变更《药品经营许可证》注册地址申请材料

1、变更药品经营许可证（零售） 注册地址申请材料 申请单位（公章）： 变更药品经营许可证（零售）注册地址 申请材料目录 1 变更申请书 2 申请单位营业执照（副本）、药品经营许可证（副本）、药 品经营质量管理规范认证证书复印件 3 拟变更注册地址的地理位置图、平面布局图 4 迁址后经营场所主要设施、设备目录 5 房屋租赁合同（出租方为个人时须同时提交其房屋产权证明）或房 屋产权证书复印件 6 所提交材料真实性的自我保证声明 7 行政许可申请委托书（非申请人本人申办时须提交） 填报要求与说明 1、申请资料均需按A 4规格纸张填写打印，申请材料所需 复印件应按A 4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公

2、章。 2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。 3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存 药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。 4、申请材料中的地理位置图及平面图应用微机制图并注明 方向； 5、地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码， 没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置； 6、所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或被委 托人签字认可； 7、如变更药品经营许可证多个事项时，应将多项申请 材料合并为一份提交；但不得同时申请变更所有许可项目 变更药品经营许可证注册地址申请书 石家庄市食品药品监督管理局： 我单位因房屋拆除，申请变更药品经营许可证注 册地址，将注册地址

3、由辛集市建设街东段100号（变更 前药品经营许可证注册地址）迁至变（更后 注册地址，应与房屋产权证地址一致）。迁址后经营场所 面积为70平方米。 请审查批准。 申请单位公章 法定代表人签名： 年 月 日 注：申请单位为企业法人的下属分支机构时，本申请书 由上级法人的法定代表人签名，并加盖上级法人公章 辛集市医药药材公司第三药房 新注册地址地理位置图 设街 匚为*（申请变更注册地址的企业名称）的新注册地址。 注： 1、用微机制图； 2、注明方向； 3、标明仓库所在市（县）、街（路八门牌号码，没有门牌号码的，尽量准 确标明所在位置； 4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致 *（申请变更

4、注册地址的企业名称） 营业场所平面布局图 X米 x 米 注： 1、用微机制图； 2、注明方向； 3、应划分出非处方药、处方药、中药饮片区的位置；非药品区应与药品区有 明显隔离，并有明显标示。 5、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致； 迁址后经营场所主要设施、设备目录 名称 数量 备注 所提交材料真实性的自我保证声明 所提交的申请材料清单 1 2 3 4 5 6 7 8 9 本企业承诺: 本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处， 我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 企业法定代表人签字： （单位公章） 年月日 行政许可申请委托书 兹委托#到石家庄市食品药品监督管理局办理变更 药品经营许可证（零售）注册地址有关事宜。 授权范围： 1、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的 权利。 2、接受你局依法告知的权利。 3、签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。 4、 其他权利。 委托期限自 年 月 日至年 月