教材3重症疟疾的救治课件

1、教材3重症疟疾的救治1 重症疟疾的救治重症疟疾的救治 河南省全球基金疟疾项目办 教材3重症疟疾的救治2 p重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的定义及发病机制 p重症疟疾的评估、监控重症疟疾的评估、监控 p抗疟药物的应用抗疟药物的应用 p重症疟疾并发症的防治重症疟疾并发症的防治 教材3重症疟疾的救治3 疟疾疟疾 疟疾是人类主要的传染性疾病之一，全世界每年大约疟疾是人类主要的传染性疾病之一，全世界每年大约 有有3-5亿人患病。超过亿人患病。超过100万人死于疟疾，主要为万人死于疟疾，主要为5岁岁 以下的儿童和孕妇，其中大部分在非洲。以下的儿童和孕妇，其中大部分在非洲。 重症疟疾是导致死亡的主要原因，

2、尤其是脑型疟疾，重症疟疾是导致死亡的主要原因，尤其是脑型疟疾， 它的发病率是它的发病率是0.5-1，但其死亡率高达到，但其死亡率高达到20-50 。 近年来，随着国际交往增多，我国输入性疟疾的发病近年来，随着国际交往增多，我国输入性疟疾的发病 人数逐年增多，成为我国重症疟疾的主要原因。人数逐年增多，成为我国重症疟疾的主要原因。 教材3重症疟疾的救治4 根据世界卫生组织的定义，凡是有昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、根据世界卫生组织的定义，凡是有昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、 肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、自发肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、自发 出血、反复

3、抽搐、重度酸中毒和肉眼血红蛋白尿等症中的一项或多出血、反复抽搐、重度酸中毒和肉眼血红蛋白尿等症中的一项或多 项，且血中查到疟原虫，排除其他疾病原因，可诊断项，且血中查到疟原虫，排除其他疾病原因，可诊断重症疟疾重症疟疾。 临床表现：临床表现： 严重衰竭，意识障碍，呼吸困难，反复抽搐，循环严重衰竭，意识障碍，呼吸困难，反复抽搐，循环 衰竭衰竭 ，肺水肿，异常出血，黄疸，血红蛋白尿。，肺水肿，异常出血，黄疸，血红蛋白尿。 实验室测试：重度贫血，低血糖，酸中毒，肾功能损伤，高乳实验室测试：重度贫血，低血糖，酸中毒，肾功能损伤，高乳 酸症，高原虫血症。酸症，高原虫血症。 重症疟疾重症疟疾 教材3重症疟疾

4、的救治5 脑型疟脑型疟 p 红细胞内期的疟原虫在致病过程中导致病人昏迷而称之为脑型红细胞内期的疟原虫在致病过程中导致病人昏迷而称之为脑型 疟疾疟疾cerebral malaria(CM) 。引起脑型疟疾原因主要为恶性疟。引起脑型疟疾原因主要为恶性疟 原虫。偶尔它可能是由间日疟原虫和三日疟感染引起，但通常原虫。偶尔它可能是由间日疟原虫和三日疟感染引起，但通常 临床过程较轻，预后较好。但恶性疟原虫引起的脑型疟疾，临临床过程较轻，预后较好。但恶性疟原虫引起的脑型疟疾，临 床过程较重，预后较差。床过程较重，预后较差。 p 脑性疟疾引起的昏迷的严重程度评分标准：一般采用世界卫生脑性疟疾引起的昏迷的严重程

5、度评分标准：一般采用世界卫生 组织推荐的格拉斯哥组织推荐的格拉斯哥 （ Glasgow come scale 11, blantyre coma scale 30分钟者，可认为是脑分钟者，可认为是脑 型疟疾型疟疾 教材3重症疟疾的救治6 脑型疟的发病机制脑型疟的发病机制 p 机械性阻塞假说机械性阻塞假说 p 炎症假说炎症假说 p 细胞因子假说细胞因子假说 p 弥散性血管内凝血的假说弥散性血管内凝血的假说 p 沉积假说，沉积假说， p 渗透性假说，等等渗透性假说，等等 教材3重症疟疾的救治7 脑型疟的发病机制脑型疟的发病机制 近年来普遍认为，被感染的红细胞当原虫发育到大滋养近年来普遍认为，被感染

6、的红细胞当原虫发育到大滋养 体和裂殖体阶段时，与器官（包括大脑）微血管的内皮细胞结合，体和裂殖体阶段时，与器官（包括大脑）微血管的内皮细胞结合， 导致粘附滞留导致粘附滞留（sequestration）,从而造成微循环障碍、代谢障碍、从而造成微循环障碍、代谢障碍、 机能紊乱是脑型疟疾和其它重症疟疾的病理基础。机能紊乱是脑型疟疾和其它重症疟疾的病理基础。 也有学者认为，肿瘤坏死因子等细胞分解物的大量产生可也有学者认为，肿瘤坏死因子等细胞分解物的大量产生可 能是重症疟疾的病理基础能是重症疟疾的病理基础 教材3重症疟疾的救治8 恶性疟病人脑标本切片恶性疟病人脑标本切片 凶险发作可致脑凶险发作可致脑 组

7、织充血、水肿；大组织充血、水肿；大 脑白质内散在出血点、脑白质内散在出血点、 充血；软脑膜显著充充血；软脑膜显著充 血水肿，重者沟回变血水肿，重者沟回变 浅。显微镜下毛细血浅。显微镜下毛细血 管充血，内含大量染管充血，内含大量染 疟原虫的红细胞及不疟原虫的红细胞及不 含虫而聚集的红细胞。含虫而聚集的红细胞。 还可见环形出血灶、还可见环形出血灶、 DurclDurcl肉芽肿、局灶性肉芽肿、局灶性 脱鞘和退行性病变。脱鞘和退行性病变。 教材3重症疟疾的救治9 国内外重症疟疾导致死亡的差异国内外重症疟疾导致死亡的差异 p 死亡原因的差异死亡原因的差异 非洲非洲 高热抽搐高热抽搐 严重贫血严重贫血 严

8、重脱水严重脱水 国内国内 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 p 死亡时间的差异死亡时间的差异 多在发病后前多在发病后前3天内天内 多在发病后多在发病后1周以后周以后 p 死亡人群的差异死亡人群的差异 非洲非洲 小于小于5岁幼儿、孕妇岁幼儿、孕妇 国内国内 青壮年青壮年 教材3重症疟疾的救治10 p重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的定义及发病机制 p重症疟疾患者的病情评估、管理重症疟疾患者的病情评估、管理 p抗疟药物的应用抗疟药物的应用 p重症疟疾并发症的防治重症疟疾并发症的防治 教材3重症疟疾的救治11 重症疟疾患者的病情评估重症疟疾患者的病情评估 p 尽快涂血片或使用快速诊断盒明确恶性疟原虫感染

9、尽快涂血片或使用快速诊断盒明确恶性疟原虫感染 p 及时作出昏迷评分，明确昏迷程度及时作出昏迷评分，明确昏迷程度 p 及时将患者送入重症监护室，进行全面的体检，完善相关及时将患者送入重症监护室，进行全面的体检，完善相关 的辅助检查，正确评估病情的辅助检查，正确评估病情 教材3重症疟疾的救治12 格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法 （Glasgow Coma Scale ，GCS） p 意识障碍的神经系统检查及其临床意义了解意识障碍病人的神经机意识障碍的神经系统检查及其临床意义了解意识障碍病人的神经机 能状态是判断有无器质性损害和其严重程度的重要依据。传统上把能状态是判断有无器质性损害和其严重程

10、度的重要依据。传统上把 意识状态分为五级意识状态分为五级清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。这种清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。这种 分类简单、容易掌握，但有时不能确切反映临床实际情况或失之笼分类简单、容易掌握，但有时不能确切反映临床实际情况或失之笼 统，如朦胧状态与嗜睡和浅昏迷之间的界限就很难严格区分。虽然统，如朦胧状态与嗜睡和浅昏迷之间的界限就很难严格区分。虽然 评价意识的方法很多，但目前比较常用的是由评价意识的方法很多，但目前比较常用的是由Teasdale和和Jemmett 于于1974年制订的格拉斯哥昏迷评分法（年制订的格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale， GCS

11、）（见下表）（见下表 ） p GCS以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变 化的相关性较好，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方化的相关性较好，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方 面的反应结果分值相加，总分为面的反应结果分值相加，总分为15分，最低分为分，最低分为3分，分值越低说分，分值越低说 明意识障碍越重，意识障碍处于明意识障碍越重，意识障碍处于1315分者定为轻度，分者定为轻度，912分为分为 中度，中度，38分为重度，总分小于分为重度，总分小于8分常表现为昏迷。分常表现为昏迷。 教材3重症疟疾的救治13

12、 格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法 （Glasgow Coma Scale， GCS） 评定内容评定内容 检查结果检查结果 得得 分分 儿童、成人儿童、成人 婴幼儿婴幼儿 儿童、儿童、 成人成人 婴幼儿婴幼儿 睁眼反应（睁眼反应（Eye opening）E 自发的自发的引导出眼球活动引导出眼球活动 4 1 呼唤后呼唤后 3 刺痛后刺痛后 2 无反应无反应不能引出不能引出 1 0 语言反应语言反应(Verbal response) V 回答正确回答正确啼哭如常啼哭如常 5 2 回答错乱回答错乱 4 词语不清词语不清呻吟或哭声异常呻吟或哭声异常 3 1 只能发音只能发音 2 无反应无反应无反应

13、无反应 1 0 运动反应运动反应 (Motor response) M 按指令动作按指令动作能定位痛性刺激能定位痛性刺激 6 2 刺痛时定位刺痛时定位 5 刺痛时躲避刺痛时躲避肢体疼痛逃避反应肢体疼痛逃避反应 4 1 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸 2 无反应无反应非特异性非特异性/无无 反应反应 1 0 总分总分 3-15 0-5 教材3重症疟疾的救治14 重症患者的全面评估重症患者的全面评估 p 昏迷程度评分昏迷程度评分 p 有无并发症有无并发症 常规评估常规评估:血常规血常规 HB, 尿常规，血糖，肝功能，尿常规，血糖，肝功能， 肾功能，凝血功能，血气分析

14、，眼底检查肾功能，凝血功能，血气分析，眼底检查 有创检查：中心静脉压，脑脊液检查有创检查：中心静脉压，脑脊液检查 p 有严重并发症的患者应紧急转送监护室有严重并发症的患者应紧急转送监护室 教材3重症疟疾的救治15 重症患者的管理重症患者的管理 p 昏迷的患者应给予精心护理（特护）昏迷的患者应给予精心护理（特护） p 常规导管插入（无菌导尿）常规导管插入（无菌导尿） p 插鼻饲管，准确记出入量记录插鼻饲管，准确记出入量记录 p 多功能心电监护多功能心电监护 p 动态观察症状、体征、辅助检查变化动态观察症状、体征、辅助检查变化 教材3重症疟疾的救治16 p重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的定义及发

15、病机制 p重症疟疾患者的病情评估、管理重症疟疾患者的病情评估、管理 p抗疟药物的合理应用抗疟药物的合理应用 p重症疟疾并发症的防治重症疟疾并发症的防治 教材3重症疟疾的救治17 国外常用的抗疟药物国外常用的抗疟药物 Chloroquine(氯喹氯喹) ) Amodiaquine（阿莫地喹）阿莫地喹） Sulfadoxine（磺胺多辛）磺胺多辛） Pyrimethamine（乙胺嘧啶乙胺嘧啶） Mefloquine（甲氟喹）甲氟喹） Artemisinin and its derivates（青蒿素及其衍生物）（青蒿素及其衍生物） Lumefantrine（本芴醇）本芴醇） Primaquine

16、（伯氨喹）伯氨喹） Atovaquone（阿托伐醌）阿托伐醌） Proguanil（氯胍）氯胍） Chlorproguanil（氯丙胍）氯丙胍） Dapsone（氨苯砜）氨苯砜） Quinine（奎宁）奎宁） Tetracycline（四环素）四环素） Doxycycline（强力霉素）强力霉素） Clindamyccin（克林霉素）克林霉素） 教材3重症疟疾的救治18 国内常用的抗疟药物国内常用的抗疟药物 Active against red blood cell parasites antimalarial (杀灭红细胞内疟原虫的药物杀灭红细胞内疟原虫的药物) ) Chloroquine(

17、氯喹氯喹) ) Piperaquine(哌喹哌喹) ) Pyronaridine(磷酸咯萘定磷酸咯萘定) ) Artemisinin and its derivates Artesunate(青蒿琥酯青蒿琥酯) ) Artemether(蒿甲醚蒿甲醚) ) Artemotil(蒿乙醚蒿乙醚) ) Dihydroartemisinin(双氢青蒿素双氢青蒿素) ) Arteminin-based combination therapy(ACT) Active against liver cell parasites antimalarial (杀灭肝细胞内疟原虫的药物杀灭肝细胞内疟原虫的药物) )

18、 Primaquine(伯氨喹伯氨喹) 教材3重症疟疾的救治19 一些常见抗疟药的抗疟作用一些常见抗疟药的抗疟作用 教材3重症疟疾的救治20 抗疟药物的合理应用原则抗疟药物的合理应用原则 为了有效阻止患者死亡，防止疟疾复发，避免出现抗药性为了有效阻止患者死亡，防止疟疾复发，避免出现抗药性 及预防抗药性的传播，世界卫生组织给出了及预防抗药性的传播，世界卫生组织给出了早期、足量、有效、联早期、足量、有效、联 合合的治疗原则，尽可能降低不可逆的脏器功能损伤的发生率。的治疗原则，尽可能降低不可逆的脏器功能损伤的发生率。 尽快口服青蒿素及其衍生物类药物，最好使用世界卫生组尽快口服青蒿素及其衍生物类药物，

19、最好使用世界卫生组 织推荐的织推荐的ACT类药物。对于不能口服的患者尽快给予鼻饲、肛注、类药物。对于不能口服的患者尽快给予鼻饲、肛注、 肌肉或静脉注射青蒿素类药物。待病情缓解后口服维持治疗。肌肉或静脉注射青蒿素类药物。待病情缓解后口服维持治疗。 常用药物双氢青蒿素口服、蒿甲醚肌注、青蒿琥酯静脉输常用药物双氢青蒿素口服、蒿甲醚肌注、青蒿琥酯静脉输 入。入。 教材3重症疟疾的救治21 以青蒿素类药物为主的联合治疗以青蒿素类药物为主的联合治疗 Arteminin-based combination therapy(ACT) p Artemther (蒿甲醚蒿甲醚) )-lumefantrine （本

20、芴醇）本芴醇） AL p Atesunate (青蒿琥酯青蒿琥酯) ) + amodiaquine （阿莫地喹）阿莫地喹） AS + AQ p Artesunate (青蒿琥酯青蒿琥酯) ) +mefloquine（甲氟喹）甲氟喹） AS+MQ p Artesunate (青蒿琥酯青蒿琥酯) ) +sulfadoxine-pyrimethamine (磺胺嘧啶磺胺嘧啶) AS+SP 教材3重症疟疾的救治22 早期及时治疗早期及时治疗 p 防止昏迷的发生防止昏迷的发生 p 防止严重并发症的发生防止严重并发症的发生 p 高度疑似患者应立即给予抗疟疾治疗高度疑似患者应立即给予抗疟疾治疗 p 确诊患者

21、如需转院治疗即应立即给予抗疟疾治疗确诊患者如需转院治疗即应立即给予抗疟疾治疗 教材3重症疟疾的救治23 coma and parasite development 教材3重症疟疾的救治24 重症疟疾治疗方案重症疟疾治疗方案 p 蒿甲醚注射剂蒿甲醚注射剂 80mg肌肉注射连用肌肉注射连用7天，首剂加倍。天，首剂加倍。 危重患者可加大剂量至危重患者可加大剂量至80mg，q4-6h。 p 青蒿琥酯注射剂（首选）青蒿琥酯注射剂（首选） 60mg静脉注射连用静脉注射连用7天，首剂加倍天，首剂加倍 危重患者可加大剂量至危重患者可加大剂量至60mg，q4-6h。 教材3重症疟疾的救治25 重症疟疾支持治疗重

22、症疟疾支持治疗 p 持续吸氧持续吸氧 p 鼻饲饮食，保证营养鼻饲饮食，保证营养 p 观察观察24H出入水量，注意水电解质平衡紊乱出入水量，注意水电解质平衡紊乱 p 确有颅高压可考虑脱水治疗确有颅高压可考虑脱水治疗 p 适当应用抗炎药物适当应用抗炎药物 p 慎用肾上腺皮质及激素慎用肾上腺皮质及激素 p 适当应用改善脑代谢药物适当应用改善脑代谢药物 教材3重症疟疾的救治26 p重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的定义及发病机制 p重症疟疾患者的病情评估、管理重症疟疾患者的病情评估、管理 p抗疟药物的合理应用抗疟药物的合理应用 p重症疟疾并发症的防治重症疟疾并发症的防治 教材3重症疟疾的救治27 重度

23、贫血重度贫血 严重贫血：血红蛋白严重贫血：血红蛋白5g/100ml或红细胞压积或红细胞压积15。 输血治疗：压积红细胞输血治疗：压积红细胞 大剂量输血时注意体液平衡，必要时可给与利尿药物应用大剂量输血时注意体液平衡，必要时可给与利尿药物应用 教材3重症疟疾的救治28 急性肾功能衰竭的特点急性肾功能衰竭的特点 p 急性肾功能衰竭是严重威胁患者生命的并发症急性肾功能衰竭是严重威胁患者生命的并发症 p 可出现血清肌酐、血尿素氮升高，严重者可出现少尿、无可出现血清肌酐、血尿素氮升高，严重者可出现少尿、无 尿，最终导致急性肾小管坏死。尿，最终导致急性肾小管坏死。 p 疟疾患者急性肾小管坏死的机制尚不完全

24、清楚。疟疾患者急性肾小管坏死的机制尚不完全清楚。 p 疟疾患者急性肾功能衰竭通常是可逆的。疟疾患者急性肾功能衰竭通常是可逆的。 教材3重症疟疾的救治29 急性肾功能衰竭的治疗急性肾功能衰竭的治疗 p 首先须排除肾前性原因，必要时进行颈静脉或中央静脉压首先须排除肾前性原因，必要时进行颈静脉或中央静脉压 力测量力测量 p 确有钠水潴留的患者可给与利尿药物应用，检查液体平衡确有钠水潴留的患者可给与利尿药物应用，检查液体平衡 和尿钠和尿钠 p 通过监测血尿素氮、血肌酐，一旦明确急性肾功能衰竭诊通过监测血尿素氮、血肌酐，一旦明确急性肾功能衰竭诊 断，最有效的方法是尽快给予血液透析，床旁血液滤过时断，最有效的方法是尽快给予血液透析，床旁血液滤过时 应注意并发出血。应注意并发出血。 p 利尿剂、多巴胺的作用在急性肾功能衰竭中应用没有得到利尿剂、多巴胺的作用在急性肾功能衰竭中应用没有得到 证实。证实。 教材3重症疟疾的救治30 低血糖的特点低血糖的特点 p 低血糖：血液中的葡萄糖浓度低血