常见急危重症的

1、精品文档 常见急危重症的 快速识别要点与处理技巧 一、常见急危重症的范畴 ；衰竭的脏器数目越多，说明病情 ( MOF ) 急危重症通常指病人的重要脏器功能衰竭，包括“六衰” 越危重，两个及两个以上脏器衰竭称“多器官功能衰竭” 概念 MODS ：多器官功能障碍综合症 (Multiple organ dysfunction syndrome) ， MODS 最终 导致多器官衰竭( multiple organ failure,MOF) 。 MODS 的病因 1、感染性病因：如败血症和严重感染。 2、非感染性病因：如大手术和严重创伤。 MODS 最早发现于大手术后，是大手术后 的重要并发症。 严重创

2、伤后， 无论有无感染存在均可发生 MODS ，创伤 36 小时内发生 MODS 常有低血容量性休克，常导致加重和加速 MODS 的发生发展。 MOF ：多器官功能衰竭 (Multiple Organ failure) 是指机体在严重创伤、感染、中毒、 大手术后等应激状态下短时间内同时或相继发生 2 个或 2 个以上器官功能衰竭 概念 MOFE ：老年多器官功能衰竭 (Multiple organ failure in the elderly) 是以老年多器官功能衰退为基础， 以老年多器官慢性疾病为先导， 在某些诱因激惹下， 由单一器官功能不全而诱发多个器官功能衰竭。 老年器官功能随年龄增长而衰

3、退， 在此基础 上多器官慢性疾患使器官功 能进一步减退，处于衰竭临界状态。此时，某些并不严重的应 激情况即可影响其器官功能，并导致连锁反应，类似多米诺现象， 发生多器官功能衰竭。据 统计，老年人中，心肺慢性疾病多见。诱因以肺部感染居首，占72.73%，败血症占 7.28% ， 手术或创伤仅占 1.82% 。另外，脑血管意外、消化道出血、大量饮酒、肾毒性抗生素的应用 等均可成为 MOFE 的诱因。此点与中青年人因外伤、大手术、烧伤及感染败血症等诱发的 MOF 有很大不同。 MOF 的注意要点 原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害的位； 从原发损害到发生 MOF ，往往有一间隔期，可

4、为数小时或数天； 受损器官原来的功能基本正常，一旦阻断其发病机制，功能障碍是可逆的； 在临床表现上，各器官功能障碍的严重程度不同步，有的器官已呈现完全衰竭(如无尿 性肾衰)，有的器官则可为临床不明显的“化学性”衰竭(如血转氨酶升高) 。 MOF 的病死率很高， 并随衰竭器官的数目增加而增高。 累及 1个器官者的病死率为 30% ， 累及 2 个者的病死率为 50%-60% ，累及 3个以上者的病死率为 72%-100% ， 4 个以上死亡 率基本为 100% 。病死率还与病人的年龄、病因和基础病变等因素有关。 1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2、循环

5、功能衰竭： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织 灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征(休克) 。常见病因，可分为创伤性、失 血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰（单纯低氧血 症）、n型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现） 、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休 克）等。 5、 6、 7、 A. B. C. D. 肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性

6、肾功能衰竭（后者又称为 有生命危险的急危重症五种表现 Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻） Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血 800ml ） C1 ： Cardiopalmus 心悸 C2 ： Coma 昏迷 Dying （die） 正在发生的死亡（濒临死亡） （心脏停搏时间不超过 8 10 分钟） 尿毒症 ”）。 二、急危重症的快速 T、P、R、BP， 识别要点 生命 “八征” （ T、P、R、BP， C、A 、U、S） 通过对生命 “八征 ”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 C、A 、U、S。 1、体温（ T ）： 正常值

7、为36 - 37 C； 体温超过37 C称为发热， 低于35 C称为低体温。 2、脉搏（ P）： 正常 60100 次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（ R）： 正常 14 28 次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰 一致，未闻及干湿罗音。 4、血压（ BP ）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压=舒张压+ 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应 考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg ， 则称之为高血压。 生命八征（1） 1 体温T temp erature pu Ise 呼吸R resp ir

8、ati on 血压BP blood p ressure 5、 神志（C）: 对答如流， 9分; 正常神志清楚、 采用格拉斯哥评分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏 迷； 、中度昏迷（无 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应） 应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 6、瞳孔（A）: 正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小 为脑疝形成。 7、尿量（U）: 正常 30ml/h ;如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、 休克

9、或者急性肾功能衰竭。 8、皮肤黏膜（S）: 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC （全身弥漫性血管内凝血）。 生命八征（2） 神志C con SCIOUS ness apple of on es eye 尿量U urine 皮肤粘膜 skin & membra ne 三、急危重症的处理技巧 危重急症的医学专业特点 强化时间观念，赶在“时间窗”内 突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、 尽快实施目标治

10、疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗 1最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先 救人”、然后再 治病”，而不遵循 治病7救人”的常规! 患者病情按轻重缓急分为五类 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 1） 先“开枪” 、再“瞄准” ！ A 、呼吸困难（ Asphyxia ） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 先“开枪” 、再“瞄准” ！ B 、大出血（ Bleeding ） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 先“开枪” 、再“瞄准” ！ C1

11、、心悸（ Cardiopalmus ） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 先“开枪” 、再“瞄准” ！ C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 先“开枪”、再“瞄准” ！ D 、濒死状态（ Dying ） 立即人工呼救、仰卧位 尽快心肺复苏 电击除颤 + 复苏药物 2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症： （1）体位？a?a仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道？a?a保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧？a?a鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路？a?a应通畅可靠 （5）纠正水电解质酸碱失衡？a?a酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水） 常见的水电解质酸碱失衡类型： ，或者相反为

12、 水失衡?a?a如脱水（禁食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起） 水中毒（稀释性低血钠） 、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭） 电解质失衡？a?a如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等； 酸碱失衡？a?a如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒 3、广义的 ABCD “万用”急救流程： 适用于任何急危重症 ?a?a A. 判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B. 呼吸：给氧 + 人工呼吸 C. 循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征 万用的急诊施救措施与流程 A/第一步 ?判断（贯穿） Assessm

13、e nt 是否昏迷? ?开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道 B/第二步 呼吸 Breathi ng ?有效吸氧 ?人工呼吸 C/第三步 循环 Circulati on ? 心脏 ? 血管 ? 血液 （心力、心律） （有无出血） （量和质） D/第四步 评价 Diag no ses ? 生命八征 ? 心电监护 ? 氧饱和度 ABCDE急救流程： 仅适用于心肺复苏一一 判断+气道：徒手开放气道 呼吸：口对口人工呼吸 循环：胸外心脏按压 电击除颤+复苏药物 评价 4、狭义的 A B C D E 5、现场急救 七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动 手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤 急救有4项，它们分别是： （1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有 3项技术 a. 徒手心肺复苏ABC b. 电击除颤D （及心电图识别） C. 复苏药物（及气管插管） 项，称之为外伤的四大急 （2）基础创伤急救（ BTLS ）： 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4 救基本技术 d. 止血 e.包扎 f. 固定 g.搬运 6、各种支持疗法与高级手段： 呼吸支持 人工呼吸机、人工肺 循环支持 强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常