心理咨询室各种表格

1、第二小学心理预警记录表姓名性别1年龄班级存在问题辅 导 记 录辅 导 效 果辅导教师辅导日期丨年月日第二小学咼危学生情况记录表姓名性别1年龄班级学 生 问 题辅 导 记 录辅导 效 果辅导教师辅导日期年月日第二小学教师心理援助记录表教师 姓名性别年龄教 师 情 况辅 导 记 录辅 导 效 果辅导教师辅导日期丨年月日第二小学与教师沟通记录表教师 姓名性别年龄交 流 问 题交班级流 记 录总 结辅导教师1辅导日期1年月日第二小学与家长沟通记录表学生姓名性别班级家长姓名电话和学生关系学生 存在 问题交 流 记 录总 结辅导教师辅导日期丨年月日第二小学班级心理辅导记录表辅导教师班级 存在 问题辅 导

2、记 录辅 导 效 果备注年月日第二小学团体心理辅导记录表团体辅导教师团体 存在 问题辅 导 记 录辅 导 效 果备注年月日第二小学征求意见表年月日意 见 或 建 议4 -h/. 参考 问题1.1.您对我校的整体管理有什么意见或建议？2 2你对我校领导班子队伍建设有什么意见或建议？3 3你对我校建设和发展有什么意见或建议？4 4你对我校怎样提高教学质量有什么意见或建议？5 5你对我校各科室有什么意见或建议？6 6你认为我校最需要解决的问题有哪些？7.7.其他方面的意见或建议。第二小学学生心理健康档案姓名学号性别出生 年月籍贯民族政治面貌系部班级寝室号本人照片本人联系方式家庭联系电话本人情况家庭地

3、址及邮编姓名年龄与本人关系工作或学习单位家庭成员情况1 1、人格完整6 6、自我评价正确综1 1、健康状态2 2、智力正常7 7、人际关系和谐合2 2、不良状态3 3、情绪健康3 3、心理障碍4 4、意志健全8 8、心理行为符合大学生的年龄特征评价4 4、心理疾病心理健康状况5 5、适应能力强预警状态：1 1、绿灯2 2、黄灯3 3、红灯1 1、 激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。2 2、因早恋造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。3 3、本人性格冋题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺之集体合作精神（甚 至造成紧张的人际

4、关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。4 4、高考失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁 等心理问题。5 5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。导致心理 问题的主 要原因其它原因或备注：组织单位测评时间测评方案测评结果及建议心理健康测评结果1 1、 进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心 理承受能力和应对挫折的能力。2 2、 启动心理干预机制，缓解心理危机。帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提 问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。3 3、建议接受学院心理咨询

5、，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。弥补人 格形成上的不足。4 4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。5 5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它 形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利 于个性心理的健康发展。6 6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导 工作。7 7、到心理治疗机构接受心理治疗。对策及做法其它重要建议及做法：时间监控方式已采取的对策及做法本人心理状态改变情况监控过程心理辅 导、咨询 记录注意：请务必如实填写此表。第二小学班