健康自测100问表格

1、健康自测100问 姓名：性别： 年龄： 电话：地址: 1头痛 26.眼睛红血丝 51.易放屁.胀气 76. 梦游、易做噩梦 2.头晕 27 脂肪肝 52.易打嗝.呕吐 77. 早晚易咳 3.健忘头脑不淸 28.灰脂甲 53. 口腔界味 78. 早晚易打喷嚏 4.注意力不集中 29.白内障 54. 口腔发炎 79. 经常流鼻水 5高、低血压或血脂 30商.低血糖 55. 口臭口苦 80. 稣寒呼吸不畅 6.失眠.睡不安宁 31.糖尿病 56.于足易潮 81. 反复咳嗽 7.懒床睡不饱 32.喜吃甜食 57.溃疡 82. 气喘 8.喜吃咸食 33.体乏.倦怠 58.结石 83. 皮肤粗糙 9 脳口

2、烦闷舌 31.体重不正常增减 59尿色深.浊.有沫 84. 皮肤易发痒 10舌头肿胀发炎 35.肥胖或太瘦 60尿频、尿急 85. 皮肤易过敏起疹 11 牙齿松动易脱落 36.身体井味 61 尿等待.尿不尽 86. 脂肪瘤 12 刷牙易流血 37. 口干舌燥 62尿痛、尿分叉 87. 晕车 13.身体局部麻木 38.于脚冰冷 63.高尿酸 88. 常感冒 14 肌肉酸痛 39富贵于、脱皮 64耳鸣、耳背 89. 常上火发炎 15 肩膀僵锁疼痛 40香港脚、脚挚 65.易掉头发 90. 体温较热 16.脊稚個砚疼痛 41.潮热潮红畏寒 66四肢泛肿、麻痛 91. 易流鼻血 17.关节痛或变形 4

3、2.易出汗 67腰酸背痛 92. 痛风 18骨折銃松、易骨折口 43.皮肤过干或过油 68.女性痛经 93. 各种癌变 19.易抽筋 44.皮肤易长界物 69 JJ经不顺 91. 免疫系统紊乱症 20.易怒、心情郁闷 45 消化不良 70.分秘物异常 95. 大烟大酒、常熬夜 21.眼睛酸痛胀 46.食址突然増减 71.女性川经分泌界常 96. 易出意外 22.眼睛疾劳 47 偏食或厌食 72 性功能障碍 97. 无名痛 23.眼怕光 48.长期便秘或腹汚 73 不孕不育症 98. 是否有家族遗传橋史 24.眼T或流泪 49排便臭.色深 74.其他方面性病 99. 现正服用何种药物 25.眼屎

4、多 50.喜吃辛辣食物 75.精神紧张 100. 是否做过于术 1-13血循环系统14-18运动系统19-44内分泌系统（19-28主肝）45-58消化系统 59-74泌尿生殖系统75-76神经系统77-86呼吸系统8794免疫系统 说明：符合的项目请打“ V,为准确了解您的身体情况，请您认真填写！ 完美健康食品 姓名: 年月日 产品名称 时间 用量 水温与方法 备注 芦荟矿物晶 上午 ()蓝勺 用凉白开水越凉越好C 与药、饭和热水间隔1小时. 禁用金属杯、匙或磁化杯. 可直接倒入口中食用C 下午 ()蓝勺 晚上 ()蓝勺 健怡茶 上午 ()蓝勺 水温40度一下， 与药物间隔半小时。 下午 (

5、)蓝勺 晚上 ()蓝勺 肽藻营养粉 /营养餐 上午 ()汤勺 70-80度温水 下午 ()汤勺 晚上 ()汤勺 高纤乐 上午 ()袋 水温40度以下 1分钟内喝完 下午 ()袋 高纤餐 上午 ()袋 水温40度以下 1分钟内喝完 下午 ()袋 沙蒜软胶粪 上午 ()粒 用温水送服 饭前半小时服用 下午 ()粒 晚上 ()粒 玉米肽 上午 ()片 含服 与药物间隔开半小时 下午 ()片 晚上 ()片 活力多 上午 ()袋 空腹服用较佳 早晚服用 下午 ()袋 “好转反应” 说明 *医学界经过研究和实验证明，服用任何保健品都会出现或多或少的 反应，中医称为“瞑眩反应”，这是对人体各个器官进行有效的调节的一 种“奇怪”的现象，好转反应绝对不是副作用，而是保健品正在发挥功 效，当好转反应出现时，切勿因身体一时的不适