多巴胺受体激动剂-早期帕金森病治疗的合理选择精编版

1、 多巴胺受体激动剂分类 A :麦角衍生物制剂 1.溴隐亭（溴麦角环肽） 2.甲黄酸麦角腈 3.麦角乙脲 4.培高利特（协良行） 5.Cabergollne,Cahaser/Dostiner B B :非麦角类衍生物制剂 1.阿普吗啡 2.吡贝地尔（泰舒达） 3.米拉帕 4.Ropinirole 5.Tallpexele 6.Tergurldde 多巴胺受体分类 多巴胺受体鸟核苷酸结合蛋白（G蛋白） 偶联受体(G P C R ) 药理学和生物学分类：（传统分类） D1受体兴奋腺苷酸环化酶活性 D2受体抑制腺苷酸环化酶活性 基因克隆技术分类 D1类受体D1、D5受体 D2类受体D2、D3、D4受体

2、 多巴胺受体在脑内的分布 D 1D 2D 3D 4D 5 氨基酸数目446477443400387 脑内重要部位纹状体纹状体纹状体额叶皮层 额叶皮层 边缘系统 边缘系统 边缘系统 中脑下丘脑 额叶皮层 下丘脑下丘脑延髓海马 伏隔核伏隔核伏隔核 杏仁核黑质 多巴胺受体激动剂对受体作用的比较 D2 D3 D4 D5 D1 Tmax T1/2 多巴胺 + + + + + 溴隐亭 + + + - + 70-100 6 培高利特 + + + + + 60-120 15-27 吡贝地尔 + + + ? 2-7 Cabergollne + + + ? + 120-24 0 65 Ropinirele + +

3、 + - - 90 6 Pramipexola + + + ? - 60-180 7-9 阿普吗啡 + + + + + 目前国内应用抗帕金森病药物的情况 美多笆 98.0% 1 安坦 63.3% 2 息宁 43.3% 3 金刚烷胺 36.7% 4 溴隐亭 33.3% 5 培高利特 8.3% 6 丙炔苯丙胺 6.7% 7 溴隐亭(1974年应用于临床) .激动D2 受体，抑制 D1受体 .每片剂量2.5mg .起效快，作用时间较L-dopa长 .开始小剂量激动D2受体，抑制D1受体 .服用：0.625mg(1/4片)每日一次 .缓慢递增，每12周加量一次 .一般有效剂量：3.7515mg/日，最

4、大剂量 20mg/日）时，疗效不如小剂量 （剂量过大可以同时激动D2，抑制D1受体小 剂量仅激动D2受体，抑制D1受体较轻） 严重心脏病、胃溃疡、周围血管病和重症精神 病者慎用 常用副作用：恶心、呕吐、食欲减退、体位性 低血压、精神症状（幻觉、妄想）、头晕、头 痛、嗜睡及下肢水肿等 培高利特（1981年应用于临床） .唯一有效的D1、D2受体激动剂 .剂量：乳白色每片50mg,淡绿色每片250 mg,粉红色每片1000mg .激动作用较溴隐亭强十倍，维持作用时 间长四倍疗效优于溴隐亭 .开始小剂量服用：0.0125mg(1/4片)，每 日一次 .逐渐递增，每37天加量一次 培高利特 一般有效加

5、量0.150.3mg/日，最大剂 量D3D4) 缓释片，每片剂量50mg,作用可维持20 小时 开始服用50mg,每日一次，每周加服一片 一般有效剂量：150mg-200mg/日，最 大剂量250mg 与L-dopa合用时，50mg/日 L-dopa 250mg,吡贝地尔每日维持量：50mg- 150mg/日 吡贝地尔（泰舒达） 能提高注意力和警觉性 对缓解震颤优于僵直和少动 可以改善PD 精神症状 妊娠妇女慎用，心衰、心梗者禁用 常见副作用：恶心、呕吐、食欲减退和 腹胀，嗜睡、体位性低血压 多巴胺受体激动剂的优点 起效较快，在纹状体内作用时间较L-dopa长 在体内不需要转化而直接发挥作用

6、在肠道吸收不与蛋白质或氨基酸发生竞争作用 可直接通过血脑屏障 选择性作用于多巴胺受体 不依赖于触突末端储存的DA释放而缓解血浆 浓度的波动 大剂量、少次给药方式比小剂量、多次给药方 式效果好 早期单用可以延缓或推迟L-dopa的应用，延长 PD治疗总有效期 与L-dopa合用时，可以减少 L-dopa的用量，预 防和缓解长期服用 L-dopa所引起的运动障碍 具有神经元的保护作用 1、抑制兴奋性氨基酸和自由基的过度释放 2、减少可引起氧化应激反应的L-dopa需求量 3、刺激DA受体，DA的合成和代谢 4、抑制脂质过氧化反应 多巴胺受体激动剂的优点 多巴胺受体激动剂的缺点 单独应用时，疗效不如

7、L-dopa明显 对药物的反应存在个体差异 某些药物副作用较多精神症状（幻觉 和妄想）、体位性低血压等较常见 有加重认知障碍的可能性 多数药物未进“公疗”，价格昂贵 注：大约有2030患者疗效可以维持两 年以上 帕金森病的治疗 .目前尚未发现能治愈PD的有效方法，所以延缓 疾病的进展是当今治疗的主要目的 .治疗原则是疾病不同的时期采用的治疗原则各 异 .1、PD临床前期（一般可持续10-15年）（又称 功能代偿期）非药物疗法 .2、PD临床期（又称功能失代偿期）药物治 疗 任何药物干预治疗的目的： .1. 补充或促进脑内DA的合成和释放（L-dopa 和DA受体激动剂），减慢或缓解脑内DA的降

8、 解（酶的抑制剂） . 2、PD药物治疗早期或晚期开始？取决于发 病年龄、脑认知状态和生活质量，目前多数人 主张早期应用药物质量脑保护剂 .3、脑保护剂VitC、VitE、司来吉林、DA受 体激动剂、神经节苷脂、神经营养因子 (GDNF)、N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA受体激 动剂和兴奋氨基酸受体抑制剂（拉莫三嗪） 国际标准帕金森病治疗方案 是 金刚烷胺 抗胆碱能药 多巴胺受体激动剂， 合并用药（左旋多巴） ，小剂量L-dopa 否 年龄70岁 明显震颤 否 药物治疗 是 开始神经保护治疗？ 多巴胺受体激动剂 抗氧化剂、司来吉林 功能受损 低 剂 量 而 保 持 症 状 改 善 疗 效 良

9、好 提 高 剂 量 考 虑 其 他 诊 断 疗 效 不 佳 减 少 每 次 剂 量 ， 增 加 服 药 次 数 调 整 膳 食 多 巴 胺 受 体 激 动 剂 转 换 C O M T 抑 制 剂 合 并 用 药 ： D A 激 动 剂 复 方 左 旋 多 巴 加 用 复 方 左 旋 多 巴 金 刚 浣 胺 、 司 来 吉 林 抗 胆 碱 能 药 物 剂 末 现 象 降 低 复 方 左 旋 多 巴 剂 量 提 高 多 巴 胺 受 体 激 动 剂 剂 量 多 巴 胺 受 体 激 动 剂 转 换 考 虑 手 术 治 疗 出 现 多 动 治 疗 效 果 治疗效果 帕金森氏病的手术治疗 帕金森手术疗法的

10、发展史 1817年（英）James B.Parkison首先描述震颤麻 痹。并发现该症状在对侧脑出血后消失。 早期手术以锥体束为靶区：切除皮层运动区、 运动前区、内囊后肢、大脑脚、脊髓前角震 颤的消失，偏瘫的出现。 1941年创立了PD的锥体外系手术，技术粗糙， 死亡率达15% 1960年苍白球腹后部切开术，对震颤、僵直和 行动迟缓的全面治疗作用。 90年代帕金森手术疗法的复兴 左旋多巴衰竭综合征（L Dopa Failure syndrome .LDFS) 异动症 动作不能 “关”状态的进展性延长 移植手术 自体肾上腺髓质移植 胎脑移植 手术疗法 1992年苍白球腹后部切开术（PVP）， 消除改善震颤、僵直和LDFS，且能改善 运动减少症。 手术治疗适应症 手术类型 震颤 僵直 行动迟缓 异动症 步态 僵 住 苍白球切开术 +/+ +/+ + + + + + + 丘脑切开术 + + +/+ - +/+ + - - 丘脑深部电刺激 + + - + - - 胎脑移植 ？ ？ ？ ？ ？ ？ 影响PVP手术效果的因素 适应症的掌握 病情的严重程度 准确毁损靶点的技术和能力 术后的药物治疗（手术和药物的协同治 疗是治疗PD的基本原则） 手术的并发症和禁忌症 视野缺损，轻度偏瘫