医疗质量控制医院病历质量评分标准2015年版-详细

1、医院住院病历质量评分标准（ 20152015 年版）姓名： 住院号： 被检科室： 检查日期： 2020 年 月 日 经治医师： 检查者： 总评分： 病历等级：项目标准 分值质量标准缺陷内容扣分 标准扣分 及原因1 项未填写或错误扣 0.5 分， 3 项未填写或错误乙级 （自然缺项除外 ）0.5/项整份首页未填写，或缺首页丙级传染病漏报乙级门（急）诊诊断未填写1入院诊断未填写1出院诊断未填写乙级出院情况未填写或有缺陷0.5/项医院感染未填写1手术、操作名称未填写1有病理诊断报告，病理诊断未填写1/项过敏药物空白或填写错误1缺三级医生签名2/项主要诊断错误，或手术名称错误乙级血型书写错误乙级门 （

2、 急 ） 诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断填写有缺陷0.5手术、操作名称填写有缺陷0.5首页10 分1按卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发 2001286 号）和住院病案首页部分项目填写说明（ 2012 年版）要求认真填写病案首页。2项目齐全，除自然缺项外，必须做到有项必填，栏目 中没有可填内容的，填写“ /”或“无。 （提醒特别注意：门、急诊诊断、传染病上报、入院诊断、出 院诊断、出院情况、医院感染、手术或操作名称、病理诊断、 过敏药物、三级医生签名）3准确、字迹清楚、严禁涂改，出院后24 小时内完成。4主要诊断只能有一个，选择本次医疗过程中对患者身 体健康危

3、害最大、 花费医疗精力最多、 住院时间最长的疾病诊 断为主要诊断； 产科的主要诊断选择产科主要并发症或伴随疾 病。病理诊断填写有缺陷0.5/项入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成4一般项目填写不全0.5/项主诉描述有缺陷1现病史描述主要症状不明确3发病诱因、 主要疾病发展变化过程、 诊治情况叙述不清、 描述不准确2/项叙述混乱、颠倒、层次不清2缺必要的鉴别诊断资料2缺四史，或不规范 （既往史、个人史、婚育史、家族史）2/项体格检查一般项目遗漏0.5/项体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级缺有鉴别诊断意义的阴性体征2体格检查记录描述不规范1缺必要的专科或重点检查乙级必要的辅助检查空缺2辅助检查

4、抄录有缺陷0.5/处诊断不确切、依据不充分2诊断主次颠倒2主要疾病漏诊丙级遗漏诊断1/个应有而无最后诊断或修正诊断2入院记录、再入院记录、 24 小时内入、出院或死亡不 符人民医院病历书写格式要求者乙级入院记录缺本医疗机构注册的医师签名乙级入院 记 录20 分1. 入院 24 小时内由住院医师完成。2. 一般项目齐全（ 10 项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者）。3. 主诉体现症状（或体征） +持续时间，字数不超过 20 个 字。4.现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、 演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确、运用 术语准确

5、、有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全、传染病有 流行病史、小儿有喂养史。6.体格检查项目齐全，记录全面系统、正确，有专科重点检查。7.辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确，记录与本次 疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期和检查医院名 称。8.诊断确切，依据充分，主次排列有序。9. 主治（或以上）医师在 48 小时内有审核签字。48 小时内无主治（或以上）医师审核签字2首1. 首次病程记录应在患者入院后8 小时内完成， 内容首次病程记录未在 8 小时内完成540 分次包括病例特点、拟诊讨论 （诊断依据及鉴别诊断 ）和诊疗计住院 8 小时以上，缺首次病程记录丙级病划等。

6、 拟诊讨论应紧扣病例特点， 写出对诊断的分析思考首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论或诊疗计划3/项程过程， 阐述诊断依据及鉴别诊断， 必要时对治疗中的难点首次病程记录内容不规范1/项记进行分析讨论。缺病例分型或分型错误1录首次病程记录中病历特点 / 拟诊讨论 /诊疗计划有缺陷1/处C 、D 型病例无鉴别诊断22.应针对患者病情制定具体明确的诊疗计划。3. 首次病程记录应由主治或以上医师在 48 小时内审 核、修改并签名（一律用红色墨水笔）。诊断依据或鉴别诊断有明显错误2病上级医师首次查房未在 48 小时内完成3上 级 医上级医师首次查房记录有缺陷1规定时间内无上级医师查房记录2/次程师 查 房

7、 记 录4. 上级医师首次查房记录应当在患者入院48 小时内完成， 内容包括补充的病史和体征， 诊断依据与鉴别诊断 的分析及诊疗计划。5. 上级医师查房记录：病危患者每天、病重患者3 天内、 病情稳定患者 5 天内须有上级医师查房记录， 疑难或 危重病人一周内必须有主任或副主任医师以上人员查房 记录。日常上级医师查房记录有缺陷或错误1/处C 、D 病例一周内无副主任医师以上 （包括副主任医师） 高级职称医师查房记录乙级6日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，病程记录内容不全面（包括其他特殊记录）1/项记缺、漏影响诊疗的重要记录资料乙级日处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果 异

8、常的结果、分析及处理措施。有反映医师履行告知义 务和解答患者疑问的记录。实习医师书写病程记录未有上级医师审核并签名27病程记录时限：病危：随时记录，每天至少一有阳性结果，无相应处理和记录1录常影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录乙级病次，时间应具体到分钟。病重：至少 2 天记录一次。稳 定（一般）： 3 天记录一次。 ICU 患者每个班次至少必 须有一次病程记录。未按规定时间书写病程记录2/次（一）程C 、 D 型病例缺疑难病例或危重病例讨论记录乙级8疑难、危重病例有病情讨论记录。9经治医师变更或住院期间需要转科治疗时，必 须有交接班记录或转科记录，交班（转出）记录要在交无交接班记录2/

9、次记无转出、转入记录乙级录班（转出） 前书写完成， 接班（转入） 记录要在接班 （转 入）后 24 小时内完成。交接班记录或转科记录有缺陷或错误0.5/处10记住录院、时转间科超记过录一可个代月替的阶要段有小阶结段）小。结（交接班11.抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救无阶段小结2/次病程 记 录后 6 小时内补记。抢救记录应记录抢救时间、病情变化情 况及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，必须有主治或 主治以上医师参与抢救并审核签名；开具的抢救医嘱与抢 救记录内容相一致。12. 死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。由科主 任或高级技术职称人员主持， 应具体记录每个人的发言内 容。13.

10、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 会诊申请记录完整， 有申请会诊理由及目的； 普通会诊意 见应在会诊申请发出后 48 小时内完成，并在病程记录中 记录该会诊意见和执行情况； 院外会诊应有相关报告和手 续。14. 特殊检查（治疗）操作应及时记录。有创诊疗操 作记录应由操作者在操作结束后即刻完成， 应记录操作过 程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名，无执业资格 证的医师必须在上级医师指导下执行操作， 其操作记录要 有上级医师签名。抢救病例无抢救记录抢救记录内容有缺陷D 型病例缺抢救记录（急诊抢救性手术记录可代替抢 救记录死亡病历缺死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录有缺陷缺会诊记录 会诊记

11、录有缺陷院外会诊无申请报告表 院外会诊缺邀请函或应诊函 缺有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录有缺陷乙级2/项乙级乙级1/项2/次1/处22/处乙级2围手 术 期 记 录15 术前要有手术者，麻醉师查看病人的记录， 有手术前一天的病程记录， 有术前小结， 患者病情较 重或手术难度大的要有术前讨论。16 重大手术 （包括重要脏器切除、 永久性致残 手术和首次新开展的手术） 应在院领导审批后方可实 施。护士三人核对）。18. 手术记录应由手术者书写， 并于手术结束后 24 小择期手术缺术前小结病情较重或难度较大的手术（三级或四级手术）缺术 前讨论记录缺术前手术者查看病人的记录缺麻醉医师术前访视病人的

12、记录重大手术无手术审批表非计划性再手术无审批表术前小结有缺陷术前讨论有缺陷缺手术安全核查记录缺手术记录手术记录内容有明显缺陷手术记录未在术后 24 小时内完成乙级乙级12丙级乙级1/处1/处乙级丙级2/处无特殊情况，手术记录非主刀医生亲自书写者乙级病时内完成， 特殊情况下可由第一助手书写， 必须有手术者手术记录由第一助手书写而无手术者签字3签字（包括院外专家所做的手术）。19. 介入性手术围手术期记录按外科手术要求执行。三级或四级手术的主刀者不具备卫生部 手术分级管理 办法的相应职称者乙级程20.术后首次病程记录由参加手术者在术后即刻书写由第二助手或未取得医师执业证的医生所书写的手术记录视为无

13、效记录丙级记完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方非疑难病例延误诊断， 或病情恶化未及时发现而错过最 佳手术时机者乙级录式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观手术中违反操作规程，直接或间接导致大出血、休克、重要脏器损伤等严重后果者丙级察的事项等记录。术后患者体内遗留器械、纱布异物者丙级（三）手术对象或部位错误、 手术方式错误、 手术指征不明确， 或术前准备不足者丙级21. 术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者和/或主治医师以上（包括主治医师）职称的医师查房记缺术后首次病程记录2录。术后转入 ICU 的重症患者，必须术后连续三天有手术后首次病程记录有缺陷1术者查看病

14、人和处理意见记录。术后三天无手术者和 /或上级医师查看病人的记录4/次缺麻醉记录单丙级22. 麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签字。麻醉不当（适应证、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法），直接导致严重后果者乙级麻醉记录单有缺陷1/项缺麻醉医师术后访视病人记录223. 输血或使用血液制品 8 小时内病程中应有记录， 内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应（血制输血或使用血液制品 8 小时内病程无相应记录或记录有 缺陷1/次其他各种记录凡不符合格式要求0.5/处品包括： 全血、 红细胞、 新鲜冰冻血浆、 血小板、 冷沉淀、 人血白蛋白、丙种球蛋白等）。24其他项目。特殊药物的选用或更改无相应

15、病程记录说明原因1/处出10 分1. 患者出院后 24 小时内完成，内容全面，包括主诉、入院缺出院 （死亡 ） 记录乙级成 完 未 内 时 小 2 录 记 亡 死 ( 院 出52/处院记录院入、 师签 完 疗经 钟。 过亡况要 经死情， 疗者院等 诊患入名 、在、签 断录间师 诊记时医 况 期 亡 情 日 死2单 告 报 查 检 助 辅 的 关 相 断 诊 要乙级告丙级单 告张1报 漏 查 错乙级辅助检查分5时 生 呈 查 血 )。 括 期 检 凝 包 日 各项 出 查（ 按 善各。 功、片等检查贴， 完果 肾 片 室 粘 ，结 、肾胸验别粘 求验功、实分 要化肝图他类 的规 (电其大类 规范

16、尿常 查、心规、等三 疗规 血 检查 型 常规 查等 诊有 规血大检查 。 本要常、三殊记 基上 成 规 按 病以 完常单、特 有标 见时 前尿告）、 并有 常小 术规、报等 ， 东省48病例常规检查细菌 整齐 广院 术血助、细 贴整 按住手、辅疫粘 12 3Ag4免 状 sHB 化、 叠瓦单 告 报1乙级乙级乙级乙级乙级2/项者 患 重 危 病24院5/次或次书 知 告 或3/次知 情 同 意 书分01目 )通 、重 。 称 ( 后 等。 名称 。 危 意 授 术 名 目 书。 危 署 有 或 签 项 意书 病 签 须 中 师 ) 意 “ 人 必 术 医 疗 。 情 并发 理 ， 、 和 (

17、治 等 知情 并 代 的 称 ） 名 话 属 定 名 名 属 查 签 话 家 法 签 术 亲 检查 师 情谈 者 及 行 手 近 殊 医 病情 患 或 。 履 。 、 （ 和 病 知 者 书 能 求 断 者 括特 者 须有 情告 。 患 意 不 。 范要 前诊 患 包 患 必须 病情 签名 应有 剖同 理人 效 范 前 、 书 、 内 病 签 应 剖 理 无 合规 括术 风险 同意书 风险 小时内 应将 知者 治疗 体解 定代 视为 符 包 术 )同 及 小 ， 告 或 尸 法 意 书 容 手 疗 症 7 ） 被 救 。 有 其 同 意 内 、 治 发 重 及 抢 书 须 或 情 同 书 症、

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19、 导致误诊或误治，或延误抢救造成严重后果者丙级主要疾病诊断错误，直接导致严重后果者丙级有明显涂改1/处患者病情恶化， 下级医师未及时报告者； 上级医师未及 时指导或及时组织必要会诊，直接导致重度后果者丙级违反临床用血管理办法和输血技术规范； 血液来源不合格，或自采血用于临床，导致严重后果者丙级严重违反诊疗指南， 或技术操作规范， 或医疗核心制度 者丙级上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在 24 小 时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录者乙级主要疾病及其严重并发症诊断清楚， 但未及时制定治疗 方案，或实施治疗措施者乙级实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查者乙级丢失或未送、迟送各种重要

20、标本导致延误诊断者丙级抢救危重患者处理原则错误丙级患者情恶病化，未及时发现以致错过抢救时机者乙级产科病历缺新生儿出院记录，或无新生儿脚印及性别 前后不符合丙级字迹潦草不能辨认2病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.5/项用蓝黑、碳素之外的墨水书写5纸质病历与电子病历不完全一致（除辅助检查外）乙级临床路径病例无相关记录或缺路径表3基本要求医嘱单（一）基本本要求7、产科病历需附新生儿出院记录及新生儿脚印。8 电子病历打印要及时， 规定满页打印， 打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式，已完成录入打印并签名的病历不得修改，纸质病历与电子病历相同部份必须实施临床路径管理的病种， 符合入径标准而未实施入径 管理；或临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊 疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明；或 实施路径管理病例，未经实施小组讨论擅自退出者乙级病历排序混乱或错误0.1/张未取得医师资格证的医生所写的记录， 无上级医师审核签名，视为无效记录；或病历中摹仿或代他人签名乙级病程记录有明显错误，导致产生严重医疗安全风险隐患3/处电子病历存在严重复制、粘贴乙级病历中凡需上级医师审核签名而未签名，或医师签名不