ICU患者肠内营养的选择策略课件

1、ICU患者肠内营养的选择策略1 ICUICU患者肠内营养的选择策略患者肠内营养的选择策略 演讲姓名 演讲时间 演讲地点 ICU患者肠内营养的选择策略2 主要内容主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理 ICU患者肠内营养的选择策略3 重症医学与营养支持概念的发展重症医学与营养支持概念的发展 重症医学 定义 对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科 关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应 目的 维持全身与各器官组织的新陈

2、代谢 手段 营养支持是重要的手段 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) ICU患者肠内营养的选择策略4 常见常见ICU患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点 患患 者者 类类 型型 脓毒症和MODS 高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大 创伤胃肠屏障功能损害严重 急性肾功能衰竭 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、 电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 肝功能不全及 肝移植围手术期 蛋白质能量营养不良逐渐加重 急性重症胰腺炎 高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼

3、吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志 心功能不全 不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) ICU患者肠内营养的选择策略5 营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在营养不良在ICUICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patient

4、s, has been Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.and mortality. Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5

5、):355-373. ICU患者肠内营养的选择策略6 营养不良造成的危害营养不良造成的危害 ICUICU患者患者 营养不良营养不良 免疫功能损害换气动力损害 发病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 换气依赖延长 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 需要营养支持治疗需要营养支持治疗 ICU患者肠内营养的选择策略7 ICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义 促进伤口愈合 减少损伤的 分解代谢反应 改善消化道结构 改善临床结果 降低并发症率缩短住院期减少相关花费 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373

6、. ICU患者肠内营养的选择策略8 ICUICU患者营养支持治疗的演变患者营养支持治疗的演变 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 早期早期 l 侧重于对热侧重于对热 卡和多种基卡和多种基 本营养素的本营养素的 补充补充 现代现代 l 超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正正 氮平衡氮平衡”的范畴，而通过代谢调的范畴，而通过代谢调 理和免疫功能调节，从结构支持理和免疫功能调节，从结构支持 向功能支持发展，发挥着向功能支持发展，发挥着“药理药理 学营养学营养”的重要作用，成为现代的重要作用，成为现代 危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重要组成部分。 ICU患

7、者肠内营养的选择策略9 危重患者营养支持的目的危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能 力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和 已发生的营养不良状态，防止其并发症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) ICU患者肠内营养的选择策略10 危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后 期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量

8、负平衡与发生营养不良与血源性感 染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得 到有效控制情况下，营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) ICU患者肠内营养的选择策略11 主要内容主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理 ICU患者肠内营养的选择策略12 营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径 肠外营养 (Parenteral nutrition, PN)(P

9、arenteral nutrition, PN) 肠内营养 (Enteral nutrition, EN)(Enteral nutrition, EN) 通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) ICU患者肠内营养的选择策略13 危重病人营养支持方式？危重病人营养支持方式？ 外科重症病人：循证医学 TEN： 80%可耐受。 EN+PN： 10%可接受混合形式。 TPN： 10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。 ICU患者肠内营养的选择策略14 肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征 适用患者类型 胃

10、肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 适用对象 不能耐受肠内的重症患者 肠内营养禁忌的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) ICU患者肠内营养的选择策略15 肠外营养的禁忌肠外营养的禁忌 禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水 电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度 中国重症加强治疗病

11、房危重患者营养支持指导意见(2006) ICU患者肠内营养的选择策略16 肠外营养肠外营养 vs. vs. 肠内营养：生存率肠内营养：生存率 生存率N风险差异 (%)P95% CI异质性检验p 所有研究21770.60.60.40.4-1.02.20.63 药物组3121.11.10.70.7-3.65.80.82 手术组12730.70.70.50.5-1.22.60.56 创伤组592-1.1-1.10.70.7-6.84.70.15 30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.

12、4RD= -0.6%, p=0.4) Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213- 220. ICU患者肠内营养的选择策略17 肠外营养肠外营养 vs. vs. 肠内营养：感染并发症肠内营养：感染并发症 P=0.0001P=0.0001 早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213- 220. ICU患者肠内营养的选择策略18 肠外营养肠外营养 vs. vs. 肠内营养：高血糖发生率肠内营养：高血糖发生率 Koretz RL et al,

13、 Am J Gastroenterol 2007; 102:412- 429. 死亡 肠外营养 风险基线=1 肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度 感染并发症高血糖腹泻 N=427 (95%CI: -9%+8%) N=374 (95%CI: -22%+5%) N=252 (95%CI: -26%+18%) 另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养 N=170N=170 (95%CI: -57%-3%)(95%CI: -57%-3%) ICU患者肠内营养的选择策略19 肠外营养肠外营养 vs. vs. 肠内营养：住院时间肠内营养：住院时间 早期

14、肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.21.2天天 P=0.004P=0.004 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213- 220. LOS=Length of hospital Stay 住院时 间 ICU患者肠内营养的选择策略20 肠内营养比肠外营养的优势小结肠内营养比肠外营养的优势小结 生存-0.6% 感染并发症-8% 高血糖-30% 住院时间-1.2天 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412- 429. Peter JV et al, J Crit Care M

15、ed 2005; 33(1):213- 220. E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积 极采用肠内营养支持极采用肠内营养支持 E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足， 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 ICU患者肠内营养的选择策略21 长达长达1010年的外科年的外科ICUICU营养支持的研究报告营养支持的研究报告 “If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effect

16、ively, the critically ill patient can be saved.” “如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有 效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。” Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAMette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-A 10-Year Survey of Nutritional Support in

17、 A surgery ICU:1986- 19951995 Nutrition 13;1997(10):870-877Nutrition 13;1997(10):870-877 ICU患者肠内营养的选择策略22 肠内营养的重要作用肠内营养的重要作用 维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏 黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172. ICU患者肠内营养的选择策略23 肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说” 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维

18、持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内 营养 张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47. 有助于肠道细胞正常分泌IgA ICU患者肠内营养的选择策略24 肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征 经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、 脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰 腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 Q Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？

19、肠内营养，哪个更好？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) ICU患者肠内营养的选择策略25 早期肠内营养早期肠内营养 vs. vs. 延迟肠内营养：死亡风险延迟肠内营养：死亡风险 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. Carr 延迟肠内营养 风险基线=1 早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度 N=28 (0.01-7.54) 早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低 BeierHeslinHartse ll Stewar t 荟萃后荟萃后 N=60 (0.01-2.53) N=197 ( 0.12- 3.94) N=58 ( 0.0

20、1- 7.86) N=80 ( 0.01- 7.95) N=423N=423 ( 0.18-1.29)( 0.18-1.29) ICU患者肠内营养的选择策略26 早期肠内营养早期肠内营养 vs. vs. 延迟肠内营养：任何感染延迟肠内营养：任何感染 早期肠内营养引起任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养 任何感染 HR=0.72HR=0.72 95%CI: 0.54-0.9895%CI: 0.54-0.98 利于早期肠内营养利于延迟肠内营养 感染类型风险改变95%CI 伤口感染29%0.44-1.17 肺炎27%0.33-1.59 腹腔内脓肿13%0.31-2.42 Lewis SJ et

21、al, BMJ 2001; 323:1-5. ICU患者肠内营养的选择策略27 早期肠内营养早期肠内营养 vs. vs. 延迟肠内营养：吻合开裂延迟肠内营养：吻合开裂 作者风险改变95%CI Sagar67%0.01-7.58 Reissman66%0.01-8.16 Beier50%0.10-2.53 Ortiz50%0.09-2.67 Heslin24%0.17-3.30 Hartsell67%0.01-7.86 Watters73%0.03-2.12 Combined47%0.26-1.08 早期肠内营养的吻合开裂风险低于低于延迟肠内营养 Lewis SJ et al, BMJ 2001

22、; 323:1-5. ICU患者肠内营养的选择策略28 早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结 生存52% 任何感染-28% 吻合开裂-47% E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明 显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，显降低死亡率和感染率，改善营养摄取， 减少住院费用减少住院费用 E重症患者在条件允许情况下，应尽早使用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用 肠内营养肠内营养 早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小 时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养 禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al, BMJ 20

23、01; 323:1-5. ICU患者肠内营养的选择策略29 肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔 肠梗阻 肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征 增加腹腔压力，增加返流及吸入 性肺炎的发生率，呼吸循环功能 进一步恶化 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。 ICU患者肠内营养的选择策略30 如何判断肠内营养是否能开展？ 第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液550mOsmol/L 范辉，肠内肠外营养制剂及特点。Downloaded from on August 25th,

24、2008. 渗透压过高*会导致胃潴留、恶心、呕吐、严重腹泻及相关 水及电解质不足等 ICU患者肠内营养的选择策略46 谷氨酰胺的重要作用谷氨酰胺的重要作用 增强免疫细胞功能 不增加促炎因子的产生 促进肌肉蛋白的合成 改善氮平衡 避免肠粘膜细胞的萎缩 保护肠粘膜屏障 减少感染并发症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) ICU患者肠内营养的选择策略47 不同肠内营养制剂的谷氨酰胺含量不同肠内营养制剂的谷氨酰胺含量 百普系列 游离 氨基酸制剂 每百克蛋白质当量中谷氨酰胺的含量 (g) 每百克蛋白质当量中谷氨酰胺含量， 百普系列比游离氨基酸制剂多49%49% Based on i

25、nformation from Amino-acid / Peptisorb package insert ICU患者肠内营养的选择策略48 百普系列的能量组成百普系列的能量组成 Based on information Peptisorb package insert 不需脂肪酶与甘油三酯 再合成即能吸收 减轻胃肠道负担 提供不需脂肪酸 中链甘油三酯中链甘油三酯 (MCT) 50%(MCT) 50% ICU患者肠内营养的选择策略49 百普系列：明显改善患者营养状态百普系列：明显改善患者营养状态 * * * * P0.05 术后第1天 术后第14天 营养状况的变化 (g/l) 王毅鑫等, 中华

26、急诊医学杂志 2004; 13(7): 462-464. ICU患者肠内营养的选择策略50 百普系列：快速改善术后血浆氨基酸水平百普系列：快速改善术后血浆氨基酸水平 P 0.05 P 0.025 血浆氨基酸 (umol/L) 整蛋白组百普力组 Ziegler F et al, Gut 1990; 31:1277. ICU患者肠内营养的选择策略51 百普系列：体重减轻明显少于整蛋白百普系列：体重减轻明显少于整蛋白 百普系列整蛋白 体重减轻程度 (kg) P0.05 Tiengou LE et al, JPEN 2006; 30:1-5. ICU患者肠内营养的选择策略52 百普系列：显著提高患者免

27、疫能力百普系列：显著提高患者免疫能力 免疫功能的变化 (%) 术后第1天 术后第14天 *P 0.05 *P 0.01 * * * * 王毅鑫等, 中华急诊医学杂志 2004; 13(7): 462-464. ICU患者肠内营养的选择策略53 百普系列：快速恢复术后胃肠功能百普系列：快速恢复术后胃肠功能 P0.01 开始时间 (t/h) 对照组百普力组 黄海球等, 大肠肛门病外科杂志 2004; 10(2):108-111. ICU患者肠内营养的选择策略54 百普系列：减少重症患者住院时间百普系列：减少重症患者住院时间 住院时间 (天) P6周? 管饲喂养 ICU患者肠内营养的选择策略67 复

28、尔凯家族：专业肠内营养输注系统复尔凯家族：专业肠内营养输注系统 ICU患者肠内营养的选择策略68 主要内容主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理 ICU患者肠内营养的选择策略69 肠内营养支持治疗的三大常见问题肠内营养支持治疗的三大常见问题 腹泻高血糖 腹胀 ICU患者肠内营养的选择策略70 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 应激性高血糖应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 高血糖的发病原因高血糖的

29、发病原因 接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. ICU患者肠内营养的选择策略71 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) E理想的目标血糖：理想的目标血

30、糖：6.1-8.3 mmol/L6.1-8.3 mmol/L ICU患者肠内营养的选择策略72 强化胰岛素治疗中的注意事项强化胰岛素治疗中的注意事项 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动 E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素 治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L8.3mmol/L， 并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) ICU患者肠内营养的选择策略73 导致腹泻发生的因素导致腹泻发生的因素 同服治疗药物同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染细菌污染 配制、输送、室