XXXX年基本公共卫生服务项目考核表

1、XXXX 年基本公共卫生服务项目考核表一、考核对象 地州级和县级卫生行政部门、财政部门、社区卫生服务中心、乡镇卫 生院以及其他参与差不多公共卫生服务项目的医疗卫生气构。二、考核指标 考核指标包括：组织治理、资金治理、项目执行和综合中意。三、考核流程。（一）组织治理 通过查阅地州级和县级卫生行政部门文件，核实地州级和县级卫生行 政部门 2012 年度国家差不多公共卫生服务项目进展报告中组织治理情形。 同时，核查基层医疗卫生气构绩效考核结果落实情形，核实基层医疗卫生 气构同意县级卫生行政部门组织的培训、督导的情形，并与县级卫生行政 部门考核猎取的资料相互映证。并填写完成现场抽查考核表 （附件 2）

2、 中组织治理部分。（二）资金治理 通过核查县级卫生、财政行政部门资金（指标）下达文件和有关会计 账簿、凭证，访谈有关人员，核实 2012 年度国家差不多公共卫生服务项目 进展报告中资金治理情形。同时，核查基层医疗卫生气构的实际资金到位 情形、支出情形、是否进行专项核算、村卫生室补偿情形、核实各基层机 构报表数据与机构实际收支金额之间的差异。并填写完成现场抽查考核 表（附件 2）中资金治理部分、 2011年度国家差不多公共卫生服务项目 资金执行情形统计表 （附件 4）和考核记录工具（附件 6）。（三）项目执行按照2012 年现场考核指标（附件 3）和现场考核和查表（附件 7） 要求随机抽查、核对

3、各类差不多公共卫生服务档案和资料，查看工作现场。 随机抽查居民健康档案、预防接种服务资料、儿童健康治理档案、孕产妇 健康治理档案（或孕产妇保健手册） 、老年人健康治理档案、高血压患者健 康治理档案、糖尿病患者健康治理档案、重性精神疾病患者治理档案、传 染病网络直报系统有关记录和相应门诊日志，使用相应的档案核查表记录 抽查情形。查看突发公共卫生事件报告和有关工作记录、卫生监督协管工 作记录，查看健康教育场地、印刷材料、宣传栏、健康教育讲座记录和有 关资料。对重要资料，通过复印、拍照、收集原件或电子版等方式留存， 以备复核。并填写完成现场抽查考核表 （附件 2）中项目执行部分、 2 011 年度国

4、家差不多公共卫生服务项目业务执行情形统计表 （附件 5）和 考核记录工具（附件 6）。（四）综合中意按照 2012年现场考核指标 （附件 3）要求，在考核的社区卫生服务 中心、乡镇卫生院、村卫生室辖区内，随机选择居民和医务人员进行综合 中意度咨询卷调查（附件 8）。并填写完成现场抽查考核表 （附件 2）中 综合中意部分和考核记录工具（附件 6）。通过组织治理、资金治理、项目执行和综合中意现场考核完成现场 考核各地（州、市）综合得分表 （附件 9）附件2现场抽查考核表、组织治理考核1.3.1信息系统建设指标讲明：核查基层医疗卫生气构建立以健康档案为基础的信息系统，实现居民健康档案录入、差不多公共

5、卫生服务信息录入。考核对象：基层医疗卫生气构三级指标数据资料来源1.3.1信息系统建设（2分）基层医疗卫生 系统以健康档 案为基础的信 息系统。考核对象评分标准得分扣分缘故机构1：建立符合国家规范要求 的以电子健康档案为基 础的信息系统：1分实现电子健康档案、随 访服务信息录入：1分机构2：建立符合国家规范要求 的以电子健康档案为基 础的信息系统：1分实现电子健康档案、随 访服务信息录入：1分机构 得分备注信息系统功能：1. 电子档案2. 随访服务3. 数据统计4. 治理考核5. 档案和门诊大夫工作站联通6. 中心和站互联7. 全区联网8. 系统建设的经费来源信息系统功能：1. 电子档案2.

6、随访服务3. 数据统计4. 治理考核5. 档案和门诊大夫工作站联通6. 中心和站互联7. 全区联网8. 系统建设的经费来源考核时刻:县（区）得分三、项目执行考核表3.1.1抽查的健康档案合格情形考核对象：基层医疗卫生气构指标讲明：核实基层医疗卫生气构建立的健康档案是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。抽查的健康档案合格率=抽查真实档案中填写合格的份数/抽查的真实档案总份数X100%。三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录备注县（区）合计县（区）得分机构1：3.1.1抽查 的健康档案 合格情形（6分）随机抽查居民健康档案。考核的每县（区）随机抽查2011 年建立的居民健康档案。

7、抽查档案数应满足至少 10份不 失访档案（不足10份全部抽取， 剩余份数随机抽查 2012年档案 补足）。满分6分。得分=（抽查的健康档案合格率 /90%X 6分）（不真实档案数 X 1.5 分）。抽查的档案合格率90%,得分=6分（不真实档案数X 1.5分）。 有2份及以上不真实档案，本项 为0分。机构2:失访数：不失访数：其中真实数：不真实数：真实合格数：真实不合格数：合格率：抽查总数：失访数：不失访数：其中真实数：不真实数：真实合格数：真实不合格数：抽查总数:合格率:抽查总数:失访数:不失访数:其中真实数:不真实数:真实合格数:真实不合格数：合格率:考核时刻:年月日指标讲明：核实基层医疗

8、卫生气构按照2011年国家规范要求开展健康教育活动的情形。321健康教育活动考核对象：基层医疗卫生气构三级指标数据资料来源考核对象评分标准得分扣分缘故机构 得分备注县（区） 得分机构1：有健康教育场地：1分健康教育印刷材料种类数：健康教育印刷资料种类符合要求： 分12011年健康教育讲座次数：健康教育宣传栏设置符合要求：1分3.2.1健康教育基层医疗卫生气 构健康教育场地健康教育讲座符合要求：2分活动（5分）和健康教育工作 开展情形。机构2：有健康教育场地：1分健康教育印刷材料种类数：健康教育印刷资料种类符合要求： 分12011年健康教育讲座次数：健康教育宣传栏设置符合要求：1分健康教育讲座符

9、合要求：2分考核时刻：年月日考核对象：基层医疗卫生气构361抽查的健康体检表完整率指标讲明：抽查的健康体检表完整率 =抽查填写完整的健康体检表数 /抽查的健康体检表数X 100%。三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录备注县（区）合计县（区）得分机构1：抽查总数:完整数:3.6.1抽查的健康体检表 完整率（5分）随机抽查的65岁及以上 老年人健康治理档案，核 查健康体检表。考核的每县（区）随机抽 查10份65岁及以上老年 人健康治理档案，核查 2011年7月以后的健康 体检表记录（不足 10份 全部抽取，剩余份数随机 抽查2012年档案补足）。满分5分。得分=（抽查的健康体检表完整率/7

10、0%）X 5 分。抽查的健康体检表完整率70%,得分按5分运算。抽查的10份健康体检表中承诺有 份辅助检查项目标注“拒查”。显 现第二份及以上存在“拒查”项的 健康体检表的，认为此健康体检表 不完整。机构2:不完整数:完整率:抽查总数:完整数:不完整数:完整率:抽查总数:完整数:不完整数:完整率:考核时刻:年月日3.7.1抽查的高血压患者规范治理情形指标讲明：核实基层医疗卫生气构对治理的高血压患者按照2011年国家规范提供健康治理服务的情形和血压操尽情形。 抽查的高血压患者规范治理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者治理的人数/抽查的真实的年内治理高血压患者人数X 抽查的患者血压操纵

11、率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血压达标人数/抽查的真实的年内已治理高血压人数X100%。100%。考核对象：基层医疗卫生气构三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录备注县（区）合计县（区）得分3.7.1抽查的高血压患者 规范治理情形（5分）随机抽查的高血压患者 健康治理档案，核查 2011年服务记录。考核的每县（区）随机抽 查高血压患者健康治理 档案，抽查档案数应满足 至少10份不失访档案（不足10份全部抽取， 剩余份数随机抽查 2012 年档案补足）。机构1：机构2：失访数：不失访数：其中真实数：不真实数：真实规范数：真实不规范数：真实档案中血压操 纵人数：抽查总数：失访数：不失访

12、数：其中真实数：不真实数：真实规范数：真实不规范数：抽查总数:真实档案中血压操 纵人数：抽查总数: 失访数：不失访数:其中真实数:不真实数:真实规范数:真实不规范数:规范治理率（% :真实档案中血压 操纵人数： 血压操纵率考核时刻:年月日3.8.1抽查的糖尿病患者规范治理情形指标讲明：核实基层医疗卫生气构对治理的2型糖尿病患者按 2011年国家规范提供健康治理服务的情形和血糖操尽情形。 抽查的糖尿病患者规范治理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行糖尿病患者健康治理的人数/抽查的真实的年内治理糖尿病患者人数X 抽查的患者血糖操纵率=抽查的真实档案中最近一次年内随访空腹血糖达标人数/抽查的真实的年

13、内已治理糖尿病患者人数X100%100%。考核对象：基层医疗卫生气构三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录备注县（区）合计县（区）得分3.8.1抽查的糖尿病患者 规范治理情 形（5分）随机抽查的糖尿病患者健 康治理档案，核查 2011年 服务记录。考核的每县（区）随机抽 查糖尿病患者健康治理档 案，抽查档案数应满足至 少10份不失访档案（不足 10份全部抽取，剩余份数 随机抽查2012年档案补 足）。机构1:机构2:失访数：不失访数：其中真实数：不真实数：真实规范数：真实不规范数：真实档案中血糖操 纵人数：抽查总数：失访数：不失访数：其中真实数：不真实数：真实规范数：真实不规范数：抽查总

14、数:真实档案中血糖操 纵人数：抽查总数: 失访数：不失访数:其中真实数:不真实数:真实规范数:真实不规范数:规范治理率（%真实档案中血糖操 纵人数：血糖操纵率（% :考核时刻:年月日3.9.1抽查的重性精神疾病患者规范治理率指标讲明：抽查的重性精神疾病患者规范治理率=抽查每年按照规范要求进行治理的确诊重性精神疾病患者人数/抽查的登记在册的确诊重性精神疾病患者数X100%。考核时刻:年月日考核对象：基层医疗卫生气构三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录备注县（区）合计县（区）得分机构1:抽查总数:规范治理数:3.9.1抽查的 重性精神疾病 患者规范治理 率（4分）随机抽查的确诊重性精神疾病

15、 患者治理档案，核查 2011年服 务记录。考核的每县（区）随机抽查 5份 确诊的重性精神疾病患者档案（不足5份全部抽取）。按照档 案记录，核查所提供的服务是否 符合2011年国家规范要求。满分4分。得分=抽查的规范治理率 /50%X 4 分。抽查的规范治理率50%得分按4分运算。机构2:未规范治理数:规范治理率（% :抽查总数:规范治理数:未规范治理数:规范治理率（% :抽查总数:规范治理数:未规范治理数:规范治理率（% :服务内容抽查对象核查表抽查要求核查方式样本机构服务内容居民健康档案治理健康教育预防接种06岁儿童健康治孕产妇健康治理附件32012年现场抽查考核要求抽查对象居民健康档案健

16、康教育场地和资幼儿园24岁适龄儿童儿童健康治理档案孕产妇健康治理档核查表核查表幼儿园麻疹疫苗接种情形调查表核查表二核查表三抽查要求每县（区）中至少随机抽查10份2011年建立的不失访的居民健康档案（不足10份全部抽取，剩余份数随机 抽查2012年档案补足）。抽查样本机构健康教育场地配置、资料和工作记录。每县（区）各抽查2所幼儿 园（其中县抽乡镇幼儿园， 市辖区抽查城区幼儿园）， 随机抽查24岁儿童10核查方式（1）通过电话核查或入户 核查，核对档案记录是否真 实；（2）在真实档案中，按照 档案记录，核查档案填写是 否符合2011年国家规范要求。按照现场情形和资料，核查是否按照2011年国家规范

17、要求，提供健康教育服务。（1）记录调查儿童接种证 查验及含麻疹成分疫苗第二剂接种时刻，核查儿童含 麻疹成分疫苗第二剂接种样本机构社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室社区卫生服务中心、乡镇卫生院幼儿园及社区卫生服务中心、乡镇卫生（不足10名全部抽取）。情形；（2）核查儿童接种证查验 登记情形；（3）在社区卫生服务中心、 乡镇卫生院核对该儿童含 麻疹成分疫苗第二剂接种记录，核查社区儿童预防接 种登记与幼儿园查验接种登记是否相符。每县（区）中至少随机抽查10份档案，至少包括新生儿2份、1岁以内3份、13岁5份（不足10份全部抽 取，剩余份数随机抽查 2012 年档案补足）。每县（区）中至少随机抽查

18、10份2011年分娩的孕产妇健康治理档案或孕产妇保健手册（不足 10份全部抽 取，剩余份数随机抽查 2012按照档案记录，核查所提供 的服务是否符合2011年国社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫家规范要求。按照档案记录，核查所提供 的服务是否符合2011年国家规范要求。生室，以及其他提供相应服务的医疗卫生气构社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室，以及其他提供相应服务的医疗卫生气构高血压患者健康治2型糖尿病患者健康治理重性精神疾病患者治理高血压患者健康治理档案糖尿病患者健康治理档案重性精神疾病患者健康治理档案传染病及传染病网突发公共络直报记卫生事件录和门诊报告和处日志置核查表五核查表六核查表七

19、年档案补足）。每县（区）中至少随机抽查10份不失访的档案，其中至少有4份为65岁以下高血压患者（不足 10份全部抽 取，剩余份数随机抽查 2012 年档案补足）。每县（区）中至少随机抽查10份不失访的档案，其中至少有4份为65岁以下糖尿病患者（不足 10份全部抽 取，剩余份数随机抽查 2012 年档案补足）。每县（区）中至少随机抽查5份确诊的重性精神疾病患 者健康治理档案（不足5份 全部抽取，剩余份数随机抽 查2012年档案补足）。抽查样本机构 2011年6月的传染病报告记录和相应门诊日志。若6月未发生传染病，则顺延抽查 7月。（1）通过电话核查或入户 核查，核对档案记录是否真 实；（2）在真

20、实档案中，按照 2011年的档案记录，核查 提供的服务是否符合 2011年国家规范要求；（3）核查2011年最后一次随访记录的血压达标情形。（1）通过电话核查或入户 核查，核对档案记录是否真 实；（2）在真实档案中，按照 2011年的档案记录，核查 提供的服务是否符合 2011年国家规范要求；（3）核查2011年最后一次随访记录的血糖达标情形。按照2011年的档案记录,核查所提供的服务是否符合2011年国家规范要求。按照报告记录和门诊日志，核查是否按照2011年国家规范和有关法律、法规要求，报告了传染病病例。 了 解传染病发病情形。社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室社区卫生服务中心、乡镇卫

21、生院和村卫生室社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室社区卫生服务中心、乡镇卫生院服务内容抽查对象核查表抽查要求核查方式样本机构突发公共 卫生事件 报告治理 制度、报 告卡抽查样本机构突发公共卫 生事件报告和处置的记录、突发公共卫生事件有关 信息报告卡、宣传教育资 料、制度建设文件等。按照报告记录和有关资料， 核查是否按照2011年国家 规范和卫生应急治理有关 法律、法规要求，报告和处 理突发公共卫生事件，或建 立了相应报告治理制度。社区卫生服务中心、乡镇卫生院卫生监督协管服务卫生监督 协管工作 制度、实 施打算、协管工作 记录抽查样本机构的卫生监督 协管工作制度、工作实施打 算，以及按照要求开

22、展各类 协管服务的记录。按照报告记录和有关资料， 核查样本机构是否按照 2011年国家规范要求，开 展卫生监督协管工作，或进 行相应预备。社区卫生服务中心、乡镇卫生院居民样本机构辖区居民居民调查咨询卷每县（区）至少随机访谈10 名样本机构辖区内获得过 差不多公共卫生服务的常 住居民，重点包括：慢性病 患者3人、孕产妇3人、儿 童家长2人、老年人2人。（1）调查居民对差不多公 共卫生服务的综合中意度；（2）了解居民对差不多公 共卫生服务项目的知晓情 形。社区卫生服务中心、乡镇卫生院基层医务人员样本机构 内医务人 员医务人员调查咨询卷每县（区）至少随机访 5名 样本机构内从事差不多公 共卫生服务的

23、医务人员， 重 点包括：治理人员1人，大 夫2人,预防保健人员1人， 护士 1人。其中每个县至少 访谈一名村医。（1）调查基层医务人员对 差不多公共卫生服务各项 工作的综合中意度；（2）了解村医提供差不多 公共卫生服务，以及获得相 应补助经费的情形。社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室附件52011年度国家差不多公共卫生服务项目业务执行情形统计表项目年度期间城乡居民健康 档案累计建档 人数（人）*规范化电子 建档人数（人）*06岁儿童健康治理人 数（人）孕产妇健康 治理人数（人）65岁以上老年 人健康治理人数（人）*高血压规范 治理人数（人）*糖尿病规范 治理人数（人）*重性精神疾 病患者规

24、范 治理人数（人）2011年度项目2011.1.1-12.312011.1.1-2012.1.31县（市、区）基层医疗卫生服务机构填报讲明：1. 此表由考核的样本基层医疗卫生气构（除村卫生室）填报。考核组现场收取表格。2. 各样本基层医疗卫生气构须填报上报 2011年度医改进展监测的数据（统计时刻截至 2012年1月31日），以及2011年度国家差不多公共卫生服务项目业务执行情形（统计时刻截至2011年12月31日）。3. 标“ * ”号的服务项目业务执行数据，需要与县（区）卫生行政治理部门提供的2011 年度医改进展监测报表相应数据核对（统计时刻截至 2012年 1月 31日），考核指标“

25、1.2.5 数据审核”情形。附件6二、差不多公共卫生服务档案现场抽查考核记录表核查档案：考核单位：考核时刻：年 月 日编号核查方式联系情形真实性规范性高血压/高血糖备注电话入户失访真实不真实规范不规范血压达标血糖达标现场抽查 考核记录总计讲明：1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、咨询卷调查时，及时记录工作情形，并作为填写有关考核操作 表和统计指标得分的原始资料。在符合考核工作内容的对应栏目表2. 现场抽查考核记录表由负责现场核查或咨询卷调查的专家按照实际情形填写。格中画“V。不需要核查的内容不用填写。同意考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张

26、记录表，并完成“总计”。3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时刻和考核人。4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。5. 在督查中如发觉有其他较典型、较严峻的咨询题，或亮点体会，应在备注中记录，并及时留存有关证据、资料。五、居民和医务人员咨询卷调查记录表编号核查方式结果记录备注电话面对面访谈咨询卷实际得分咨询卷应得分现场抽查 考核记录调查对象:考核单位:考核时刻：年 月 日总计中意度（%）:讲明：1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、咨询卷调查时，及时记录工作情形，并作为填写有关考核操作表和统计指标得分的原始资料。2. 现

27、场抽查考核记录表由负责现场核查或咨询卷调查的专家按照实际情形填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“V”。不需要核查的内容 不用填写。同意考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时刻和考核人。4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。5. 在督查中如发觉有其他较典型、较严峻的咨询题，或亮点体会，应在备注中记录，并及时留存有关证据、资料。附件7核查表一居民健康档案核查表讲明：随机抽取2011年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性

28、。 第二步：核查真实的健康档案是否符合 2011年国家规范要求。每县或市辖 区至少核查10份不失访健康档案。按照核查情形，判定档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。将各题回答结果填在“回答”栏中。咨询 卷序 号回答1基础资料1.1地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生气构/村卫生室）1.3档案编号1.4姓名1.5性不男女1.6联系方式：2居民健康档案联系情形2.1回答咨询题者与核查对象的关系：本人 家属其他（）未联系上（终止咨询卷，作为失访）2.2您个人/核查对象有居民健康档案吗？有健康档案记不清或不了解（终止咨询卷，作为失访）没有健康档案（视为不真实，终止咨询卷）2.3您明白

29、自己/核查对象，在过去一年内同意社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？明白记不清或不了解（终止咨询卷，作为失访）2.4居民健康档案是否失访失访（终止咨询卷）不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查3.1与健康档案中的各项体检记录不符的内容（按照档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）测量血压进行心、肺等检查生活方式（吸烟、饮酒情形）疾病用药情形3.2这些体检服务是免费的吗是不是（收费金额及缘故：）3.3居民健康档案是否真实真实不真实4居民健康档案规范性核查4.1健康治理档案相应表单及内容是否符合国家差不多公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）

30、4.2居民个人差不多信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项 为不规范）药物过敏史既往史家族史残疾情形4.3居民健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项 为不规范。）体检日期症状一样状况生活方式 脏器功能查体现存要紧健康咨询题要紧用药情形健康评判健康指导考核人（签字）：考核时刻:4.4居民健康档案记录是否规范规范不规范核查表二儿童健康治理档案核查表讲明：1.随机抽取2011年儿童健康治理档案，按照档案记录，核查儿童系统 治理服务是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查 10份健 康治理档案，其中需满足至

31、少包括新生儿 2份、1岁以内3份，1岁以上5 份。2. 按照核查情形，判定健康治理档案是否符合2011年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。咨询 卷序 号回答1基础资料1.1地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生气构/村卫生室）1.2档案编号1.3儿童姓名1.4性不男女1.5儿童年龄为：月1.6联系方式2儿童系统健康治理档案规范性核查2.1健康治理档案相应表单及内容是否符合国家差不多公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）2.2是否按国家0-6岁儿童健康治理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康治理频次是否（视为不规范）2.3最近1次儿童健康检查记录表”填写空项、漏项

32、或错项的栏目（可多选。按照记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项 为不规范。）随访日期体重身长 听力（2011年国豕规范未要求的儿童不查） 血红蛋白（2011年国家规范未要求的儿童不查） 户外活动情形（新生儿、36岁儿童不查）发育评估（新生儿、36岁儿童不查）患病情形（新生儿不查）转诊建议健康指导（11）随访大夫签名2.4儿童系统健康治理是否规范规范不规范考核人（签字）：考核时刻:核查表三孕产妇产后访视档案核查表 讲明：按照档案记录，核查孕产妇产每县或市辖区至少核查10份随机抽取2011年孕产妇健康治理档案， 后访视服务是否符合2011年国家规范要求。健康治理档案。按照核查情形，判定产后访视档

33、案是否符合 2011年国家规范要求。 将各题回答结果填在“回答”栏中。咨询 卷序 号回答1基础资料1.1地区：省市县/区乡甩区（医疗卫牛气构/村卫生室）1.2档案编号1.3姓名1.4性不女1.5分娩时刻：年月日1.6联系方式2孕产妇产后访视治理档案规范性核查2.1健康治理档案相应表单及内容是否符合国家差不多公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）2.2是否按国家孕产妇健康治理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视是否（视为不规范）2.3产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。按照记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项 为不规范。）随访日期体温一样健康状况一样心理

34、状况血压乳房、恶露、子宫、伤口情形分类指导转诊随访大夫签名2.4孕产妇产后访视治理是否规范规范不规范考核人（签字）：考核时刻:核查表四老年人健康体检记录核查表讲明：随机抽取2011年65岁及以上老年人健康治理记录，按照健康体检表 记录，核查健康体检服务是否符合 2011年国家规范要求。每县或市辖区至 少核查10份2011年7月以后的健康体检表记录。按照核查情形，判定老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。将各题回答结果填在“回答”栏中。咨询 卷序 号回答1基础资料1.1地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生气构/村卫生室）1.2档案编号1.3姓名1.4性不男女1.5联系方式2老年人健康体

35、检记录规范性核查2.1健康体检表相应表单及内容是否符合国家差不多公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）2.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）有没有（视为不规范）2.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项 未填，为不规范。）症状血压身高、体重老年人一辈子活自理能力评估2.4生活方式视力、听力和运动功能心、肺、腹部检查空腹血糖血常规和尿常规肝功能和肾功能(11)血脂(12)心电图(13)要紧用药情形(14)健康评判(15)健康指导老年人健康体检记录是否规范规范不规范考核时刻:考核人(签字)：核查表五高血

36、压患者健康治理核查表讲明：随机抽取2011年高血压患者健康治理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康治理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2011年内最后一次随访的血压记录。每县或市辖区至少核查10份不失访健康治理档案。按照核查情形，判定档案记录是否真实，患者健康治理是否2011年符合国家规范要求，患者血压操纵是否达标。将各题回答结果填在“回答”栏中。咨询 卷序 号回答1基础资料1.1地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生气构/村卫生室）1.2档案编号1.3姓名1.4性不男女1.5联系方式1.6患病情形高血压高血压和糖尿病其他2高血压患者健康治理档案联系情形2.1回答

37、咨询题者与核查对象的关系：本人 家属其他（） 未联系上（终止咨询卷，作为失访）2.2您明白自己/核查对象患有什么慢性病吗？咼血压咼血压和糖尿病不明白（终止咨询卷，作为失访）2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情形与面对面随访情形吗？（可多选，除以外，显现下列任何一种情形均 终止咨询卷，作为失访）了解/记得不了解/不记得健康体检情形不了解/不记得面对面随访情形2.4高血压患者健康治理档案是否失访失访（终止咨询卷）不失访（转入真实性核查）3高血压患者健康治理档案真实性核查3.1您/核查对象2011年同意过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？同意过没有，与健康体检记录相符（跳转

38、到3.3）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）是 不是（收费金额及缘故：）3.3没做体检的缘故是没接到通知没时刻 没必要其他3.4您/核查对象2011年同意过大夫的面对面随访治理吗？（与档案记录不符，视为不真实）同意过 没有，与记录相符（跳转到3.6）没有，与记录不符（视为不真实）3.5与2011年最后1次随访记录不符的服务（可多选。按照档案记录核实，其中有 1项与记录不符，即为不真实）询咨询症状测量血压询咨询用药情形提供生活方式指导3.6咼血压患者健康治理档案是否真实真实不真实4高血压患者健康治理档案规范性性核查4.1健康治理档案相应表单及内容是否

39、符合国家差不多公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）4.22011年健康体检记录（可多选，除 以外，显现下列任何一种情形均 视为不规范）有有，未测量血压有，现存要紧健康咨询题未填写有，健康评判错误有，危险因素操纵不正确2011年没有体检4.32011年记录中面对面随访次数（除以外，显现下列任何一种情形均 视为不规范）达到2011年国家规范要求次数没有达到2011年国家规范要求次数没有随访4.42011年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。）随访日期症状血压 生活方式指导服药依从性此次随访分类 用药情形 转

40、诊 随访大夫签名4.52011年随访记录中，对连续两次血压操纵不中意的患者是否按国家规范要求建议转诊是否（视为不规范）4.62011年最后1次随访记录中患者血压值是（mmHg）:4.7高血压患者健康治理档案是否规范规范不规范4.82011年最近一次随访血压是否达标是否考核人（签字）：考核时刻:核查表六 2型糖尿病患者健康治理核查表 讲明：随机抽取2011年2型糖尿病患者健康治理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康治理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2011年内最后一次随访的血糖记录。每县或市辖区至少核 查10份不失访健康治理档案。按照核查情形，判定档案记录是否

41、真实，患者健康治理是否符合2011年国家规范要求，患者血糖操纵是否达标。将各题回答结果填在“回答”栏中。咨询 卷序 号回答1基础资料1.1地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生气构/村卫生室）1.2档案编号1.3姓名1.4性不男女1.5联系方式1.6患病情形糖尿病糖尿病和高血压其他2糖尿病患者健康治理档案联系情形2.1回答咨询题者与核查对象的关系：本人家属其他（）未联系上（终止咨询卷，作为失访）2.2您明白自己/核查对象患有什么疾病吗？糖尿病糖尿病和高血压不明白（终止咨询卷，作为失访）2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情形与面对面随访情形吗？（可多选，除以外，显现下列任何一种情形均 终止咨

42、询卷，作为失访）了解/记得不了解/不记得健康体检情形不了解/不记得面对面随访情形2.4糖尿病患者健康治理档案是否失访失访（终止咨询卷）不失访（转入真实性核查）3糖尿病患者健康治理档案真实性核查3.1您/核查对象2011年同意过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？同意过没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）是 不是（收费金额及缘故：）3.3没做体检的缘故是没接到通知 没时刻 没必要其他3.4您/核查对象2011年同意过大夫的面对面随访治理吗？（与档案记录不符，视为不真实）同意过 没有，与记录相符（跳

43、转到3.6）没有，与记录不符（视为不真实）3.5与2011年最后1次随访记录不符的服务（可多选。按照档案记录核实，有 1项与记录不符，即为不真实）询咨询症状测量空腹血糖测量血压询咨询用药情形询咨询饮食情形3.6糖尿病患者健康治理档案是否真实真实不真实失访4糖尿病患者健康治理档案规范性核查4.1健康治理档案相应表单及内容是否符合 国家差不多公共卫生服务规范 （2011年版）要 求是否（视为不规范）4.22011年健康体检记录（可多选，除 以外，显现下列任何一种情形均视为不规范）有有，未测量血压有，未测量空腹血糖 有，现存要紧健康咨询题未填写有，健康评判错误有，危险因素操纵不正确有，足背动脉搏动未

44、测2011年没有体检4.32011年记录中面对面随访 次数 达到2011年国家规范要求次数 没有达到2011年国家规范要求次数（视为不规范）没有随访（视为不规范）4.42011年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。）随访日期 症状血压空腹血糖足背动脉搏动生活方式指导服药依从性 此次随访分类 用药情形 转诊（11）随访大夫签名4.52011年随访记录中，对连续两次血糖操纵不中意的患者是否按国家规范要求建议转诊？是否（视为不规范）4.62011年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是（mmol/L）:4.7糖尿病患者健康治理

45、档案是否规范规范不规范4.82011年最近一次随访空腹血糖是否达标是否考核人（签字）：考核时刻:核查表七重性精神疾病患者治理档案核查表讲明：随机抽取年重性精神疾病患者健康治理档案，按照2011年记录，核查重性精神疾病患者治理服务是否符合 2011年国家规范要求。每县或市辖区 至少随机抽查10份健康治理档案。按照核查情形，判定重性精神疾病患者健康服务是否符合2011年国家规范要求。将各题回答结果填在“回答”栏中。咨询 卷序 号回答1基础资料1.1地区：省市县/区一乡/社区（医疗卫生气构/村卫生室）1.2档案编号1.3性不男女2重性精神疾病患者规范治理档案规范性核查2.1健康治理档案相应表单及内容是否符合国家差不多公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）2.2患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项 为不规范）监护人姓名、电话知情同意既往要紧症状既往治疗情形诊断情形治疗成效对家庭社会的阻碍关锁情形经济状况专科大夫意见（11）大夫签字2.32011年健康体检记录有没有，并注明缘故（跳转到3.5）没有，且未讲明缘故（视为不规范）2.42011年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明缘故