多囊卵巢综合征-pcos(2)完整版

1、 7/28/20212 1935年年 Stein Leventhal提出提出 闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈 多囊性增大的综合征多囊性增大的综合征 20世纪世纪50年代年代 发现其主要特征是雄激素水平增高发现其主要特征是雄激素水平增高 目前认为目前认为:胰岛素抵抗与高胰岛素血症也胰岛素抵抗与高胰岛素血症也 是的主要特征是的主要特征 7/28/20213 多囊卵巢多囊卵巢()与是两与是两 个不同的概念个不同的概念 : 卵巢呈多囊性改变卵巢呈多囊性改变 无临床症状及血激素的改变无临床症状及血激素的改变 可由其他疾病引起可由其他疾病引起 7/28/20214 的

2、内分泌特征的内分泌特征 1）雄激素过多）雄激素过多 2）雌酮过多）雌酮过多 3）促性腺激素比率失常）促性腺激素比率失常 4）胰岛素过多）胰岛素过多 7/28/20215 内分泌特征内分泌特征 雄激素雄激素 1）雄烯二酮（）雄烯二酮（DA）睾酮）睾酮 卵巢酶缺乏，脱氢表雄酮，雄稀二酮、卵巢酶缺乏，脱氢表雄酮，雄稀二酮、 睾酮不能合成雌酮、雌二醇睾酮不能合成雌酮、雌二醇 来自肾上腺：来自肾上腺：DHEADHEAS 2）性激素结合球蛋白游离雄激素）性激素结合球蛋白游离雄激素 7/28/20216 雌酮（雌酮（E1） E2 早、中卵泡期水平早、中卵泡期水平 E1 来自： 来自： 1）E2E1 正常转化

3、 正常转化 肝、肾、脂肪、皮肤肝、肾、脂肪、皮肤 2）雄烯二酮）雄烯二酮 E1 芳香化酶芳香化酶 7/28/20217 LH/FSH (1) LH：达卵泡中期水平，：达卵泡中期水平，GnRH脉冲脉冲 式释放式释放 (2) FSH：卵泡早期水平：卵泡早期水平 (3) LH/FSH23 7/28/20218 胰岛素胰岛素 胰岛素低抗胰岛素低抗 高胰岛素血症与高雄激素并存高胰岛素血症与高雄激素并存 胰岛素胰岛素 雄烯二酮雄烯二酮 卵泡膜细胞卵泡膜细胞 胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子1 睾酮睾酮 胰岛素过多与黑棘皮症有关胰岛素过多与黑棘皮症有关 7/28/20219 病理：病理： 1）卵巢：双侧增大

4、，色灰，白膜增厚硬化）卵巢：双侧增大，色灰，白膜增厚硬化 皮质表层纤维化皮质表层纤维化 闭锁卵泡，不同发育期的卵泡闭锁卵泡，不同发育期的卵泡 无成熟卵泡无成熟卵泡 黄素化黄素化 7/28/202110 病理：病理： 子宫内膜：呈增生期子宫内膜：呈增生期 子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长 子宫内膜癌子宫内膜癌 7/28/202111 病理生理：病理生理： 卵巢、肾上腺中雄激素形成酶的细胞色素功能失调。卵巢、肾上腺中雄激素形成酶的细胞色素功能失调。 卵巢睾酮抑制卵泡成熟卵巢睾酮抑制卵泡成熟 下丘脑弓状核脉冲分泌下丘脑弓状核脉冲分泌GnRHLHFSH不增加（不增加（LH/FSH ) T 高催乳激素血

5、症高催乳激素血症 高胰岛素血症、胰岛素抵抗（高胰岛素血症、胰岛素抵抗（insulin resistance) 7/28/202112 临床表现：临床表现： 月经失调闭经，月经稀发月经失调闭经，月经稀发 不孕无排卵不孕无排卵 多毛油脂性皮肤、痤疮多毛油脂性皮肤、痤疮 肥胖肥胖 黑棘皮症黑棘皮症 双侧卵巢增大双侧卵巢增大 7/28/202113 诊断：诊断： 病史及临床表现病史及临床表现 20-40岁生育年龄妇女岁生育年龄妇女 渐进性月经稀发、量少渐进性月经稀发、量少 月经紊乱，月经过多月经紊乱，月经过多 黄体功能不足黄体功能不足 原发不育原发不育 多毛，占多毛，占50% 体重增加体重增加80%

6、7/28/202114 检查：检查： 体胖，均匀体胖，均匀 上唇、乳晕、腹中线、四肢上唇、乳晕、腹中线、四肢 纹增多、增重纹增多、增重 妇检：常可触及双侧卵巢增大妇检：常可触及双侧卵巢增大 辅助检查：辅助检查： 7/28/202115 辅助检查（辅助检查（1）：）： 1）基础体温：多单相）基础体温：多单相/不典型双相不典型双相 2）B超：双侧卵巢增大超：双侧卵巢增大 3）子宫内膜活检：）子宫内膜活检： 诊刮诊刮6小时内小时内 无分泌期变化无分泌期变化 7/28/202116 辅助检查（辅助检查（2） 4）激素测定：）激素测定： LH/FSH2.53 T 尿尿17酮皮质类固醇正常酮皮质类固醇正常

7、/肾上腺功能亢进肾上腺功能亢进 E1/E21 OGTT 胰岛素胰岛素 5）腹腔镜）腹腔镜 6）盆腔充气造影或盆腔双重造影：少用）盆腔充气造影或盆腔双重造影：少用 7/28/202117 诊断PCOS的主要标准 1）持续无排卵）持续无排卵 2）高雄激素）高雄激素 3）高雄激素的临床特征）高雄激素的临床特征 4）排除其它病因）排除其它病因 7/28/202118 诊断PCOS的次要标准 1）胰岛素抵抗胰岛素抵抗 2）LH/FSH2.53 3）与高雄激素相关的间隙性无排卵）与高雄激素相关的间隙性无排卵 4）多毛症）多毛症 7/28/202119 鉴别诊断：鉴别诊断： 肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增

8、生或肿瘤 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 卵泡膜细胞增殖症卵泡膜细胞增殖症 卵巢男性化肿瘤卵巢男性化肿瘤 垂体性闭经垂体性闭经 7/28/202120 治疗：治疗： 建立有排卵的月经周期建立有排卵的月经周期 恢复生育功能恢复生育功能 扭转多毛扭转多毛 7/28/202121 （一）一般治疗：减轻体重锻炼、限糖、（一）一般治疗：减轻体重锻炼、限糖、 限高脂限高脂 （二）药物治疗：（二）药物治疗： 1）降低）降低LH水平水平 口服避孕药口服避孕药 醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮 GnRH- ：曲普瑞林、达必佳、达菲林：曲普瑞林、达必佳、达菲林 7/28/202122 2）抗雄激素：）抗雄激素： 螺

9、内酯：安体舒通螺内酯：安体舒通100mg/d69个月个月 糖皮质类固醇糖皮质类固醇 醋酸环内孕酮：达英醋酸环内孕酮：达英35 3）改善）改善PCOS胰岛素抵抗胰岛素抵抗 降低体重降低体重 二氮嗪二氮嗪 甲福明甲福明 7/28/202123 4）诱发排卵：）诱发排卵：CC HMGHCG不作为首选不作为首选 多个卵泡达成熟多个卵泡达成熟/卵巢直径卵巢直径6cm，不加，不加 用用HCG 腹腔镜腹腔镜 5）手术治疗：）手术治疗： 楔形切除楔形切除 7/28/202124 痛经痛经 dysmenorrhea 最常见症状之一最常见症状之一 与子宫内膜释放前列腺素（与子宫内膜释放前列腺素（PG）有关）有关

10、分泌期子宫内膜分泌期子宫内膜PG 无排卵性子宫内膜无排卵性子宫内膜PG，不发生痛经，不发生痛经 7/28/202125 鉴别诊断：鉴别诊断： 子宫内膜异位症、子宫腺肌症：子宫内膜异位症、子宫腺肌症： 继发性痛经进行性加重继发性痛经进行性加重 急、慢性盆腔炎急、慢性盆腔炎 慢性阑尾炎、慢性结肠炎慢性阑尾炎、慢性结肠炎 宫外孕宫外孕 7/28/202126 治疗治疗 心理治疗：适当应用镇痛、镇静、解痉药心理治疗：适当应用镇痛、镇静、解痉药 前列腺素合成酶抑制剂：前列腺素合成酶抑制剂： 布洛芬布洛芬 消炎痛消炎痛 口服避孕药抑制排卵口服避孕药抑制排卵 7/28/202127 7/28/202128

11、围绝经期综合征围绝经期综合征 定义：定义： 围绝经期围绝经期从接近绝经出现与绝经有关从接近绝经出现与绝经有关 的内分泌、生物学和临床特的内分泌、生物学和临床特 征起至绝经一年内的期间。征起至绝经一年内的期间。 绝绝 经经月经完全停止月经完全停止1年以上。年以上。 7/28/202129 内分泌变化（内分泌变化（1）：）： 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 下丘脑、垂体功能退化下丘脑、垂体功能退化 1）卵巢变化：排卵停止）卵巢变化：排卵停止 卵巢皮质变薄，卵泡耗尽卵巢皮质变薄，卵泡耗尽 少数卵泡对促性腺激素刺激少数卵泡对促性腺激素刺激 不敏感不敏感 7/28/202130 内分泌变化（内分泌变化（2）

12、2）性激素：）性激素：E E1/E21 3）促性腺激素：促性腺激素：FSH LH 4）催乳激素）催乳激素 5）GnRH 6）抑制素）抑制素 7/28/202131 临床表现：临床表现： 1）月经紊乱）月经紊乱 2）全身症状：）全身症状： 潮热潮热 精神、神经症状精神、神经症状激动易怒，焦虑不激动易怒，焦虑不 安，情绪低落，睡安，情绪低落，睡 眠不良，老年痴呆眠不良，老年痴呆 7/28/202132 泌尿、生殖道症状：泌尿、生殖道症状： 粘膜变薄，阴道上皮细胞内糖原含粘膜变薄，阴道上皮细胞内糖原含 量减少，量减少，PH ，易引起炎症，易引起炎症 尿道短，括约肌松弛，尿失禁尿道短，括约肌松弛，尿失

13、禁 膀胱炎膀胱炎 7/28/202133 心血管疾病：心血管疾病： 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 心肌缺血心肌缺血 心肌梗死心肌梗死 高血压高血压 脑卒中脑卒中 血胆固醇血胆固醇 脂蛋白高密度脂蛋白脂蛋白高密度脂蛋白/低密度脂蛋白低密度脂蛋白 7/28/202134 骨质疏松：骨质疏松： 雌激素降钙素骨质吸收抑制雌激素降钙素骨质吸收抑制 甲状旁腺激素骨质吸收甲状旁腺激素骨质吸收 骨小梁减少骨骼压缩骨折骨小梁减少骨骼压缩骨折 7/28/202135 皮肤和毛发：皮肤和毛发： 皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹多、深皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹多、深 皮肤薄、干，色素沉着，出现斑点皮肤薄、干，色素沉着，出现斑点

14、 毛发分布改变毛发分布改变 7/28/202136 治疗：治疗： 一、一般治疗：一、一般治疗： 锻练锻练 心理治疗心理治疗 镇静药镇静药 植物神经功能调节植物神经功能调节 7/28/202137 激素替代治疗激素替代治疗 适应征：适应征： 雌激素缺乏老年性阴道炎雌激素缺乏老年性阴道炎 泌尿道感染泌尿道感染 潮红、潮热潮红、潮热 心血管疾病心血管疾病 骨质疏松骨质疏松 7/28/202138 禁忌征：禁忌征：妊娠妊娠 严重肝病严重肝病 胆汁淤积性疾病胆汁淤积性疾病 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 原因不明子宫出血原因不明子宫出血 雌激素依赖性肿瘤雌激素依赖性肿瘤 7/28/202139 选择：选择

15、： 原则：天然雌激素原则：天然雌激素 剂量个体化剂量个体化 最小有效量最小有效量 7/28/202140 用药途径：用药途径： 口服肝脏首过效应口服肝脏首过效应 肝病、血栓栓塞性疾病禁用肝病、血栓栓塞性疾病禁用 肠外途径阴道肠外途径阴道 皮肤贴片皮肤贴片 皮下埋藏皮下埋藏 7/28/202141 用药时间：用药时间： 短期用药：解除症状短期用药：解除症状 长期用药：预防骨质疏松长期用药：预防骨质疏松510年年/终终 身用药身用药 7/28/202142 常用方案常用方案 周期联合治疗：周期联合治疗：E 停药停药 16 P 25 30 序贯联合治疗：序贯联合治疗： E 10 30 P 1014天

16、天 连续联合治疗：连续联合治疗： 单一雌激素单一雌激素 7/28/202143 副作用及危险性副作用及危险性 子宫出血子宫出血 子宫内膜癌：子宫内膜癌：612倍倍 倍美力倍美力0.625mg/d，5年以上年以上 乳癌乳癌 性激素：性激素：E乳房胀，白带多，水肿，色素沉着乳房胀，白带多，水肿，色素沉着 P抑郁，多怒，浮肿抑郁，多怒，浮肿 T高血脂、动脉粥样硬化高血脂、动脉粥样硬化 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 7/28/202144 其他药物治疗其他药物治疗 钙剂钙剂 维生素维生素D 降钙素降钙素 双磷酸盐类双磷酸盐类 7/28/202145 7/28/202146 7/28/202147 病理

17、生理病理生理 广泛涉及神经内分泌、糖、脂肪、广泛涉及神经内分泌、糖、脂肪、 蛋白质代谢及卵巢局部调控因素异常，蛋白质代谢及卵巢局部调控因素异常， 原因尚不清楚原因尚不清楚 1.促性腺激素分泌异常促性腺激素分泌异常: 血清黄体生成素血清黄体生成素/促卵泡激素促卵泡激素 (/)23 下丘脑促性腺激素释放激素下丘脑促性腺激素释放激素() 脉冲发放频率增高脉冲发放频率增高 较高频率的脉冲，更多地促较高频率的脉冲，更多地促 进的分泌进的分泌 7/28/202148 病理生理病理生理 2.高雄激素血症高雄激素血症: 女性体内的雄激素主要有女性体内的雄激素主要有 雄烯二酮、睾酮、脱氢表雄酮雄烯二酮、睾酮、脱

18、氢表雄酮() 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮()、双氢睾酮、双氢睾酮( ) 雄烯二酮和睾酮绝大部分来源于卵巢和肾上腺雄烯二酮和睾酮绝大部分来源于卵巢和肾上腺, 两者各占一半两者各占一半 脱氢表雄酮脱氢表雄酮()和硫酸脱氢表雄酮和硫酸脱氢表雄酮( )几乎均来源于肾上腺几乎均来源于肾上腺; 双氢睾酮双氢睾酮()是睾酮经局部皮肤的是睾酮经局部皮肤的5还原还原 酶作用转化而来酶作用转化而来 7/28/202149 病理生理病理生理 增多的雄激素来源较为复杂增多的雄激素来源较为复杂 对患者行激动剂对患者行激动剂( )兴奋试验时兴奋试验时,血清雄烯二酮、血清雄烯二酮、 睾酮和睾酮和17羟孕酮明显升高羟孕酮明

19、显升高 说明、分泌增多可以增强说明、分泌增多可以增强 卵泡膜细胞的雄激素合成限速酶卵泡膜细胞的雄激素合成限速酶 细胞色素细胞色素450c17羟化酶的活性，致使羟化酶的活性，致使 雄激素产生增多雄激素产生增多 7/28/202150 病理生理病理生理 细胞色素细胞色素450c 17羟化酶具有羟化酶具有17酶和酶和17，20裂解裂解 酶的双重活性，既能在肾上腺表达，又能在卵巢表酶的双重活性，既能在肾上腺表达，又能在卵巢表 达，可解释同时有卵巢和肾上腺源性的雄达，可解释同时有卵巢和肾上腺源性的雄 激素增多激素增多 卵泡内适量的雄激素可促进卵泡发育卵泡内适量的雄激素可促进卵泡发育 当过多时，似乎可干扰

20、对颗粒细胞的作用和卵当过多时，似乎可干扰对颗粒细胞的作用和卵 泡成熟，阻止优势卵泡出现，并加速卵泡闭锁泡成熟，阻止优势卵泡出现，并加速卵泡闭锁 7/28/202151 病理生理病理生理 体内外实验表明体内外实验表明 患者卵泡膜细胞的细胞色素患者卵泡膜细胞的细胞色素450 17羟 羟 化酶活性异常增高化酶活性异常增高 不论刺激与否，在培养基中均分泌过多的甾不论刺激与否，在培养基中均分泌过多的甾 体激素体激素 当给予患者人绒毛膜促性腺激素当给予患者人绒毛膜促性腺激素() 时，其分泌时，其分泌17羟孕酮和雄烯二酮均是亢进的羟孕酮和雄烯二酮均是亢进的 提示：患者卵泡膜细胞上的甾体激素合提示：患者卵泡膜

21、细胞上的甾体激素合 成系统自身存在某种缺陷，同样的缺陷也存在于成系统自身存在某种缺陷，同样的缺陷也存在于 肾上腺肾上腺 7/28/202152 病理生理病理生理 3.胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗与高胰岛素血症 胰岛素抵抗：机体组织对胰岛素敏感性的下胰岛素抵抗：机体组织对胰岛素敏感性的下 降降 胰岛素抵抗和高胰岛素血症是许多肥胖和非胰岛素抵抗和高胰岛素血症是许多肥胖和非 肥胖的患者的一个显著临床表现肥胖的患者的一个显著临床表现 胰岛素抵抗可能在的发病中起着早胰岛素抵抗可能在的发病中起着早 期和中心的作用期和中心的作用 7/28/202153 胰岛素通过自身受体增加卵巢和肾上腺甾体胰岛素通过自身受体增加卵巢和肾上腺甾体 激素的合成激素的合成,增加垂体的释放，增高的胰增加垂体的释放，增高的胰 岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白() 的合成的合成 体内胰岛素抵抗产生的机制不很清体内胰岛素抵抗产生的机制不很清 楚楚 可能是由于胰岛素信号转导受损所致可能是由于胰岛素信号转导受损所致 胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍(metformin)可以降低可以降低 细胞色素细胞色素450 17羟化酶的活性，改善高雄 羟化酶的活性，改善高雄 激素血症激素血症 7/28/202154 病理生理病理生理 4.肥胖肥胖: 体重指数体重