脑梗塞 病历模板

1、文档姓名：李旦娃职 业：农民年龄： 62 岁住 址：榜罗镇积麻村性别：男入院日期： 2011 年 8 月 21 日民族：汉族记录日期： 2011 年 8 月 22 日籍贯：甘肃通渭病史叙述者：患者本人婚姻：未婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2 周。现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院 2 周前因受精神刺激后上述症

2、状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治 疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。婚姻史：未婚未育。家族史：否认家族性遗传病史。体温：36.8 C 脉搏：76次/分体格检查呼吸： 18 次/分 血压： 125/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮 肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏

3、，结膜 无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅， 无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及 怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正 常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼 吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈

4、生理弯 曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲 张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。辅助检通渭县人民医院CT提示：（多发性脑梗塞）入院诊断：脑梗塞记录者：文档病程记录2 周入2011 年 8 月 21 日患者李旦娃、男、 62 岁、系甘肃通渭榜罗积麻村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力 院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近 诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行

5、走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT 检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院 周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门 诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。入院查：体温：36.8 C 脉搏：76次/分 呼吸：19次/分血压：125/70mmHg发育正常，营养良好，神志清, 扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血

6、，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳 道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红 润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未 触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙 无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩 擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，

7、活动正常，各棘突无压痛，右侧 肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正 常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。初步印象：脑梗塞诊断依据：1. 男性，头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2 周。2. 查体：右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常， 肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。3.辅助检查：通渭县人民医院CT提示：（多发性脑梗塞）文档治疗原则：暂给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞。记录者：2011 年 8 月 22 日

8、今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软，行走无力无缓解，饮食减退，二便如常，夜间睡眠差，查： 生命体征平稳，一般情况差，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关 节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。原治疗不变，继续给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞。记录者：2011 年 8 月 23 日今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软，行走无力无缓解，饮食减退，二便如常，夜间睡眠差，查： 生命体征平稳，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各 关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞。

9、记录者：2011 年 8 月 26 日今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠 尚可，查：生命体征平稳，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌 力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞。记录者：2011 年 8 月 31 日今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP :160/110mmHg, 般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体 肌力四级，左侧肢体肌力正常，

10、各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，改善微循环， 营养脑细胞。记录者：20011 年 9 月 4 日今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠 尚可，查：BP :160/100mmHg, 般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体 肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞记录者：2011 年 9 月 8 日今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP :16

11、0/110mmHg, 般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体 肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微 循环，营养脑细胞。记录者：2011 年 9 月 12 日今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP :150/100mmHg, 般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体 肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微 循环，营养脑细胞。记录者：2011 年 9 月 14 日今

12、日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力略缓解，头痛，头晕症状明显好转，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP :150/90mmHg, 般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征, 右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。患者及家属因病情明显好转， 患者及家属要求出院。办理出院手续。记录者：院小结姓名：李旦娃 性别：男 年龄： 62 岁民族：汉 住院号： 0479入院日期： 208 年 8 月 21 日共住院天数： 23 天出院日期： 2011 年 9 月 14 日出院原因：病情好转入院诊断 : 1. 脑梗塞出院诊断 : 1. 脑梗塞入院主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症状、体征、检查情况等）李旦娃，男，头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2 周。 . 查体：脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张，腹壁反射正常，肌张 力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。通渭县人民医院CT 提示：（多发性脑梗