 突出 l无晨重夕轻的节律 鉴鉴 别别 诊诊 断（三）断（三） 3、精神分裂症 l可有类躁狂或类抑郁的表现，但不协调，继发 于思维障碍，非原发 l知、情、意三者之间及与环境之间不协调，思 维障碍为核心，行为怪异 l病程多迁延常有残留症状 l病前性格多内向，对应的家族史及预后相对较 差 鉴鉴 别别 诊诊 断（四）断（四） 4、 抑郁症 恶劣心境 病因 内因性，家族遗传史明显

49、心因性，家族遗传史不明显 精神运动性抑制 明显 不明显 生物学节律 明显 不明显 精神病症状 可有 无 病程 多发作性 慢性迁延 病前性格 多愁善感，内向 循环性性格或不一定 鉴鉴 别别 诊诊 断（五）断（五） 5 5、老年抑郁症常伴认知功能的改变、老年抑郁症常伴认知功能的改变, ,类似痴呆类似痴呆, ,称为抑郁称为抑郁 性的假性痴呆性的假性痴呆 抑郁症假性痴呆抑郁症假性痴呆 老年痴呆老年痴呆 l起病 较急 缓慢 l情绪 低落 淡漠、幼稚 l自知力 大多数有 无 l生物节律 可有晨重夕轻 无 l心理测试 不愿回答 尽困难编造 l抗抑郁治疗 有效并改善认知 不能改善认知 65 n第一节第一节 概

50、述概述 n第二节第二节 流行病学流行病学 n第三节第三节 病因和发病机制病因和发病机制 n第四节第四节 临床表现临床表现 n第五节第五节 病程和预后病程和预后 n第六节第六节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 66 治疗与预防治疗与预防 n双相障碍的治疗双相障碍的治疗 （一）（一）治疗原则治疗原则 l综合治疗原则综合治疗原则 u 应采取精神药物治疗、物理治疗、心理治应采取精神药物治疗、物理治疗、心理治 疗（包括家庭治疗）和危机干预等综合措施疗（包括家庭治疗）和危机干预等综合措施 u 目的是提高疗效、改善依从性、预防复发目的是提高疗效、改善依从性、预防复发 和自

51、杀，改善社会功能和提高患者生活质和自杀，改善社会功能和提高患者生活质量量 67 治疗与预防治疗与预防 （一）治疗原则一）治疗原则 l长期治疗原则长期治疗原则 u急性期治疗：控制症状，完全缓解，急性期治疗：控制症状，完全缓解，6 6 8 8周周 u巩固期治疗：防止复燃、促使社会功能巩固期治疗：防止复燃、促使社会功能 的恢复。的恢复。4 46 6个月。配合心理治疗个月。配合心理治疗 u维持期治疗：防止复发，提高患者生活维持期治疗：防止复发，提高患者生活 质量。质量。2 2次以上发作者，维持治疗时间至次以上发作者，维持治疗时间至 少少2 23 3年，并逐渐停药。配合心理治疗年，并逐渐停药。配合心理治

52、疗 68 治疗与预防治疗与预防 （二）躁狂发作药物治疗（二）躁狂发作药物治疗 n心境稳定剂心境稳定剂 （1 1）锂盐：首选药物，有效率约）锂盐：首选药物，有效率约80%80%。 u急性期剂量为急性期剂量为6006002000mg/d2000mg/d，维持治疗剂量，维持治疗剂量 为为5005001500mg/d1500mg/d。老年及体弱者剂量适当减。老年及体弱者剂量适当减 少。起效时间为少。起效时间为14142121天。天。 u急性期治疗血锂浓度在急性期治疗血锂浓度在0.80.81.2mmol/L1.2mmol/L，维持，维持 治疗时为治疗时为0.60.60.8mmol/L0.8mmol/L

53、69 治疗与预防治疗与预防 （二）躁狂发作药物治疗（二）躁狂发作药物治疗 n心境稳定剂心境稳定剂 （2 2）抗癫痫药：主要有丙戊酸盐（钠盐或）抗癫痫药：主要有丙戊酸盐（钠盐或 镁盐）和卡马西平镁盐）和卡马西平 u丙戊酸盐的治疗剂量为丙戊酸盐的治疗剂量为4004001200mg/d1200mg/d。 有效血药浓度为有效血药浓度为5050110g/ml110g/ml u卡马西平适用于锂盐治疗无效或快速循环卡马西平适用于锂盐治疗无效或快速循环 发作或混合发作的患者。治疗剂量为发作或混合发作的患者。治疗剂量为 6006001200mg/d1200mg/d 70 治疗与预防治疗与预防 （二）躁狂发作药物

54、治疗二）躁狂发作药物治疗 n抗精神病药物：剂量视病情严重程度及药物抗精神病药物：剂量视病情严重程度及药物 不良反应而定不良反应而定 u氟哌啶醇可能会增强锂盐的神经毒性作用氟哌啶醇可能会增强锂盐的神经毒性作用 如引起意识障碍等，合并时两药的剂量均如引起意识障碍等，合并时两药的剂量均 宜小，血锂浓度不宜超过宜小，血锂浓度不宜超过1.0mmol/L1.0mmol/L u第二代抗精神病药奥氮平、喹硫平等可与第二代抗精神病药奥氮平、喹硫平等可与 锂盐合并使用锂盐合并使用 71 治疗与预防治疗与预防 （三）双相抑郁的药物治疗（三）双相抑郁的药物治疗 单用心境稳定剂治疗单用心境稳定剂治疗 u 锂盐具有抗抑郁

55、作用，并极少引起转躁或转锂盐具有抗抑郁作用，并极少引起转躁或转 为快速循环为快速循环 u 拉莫三嗪常用剂量为拉莫三嗪常用剂量为200200400mg/d400mg/d。起始剂。起始剂 量为量为25mg/d25mg/d，该药易出现皮疹，加药速度应，该药易出现皮疹，加药速度应 缓慢缓慢 单用第二代抗精神病药治疗：喹硫平已被美国单用第二代抗精神病药治疗：喹硫平已被美国FDAFDA 批准用于双相障碍抑郁发作批准用于双相障碍抑郁发作 72 治疗与预防治疗与预防 （三）双相抑郁的药物治疗（三）双相抑郁的药物治疗 心境稳定剂与抗抑郁药物联合治疗心境稳定剂与抗抑郁药物联合治疗 单独使用心境稳定剂治疗无效的患者

56、，特别是单独使用心境稳定剂治疗无效的患者，特别是 双相双相型抑郁发作的患者，且抑郁症状很严型抑郁发作的患者，且抑郁症状很严 重，抑郁发作持续时间很长，可考虑心境稳重，抑郁发作持续时间很长，可考虑心境稳 定剂与抗抑郁药联合治疗。但应注意转躁的定剂与抗抑郁药联合治疗。但应注意转躁的 风险风险 73 治疗与预防治疗与预防 （四）改良电抽搐治疗（四）改良电抽搐治疗 n 适用适用 u急性重症躁狂发作急性重症躁狂发作 u严重消极自杀企图的抑郁发作者严重消极自杀企图的抑郁发作者 u对锂盐治疗无效患者对锂盐治疗无效患者 n 单独或合并药物治疗，一般隔日一次，单独或合并药物治疗，一般隔日一次，4 410 10

57、次为一疗程次为一疗程 n 合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量 n 电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗 74 治疗与预防治疗与预防 n抑郁症的治疗抑郁症的治疗 （一）治疗原则（一）治疗原则 l诊断要确切诊断要确切 l个体化合理用药个体化合理用药 l剂量逐步递增，采用最小有效量剂量逐步递增，采用最小有效量 l足量足疗程（足量足疗程（4 46 6周）周） l如仍无效，换用同类另一种药物或作用机制不如仍无效，换用同类另一种药物或作用机制不 同的另一类药同的另一类药 l不主张联用二种以上抗抑郁药不主张联用二种以上抗抑郁药 75 治疗与预防治

58、疗与预防 n抑郁症的治疗抑郁症的治疗 （一）治疗原则（一）治疗原则 l遵嘱按时按量服药遵嘱按时按量服药 l及时处理病情变化和不良反应及时处理病情变化和不良反应 l药物治疗辅以心理治疗药物治疗辅以心理治疗 l积极治疗共病积极治疗共病 l国外抑郁障碍药物治疗规则，推荐国外抑郁障碍药物治疗规则，推荐SSRIsSSRIs、 SNRIsSNRIs、NaSSAsNaSSAs作为一线药物选用。我国不作为一线药物选用。我国不 少地区少地区TCAsTCAs仍作为治疗抑郁症首选药物仍作为治疗抑郁症首选药物 76 治疗与预防治疗与预防 （二）治疗策略（二）治疗策略 n 抑郁症为高复发性疾病，倡导全程治疗抑郁症为高复发性疾病，倡导全程治疗 急性期治疗：控制症状，尽量达到临床痊愈。急性期治疗：控制症状，尽量达到临床痊愈。 2 24 4周开始起效，周开