常见症状观察及护理

1、常见症状观察及护理 【教学目标】 一、了解发热、头痛、胸痛、恶心+呕吐、咳嗽+咳痰、腹痛、呼吸 困难得定义 二、熟悉发热、头痛、胸痛、恶心+呕吐、咳嗽+咳痰、腹痛、呼吸 困难得致病因素与身心状况 三、掌握发热、头痛、胸痛、恶心+呕吐、咳嗽+咳痰、腹痛、呼吸 困难得护理措施 【教学内容】 第一节 发热 一、发热得定义： 病理性得体温升高超过一般人得正常范围称发热。发热就是疾病 得常见症状，也就是机体对致病因子得一种防御反应，但长期发热可 使体内能量物质大量消耗，引起重要器官功能发生障碍。 二、引起发热得原因： (1) 感染性发热临床上最常见，包括生物性病原，如细菌、病毒、 立克次氏体、原虫、等生

2、虫等感染引起。 (2) 非感染性发热中枢性发热、吸收热、变态反应性发热、内 分泌与代谢障碍所引起得发热。 三、发热程度得划分(以口腔温度为计)： 低热 体温37、5-37. 9Co (2)中等热体温38-38. 9Co (3) 高热 体温 39-40. 9Co (4) 超高热体温41C以上。 四、热型： (1)稽留热 (2)弛张热 (3)间歇热 (4)不规则热 五、对高热病人得观察及护理： 1、卧床休息，减少活动。 2、保暖，必要时给热饮料。 3、心理护理病人高热时易产生焦虑与恐惧心理。护理员应 体贴、安慰病人，及时有效地解除躯体痛苦，以消除其不安心理。 4、降温较好得降温措施就是物理降温。体

3、温超过39C,可 用冰袋冷敷头部，体温超过39. 5C时，可用酒精擦浴、温水擦浴或作 大动脉冷敷。物理降温半小时后观测体温，并做好记录。 5、密切观察高热病人应每隔4小时测量体温一次，注意观察 病人得面色、脉博、呼吸、血压及出汗等体症。 6、营养与水分得补充给病人营养丰富易消化得流质或半流 质饮食，鼓励少量多餐，多饮水。 7、口腔护理 应在晨起、睡前得饭后协助病人漱口或用棉球揩 擦，防止口腔感染，口唇干裂者应涂油保护。 8、保持清洁在退热过程中病人大量出汗，应及时擦干汗液， 更换衣服及床单、被套、以防着凉。 第二节头痛 一、头痛得定义： 头痛，就是指额、顶、颛、枕部得疼痛，系头部痛觉神经纤维受

4、 理化刺激或感染、血管病变，缺氧等引起。头痛可以就是某些严重脑 病得信号，也见于高级神经活动失调或全身性疾病。 二、致病因素： 可由感染、血管病变、颅脑占位性病变或外伤等直接刺激或牵 拉颅内血管、硬脑膜引起；或由五官、颈椎、颈肌病变引起；也可由于 高热、高血压、缺氧、过敏反应等造成颅外软组织内血管得收缩、舒 张而引起；或由于中毒、代谢障碍或神经官能症引起。 三、身心状况： k头痛得特征及其伴随症状 常可提示病因诊断。 2、心理反应 头痛发作时痛苦难忍，病人常有辗转反侧、呻吟、哭 泣，表现出焦虑、恐惧心理。 四、护理措施： k观察评估头痛得部位、性质及伴随症状。对非器质性病变引起得 头痛病人，给

5、予心理安慰，以解除焦虑与紧张情绪。将病人安置在安 静、光线较暗得环境中休息，保持舒适体位，促进身心放松，可减轻头 痛。必要时遵医嘱给予镇痛药。 2、头痛伴颅内压增高得病人，应绝对卧床休息，床头可以抬高15 -30，伴呕吐者应注意头偏向一侧，防止误吸呕吐物。 3、保持病人大小便通畅，避免因用力增加颅内压而加重头痛，必要时 可给予开寒露通便。 4、密切观察意识、瞳孔、脉搏、血压及头痛症状得改善情况。 第三节胸痛 一、胸痛得定义： 胸痛就是指胸部得感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺氧、 物理与化学因子等）刺激后，产生冲动传至大脑皮质得痛觉中枢而引 起得局部疼痛。 二、致病因素： 呼吸系统疾病有胸膜

6、炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发 性支气管肺癌等，胸壁疾病有皮下蜂窝织炎、肋骨骨折、带状疱疹等， 以及心血管疾病、纵隔疾病等。 三、身心状况： 1胸痛得特征 2、心理状态 有无烦躁不安、焦虑、恐惧等。 3、伴随症状 有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、发纟甘、心悸、休 克等。 四、护理措施： 1、保持病室内清洁、安静、光线柔与，协助病人维持舒适得卧位。 2、指导病人在咳嗽、深呼吸或活动时用手按压疼痛得部位以制动。 3、对胸痛剧烈者，遵医嘱使用镇痛剂或麻醉性镇痛药，观察并记录疗 效及不良反应。 4、指导病人采用减轻疼痛得方法,如放松技术、局部按摩、穴位按压、 欣赏音乐等，以转移对疼痛得注意力，延

7、长镇痛药用药得间隔时间，减 少对药物得依赖性与成瘾得危险。 第四节 恶心、呕吐 一、恶心、呕吐得定义： 恶心，就是一种特殊得主观感觉，就是欲将胃内容物经口吐出得 不适感。就是延髓得呕吐中枢受到刺激得结果。 呕吐，就是指胃内容物或部分肠内容物经食管、口腔排出体外。 呕吐可将胃内得有毒物质排出体外，对人体有保护作用；但持久而剧 烈得呕吐可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调与营养障碍等不良 后果。 二、致病因素： 1、消化系统疾病 如急慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、幽门梗阻、 病毒性肝炎、肝硬化、腹膜炎、肠炎、急性肠梗阻等。 2、中枢神经系统疾病 如脑膜炎、脑炎、急性脑血管疾病、脑肿瘤、 脑外伤等。

8、3、心血管疾病 如心肌梗死、心力衰竭等。 4、药物 如抗癌药、雌激素、洋地黄、某些抗生素等。 5、代谢及内分泌疾病 如甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、肾衰竭、 低血钾、妊娠剧吐等。 三、身心状况： 1恶心 轻度恶心；严重得恶心。 2、呕吐主要就是通过对呕吐物性状得观察、呕吐与进食得关系、 以及呕吐时伴随得身心状况进行评估。 四、护理措施： 1、心理护理 安慰病人，解除其紧张心情，安置病人休息，保持环境 清洁、安静；以温与、关心得语言与态度对待病人。 2、协助病人采取合适得体位，如坐位或侧卧位。对昏迷得病人取仰卧 位，头偏向一侧，尽可能吸净口腔呕吐物。 3、呕吐后协助病人漱口，以保持口腔清洁。对昏迷

9、者用纱布为其清洁 口腔时，避免刺激舌、咽、上腭，以防再次诱发呕吐。 4、按医嘱适当给予镇吐药物，并注意毒副反应。 5、对反复大量呕吐，持续时间较长者，应密切观察其血压、脉搏、皮 肤及出汗得情况，准确记录出入液体量以供医生参考。 6、呕吐不止者，需暂停进食。呕吐停止后，可给予热饮料，以补充水分。 7、意识障碍病人呕吐时，应采取相应得护理措施，防止窒息与肺炎并 发症得发生。 8、呕吐物处理记录呕吐物得性质、量、色味，根据需要保留呕吐 物送验。盛呕吐物得容器与痰盂等应消毒后备用。 第五节咳嗽、咳痰 一、咳嗽、咳痰得定义： 咳嗽就是人体得一种保护性反射动作，具有重要得呼吸道局部 防御作用，可将外界侵入

10、呼吸道得异物与呼吸道内分泌物排出体外。 但就是，剧烈、频繁与长久得咳嗽对人体不利，可加重呼吸与循环得负 担、诱发呼吸道出血与自发性气胸，还可使呼吸道内感染扩散，影响睡 眠与消耗体力等。 痰液就是呼吸道内得分泌物，病理情况下痰量增多，由浆液、粘 液、各种炎症细胞、坏死脱落得黏膜上皮细胞、异物与病原微生物等 组成。借助咳嗽排出痰液得动作称咳痰。 咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，咳嗽无痰称干性咳嗽（干咳）O 二、致病因素： 最常见得病因就是呼吸系统感染性疾病，如支气管炎、肺炎、肺 结核、胸膜炎等，也可由理化因素（吸烟、刺激性气体、冷热空气）、 过敏因素、异物、肿瘤、胸部创伤等引起。此外，循环系统疾病所致 得

11、肺淤血、肺水肿，累及呼吸系统得传染病、寄生虫病、全身性疾病, 如麻疹、肺阿米巴病、系统性红斑狼疮等，也可引起咳嗽、咳痰。 三、身心状况： 1咳嗽 应从咳嗽得性质、节律、时间、病程，就是否有效咳嗽， 就是否影响休息、睡眠与食欲等方面进行评估。 2、咳痰 应评估痰液得颜色、气味、量、粘稠度，以及就是否容易 咳出、在何种体位时易于排痰等。 3、伴随状况 有无发热、咯血、胸痛、呼吸困难、发纟甘等。 四、护理措施： 1、向病人及家属说明有效咳嗽与排痰得重要性，鼓励病人咳嗽、咳痰。 保持室内空气新鲜、洁净，每日通风2次、每次15-30分钟，保持适宜 得温度(18-22C)、湿度(50%-70%),必要时地

12、面洒水。 2、每日为病人做口腔护理2次。 3、按医嘱监督病人按时服药；鼓励神志清醒得病人在心、肾功能耐受 得范围内多饮水。 4、对无效咳嗽者，指导有效咳嗽、协助排痰。对无力排痰者，辅以胸 部叩击排痰法。 5、对痰液黏稠者，辅以超声雾化吸入酶制剂与抗生素，或蒸汽吸入。 6、对因疼痛而惧怕咳嗽、咳痰者，给予心理上安慰，按医嘱采取相应 得止痛措施，疼痛缓解后鼓励其咳嗽、咳痰，咳嗽时协助按压胸部以减 轻疼痛。 7、密切观察病人咳嗽、排痰情况，出现咳痰不畅、呼吸困难症状加重 等窒息先兆时，立即报告医生。 第六节腹痛 一、腹痛得定义： 腹痛就是指局部得感觉神经纤维受到某些因素(如炎症、缺血、 理化因子或直

13、接侵犯等)刺激后，产生冲动传至痛觉中枢，所产生得疼 痛感。 二、致病因素： 1、腹腔脏器疾病 如胃、肠、肝、胆、胰腺、肾等脏器得炎症、肿 瘤、外伤、梗阻等。 2、胸腔脏器疾病 如肺炎、急性心肌梗死。 3、脊柱疾病如胸椎结核、转移瘤。 4、全身性疾病 如糖尿病酮症酸中毒、血吓咻病、铅中毒等。 三、身心状况： 1、腹痛得特征 2、影响腹痛得因素 3、伴随状况常伴有休克、呕吐、腹泻、便秘、血便、呕血及腹部 包块等。 四、护理措施： 1、病室内清洁、光线柔与、环境安静，保持情绪稳定，避免刺激性语 言。 2、协助病人维持舒适得体位、减轻疼痛。如急性腹膜炎时协助病人 取屈曲位，以使腹部肌肉放松，减轻疼痛。

14、 3、指导病人合理饮食，如消化性溃疡者禁食酸性食物;胆结石者禁食 油膩食物等。 4、对腹痛剧烈者，遵医嘱给予解痉、镇痛药，并观察记录疗效及不良 反应。 5、密切观察腹痛得病情变化与病人得全身状况,如腹痛加剧、全身状 况恶化、应及时报告医生处理。 6、增強病人对治疗得信心，介绍缓解疼痛得方法，延长使用镇痛药物 得间隔时间，从而减少对药物得依赖性与成瘾性。 第七节呼吸困难 一、呼吸困难得定义： 呼吸困难就是呼吸功能不全得重要症状，病人主观上感到空气 不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度与节律得异常，严重时 出现鼻翼扇动、张口抬肩、端坐呼吸、皮肤粘膜发纟甘等。可由呼吸系 统疾病、循环系统疾病、

15、中毒性疾病、血液病、神经精神疾病等引起。 本节讨论呼吸系统疾病引起得呼吸困难。 二、致病因素： 呼吸系统疾病所致得呼吸困难，称肺源性呼吸困难，系通气、换 气功能障碍致缺氧与（或）二氧化碳潴留引起。分为3种类型：吸气 性呼吸困难，系喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞所致，由炎 症、水肿、异物或肿瘤引起；见于喉头水肿、喉头有异物者。呼气 性呼吸困难，系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛狭窄所致，见于喘息型慢 性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等;混合性呼吸困难, 系肺部病变广泛、呼吸面积减少、影响换气功能所致，见于重症肺炎、 广泛肺纤维化、肺水肿、心功能不全、大量胸腔积液与气胸等。 三、身心状况

16、： 1、起病得缓急 2、判断呼吸困难得类型 3、判定呼吸困难得程度 4、心理状态 有无焦虑、紧张、烦躁不安等表现。 5、伴随状况 应评估皮肤粘膜得色泽变化，有无发热、头痛、失眠、 意识障碍等表现，以及呼吸技术应用得状况等。 四、护理措施： 1、保持室内空气新鲜与适宜得温度、湿度；协助病人取舒适得体位, 如抬高床头、半坐卧位。 2、教会病人正确得咳嗽、排痰方法，以确保有效咳嗽与顺利排痰，若 病情许可，每2小时改变1次体位，以利痰液得移动与清除，必要时吸 痰，保持呼吸道通畅。 3、按医嘱给予抗感染药物、支气管舒张药、祛痰剂与合理吸氧。 4、指导病人采取有效得呼吸技术：缩唇式呼吸法 膈式呼吸法 5、

17、病情许可时，有计划地逐渐增加每日得活动量，但避免过度劳累。 6、向病人说明预防呼吸道感染得重要性与吸烟得危害性，指导病人注 意保暖，避免到人多与空气污浊得地方，实施戒烟计划。 【试题】 一、就是非题 1. (X)头痛，就是指额、顶、面、枕部得疼痛，系头部痛觉神经 纤维受理化刺激或感染、血管病变，缺氧等引起。 2. (J)胸痛就是指胸部得感觉神经纤维受到某些因素刺激后，产 生冲动传至大脑皮质得痛觉中枢而引起得局部疼痛。 3. (X)呕吐可将胃内得有毒物质排出体外，对人体有保护作用； 故持久而剧烈得呕吐对患者有益。 4. (X)咳嗽伴有痰液称干性咳嗽，咳嗽无痰称湿性咳嗽。 5. (X)腹痛得致病因

18、素仅为腹腔脏器疾病，如胃、肠、肝、胆、 胰腺、肾等脏器得炎症、肿瘤、外伤、梗阻等。 二、单选题 1. 呼吸困难就是(C )不全得重要症状。 C.呼吸功能D.肺功能 2. 指导呼吸困难病人采取有效得呼吸技术有：膈式呼吸法与 （B ） A.半坐卧位呼吸法B.缩唇式呼吸法 C.吸氧法D.胸廓按压法 3. 根据发热程度得划分（以口腔温度为计），高热为（A ）o A.体温 39-40. 9CB.体温 37、5-37. 9C C.体温38 38. 9CD.体温41 C以上 4. 头痛伴颅内压增高得病人，应绝对卧床休息，床头可以抬高 （D ）o A. 60 -90B. 45 -60 C. 30 -45D. 15 -30 5. 指导胸痛病人在咳嗽、深呼吸或活动时用手按压（A ）以制动。 A.疼痛得部位B.胸骨 C.