胆总管癌外科大病例.doc

1、入院病历姓名张素玉工作单位职别江苏阜宁县供销社营业员性别女住址江苏阜宁县河滨路 10 号年龄58 岁入院日期2010/6/15婚否已婚病史采集日期2010/6/15籍贯江苏阜宁县病史记录日期1991-4-5民族汉病情陈述者本人主诉 右上腹胀痛 1 月，伴黄疸半月。现病史 患者于今年 5 月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮 肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻7kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以 “阻塞性黄疸原因待查 ”收 治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便

2、史。过去史 平素身体健康。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。系统回顾呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。消化系：饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。个人史 无烟酒嗜好，无食生肉史。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。家族史女儿 1 人，均健

3、康。体格检查 一般状况 体温36.2 C ,脉搏80/min ,浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg),身高160cm, 50kg。发育正常, 营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。皮肤 全身皮肤明显黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。头部头颅 无外伤、畸形,发黑,有光泽。无脱发及疮疖。眼部耳部 外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。听力无异常。鼻部 无畸形,鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦无压痛。口腔 颈部 对称,运动自如,颈无抵抗 ,未见颈静脉怒张。甲状腺

4、不肿大,未触及结节及振颤,无血管 杂音,气管居中。胸部胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动自如,胸壁无肿块及扩张血管,双侧乳房对称,无异常。肺脏 视诊：呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧以称。触诊：语音震颤两侧相等,无摩擦感。叩诊：反响正常,肺下界在肩胛下角线第 10肋间,呼吸移动度 3cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：心尖搏动不明显,心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强,无抬举性搏震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常,如右表。锁骨中线距 前正中线 10cm。听诊：心率 90/min 律齐,各瓣音区心音正常,未

5、闻及杂音,无心包摩擦音。腹部 见外科情况。外阴及肛门 发育正常,无皮疹、溃疡、结节 ,无外痔及瘘管。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。神经系外科情况视诊:腹部稍隆起，腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。触诊:全腹柔软，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。叩诊：肝浊音上界右第 5肋间，肝区叩击痛+,无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。检验及其他检查血常规：RBC汆 1012/l (400 万/ g)l，Hb120g/L,WB

6、C16.5 X109/L(16500 卩 l),N90%,L8%,M2%尿常规：正常。尿胆红素 +，尿胆原1:10阳性。粪常规：灰白色，质软、红细胞弋，白细胞工，隐血试验、，粪尿胆原卞 。肝功：胆红素188.1 gmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2卩mol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L，球蛋 白 14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。X线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。心电图：正常。小结张素玉，女性，58岁。因右上腹胀痛1月，伴黄胆半月入院。于今年五月初起，感右上腹持续性胀痛，向 后背部放射，平卧时加重。半月后岀现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心， 乏力、消瘦，体重自发病至今减轻7kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，