快速性心律失常的药物治疗(实习小课)

1、快速性心律失常的快速性心律失常的药物治疗及现代观念药物治疗及现代观念一、循证医学一、循证医学 与心律失常与心律失常治疗决策：治疗决策：什么是重要的？什么是重要的？现代的治疗模式现代的治疗模式治疗选择治疗选择预防发病或致死性事件预防发病或致死性事件(如：死亡，心肌梗死，中风如：死亡，心肌梗死，中风)治疗生化指标治疗生化指标(如：血脂，血糖，如：血脂，血糖，血压血压)治疗症状治疗症状(如：如：疼痛，发热疼痛，发热)临床治疗策略的演变临床治疗策略的演变1900s个人经验个人经验权威性教学权威性教学无对照病例报告无对照病例报告病例对照研究临床试验病例对照研究临床试验以科学为本的病因学以科学为本的病因学

2、1970s临床终点研究临床终点研究+ 临床经验临床经验以证据为本的临床用药以证据为本的临床用药1995何谓循证医学？何谓循证医学？“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策sackett et al., 1997.随机对照随机对照研究研究以往临床以往临床经验经验临床决策临床决策1. 临床经验临床经验2. 过往病者资料过往病者资料1. 科学证据科学证据2. 普遍患者数据普遍患者数据个别患者个别患者利用利用“替代终点替代终点”的危险性的危险性观察所得对观察所得对治疗治疗替代指标替代指标 健康的危害健康的危害恩卡尼恩卡尼 室性早搏室性早搏

3、猝死猝死氟卡尼氟卡尼inotropes改善血流动力改善血流动力 死亡率死亡率贝特类贝特类 胆固醇胆固醇非冠心病死亡率非冠心病死亡率(氯贝特氯贝特)硝苯地平硝苯地平血管造影损伤血管造影损伤 死亡率死亡率 cast(cardiac arrhythmia suppression trial) 1987年6月开始，美国、加拿大、瑞典三国，27个中心。计划1994年结束。英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪三药，预测试验。10个月后，英、氟组死亡56/730 （7.7%），安慰剂组22/725（3%），停此两药。1991年8月乙吗噻嗪也得相似结果，停止试验。目的：观察抗心律失常药物对心梗后猝死的预防作用对象：ami

4、后6天-2年内伴室性心律失常者结果：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪死亡率原因：药物的致心律失常作用机制：心肌缺血加重、交感张力、左室功能、传导减慢结论：c类抗心律失常药能有效减少心梗后室性早博，但增加患者 心律失常相关的死亡率及总死亡率。二、抗心律失常药物二、抗心律失常药物 基本知识基本知识心律失常的治疗学分类心律失常的治疗学分类 快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动 缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏室性心律失常的分类室性心律失常的分类 恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动 潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状的短 阵室速 良性室性

5、心律失常：指无器质性心脏病 者发生的室性心律失常，一般为室早或 短阵室速 心律失常治疗方法心律失常治疗方法 药物治疗药物治疗 电学方法：电复律、起搏器、超速抑制电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、 适时早搏刺激、适时早搏刺激、icdicd 导管消融：射频、直流电、超声、微波导管消融：射频、直流电、超声、微波、 激光、冷冻、酒精激光、冷冻、酒精 机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷 水刺激、水刺激、valsalvavalsalva动作动作 手术治疗手术治疗抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别 作用通道和受体 apd或qt间期 代表药物ia 阻滞ina +

6、延长 + 奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺ib 阻滞ina + 缩短 + 利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼ic 阻滞ina + 不变 氟卡尼、普鲁帕酮ib/ic 阻滞ina + 缩短 + 莫雷西嗪ii 阻滞1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔 阻滞12 不变 纳多洛尔、普萘洛尔 索它洛尔 阻滞ikr 延长 + 奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特 阿莫兰特 阻滞ikr ito 延长 + 替地沙米、氨巴利特 阻滞ikr 激活ina-s 延长 + 伊布利特 阻滞ikr iks 延长 + 胺碘酮、azimilide 阻滞ik 交感末梢排空 延长 + 溴苄胺 去甲肾上腺素 阻滞ica-l 不变

7、维拉帕米，地尔硫卓其他 开放ik 缩短 + 腺苷 阻滞m2 缩短 + 阿托品 阻滞na/k泵 缩短 + 地高辛iiiiii类药物的优点类药物的优点 a.抗颤，防治房颤、室颤 b.不影响心室内传导 c.不带负性肌力作用 d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值三、抗心律失常药物三、抗心律失常药物 的选择的选择早搏抗心律失常药物选择早搏抗心律失常药物选择1.心脏无结构异常 (1)房性无需用药 (2)室性qt正常者随访，无需用药 qt延长者纠正病因，补钾、补镁 先天者-阻滞剂2.心脏有结构异常(1)房性可能房颤先兆，-阻滞剂、sotalol、胺碘酮等 (2) 室性心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功

8、能异常者，猝死可能者，胺碘酮1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂 (2)器质性心脏病-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼 (2)器质性心脏病胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率 -阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米房颤抗心律失常药物选择房颤抗心律失常药物选择室上速抗心律失常药物选择室上速抗心律失常药物选择心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的 avnrt 异搏定、心律平、atp 氟卡胺、氯卡胺 avrt 病人既往对药物的反应 乙马

9、噻嗪 wpw+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地兰、异搏定 af/af 氯卡胺、乙吗噻嗪心功不全 胺碘酮、西地兰 atp、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、 异搏定copd 异搏定 心律平、氟卡胺 atppaf/af 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、 atp 氟卡胺 室速室速/ /室颤抗心律失常药物选择室颤抗心律失常药物选择1.单形性室速 (1)血液动力学不稳定电复律 (2)血液动力学稳定 a.特发性-普鲁帕酮有效 无效电复律 b.器质性心脏病利多卡因有效 无效胺碘酮有效 无效电复律2.多形性室速 (1)已知长qt者 a.特发性：补钾、普萘洛尔 nadolol有效 无效电复律 b.继发性：纠正病因、补k

10、+、补mg2+ 有效 (2)qt正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效 胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律四、几种常用抗心律失常四、几种常用抗心律失常 药物的应用药物的应用胺碘酮胺碘酮( (可达龙可达龙) )的历史的历史 1961年合成 1967年用于心绞痛治疗 1970年用于心律失常治疗 1990年确立在心律失常治疗中地位静脉应用胺碘酮静脉应用胺碘酮适应症：室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 宽qrs波心速，性质不明 器质性心脏病，心功能不全并快速心律 已用过 i 类药物无效用 法： 15mg/min10min

11、 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 24h总量不超过2000-3000mg 静注 3mg/kg/次（150mg）,总量 9mg/kg(450mg) ns or gs 20ml cordarone 150mg 连续23次,每次间隔10min 静滴总量600900mg/24h，连续均匀滴入 ns or gs 250ml cordarone 300mg 连续2 3次 静脉应用1 3天即可，静脉用药首天即可同时开始口服静脉胺碘酮具体用法静脉胺碘酮具体用法iv 10minivdrip口服应用胺碘酮口服应用胺碘酮 负荷量 0.2 tid 12w 0.2 bid 12w 维持量 0.2 qd

12、 抗室律不齐抗房律不齐静注胺碘酮不良反应静注胺碘酮不良反应不良反应：(1)短时内静注，几无促心律失常 (2)低血压反应多巴胺纠正 (3)心衰加重？多巴胺等正性肌力药 (4)心率减慢必要时起搏 (5)静脉炎采取中心静脉给药 机制：(1)不清楚 (2)可能与抗交感有关 (3)部分与多通道阻滞有关长期应用胺碘酮副作用长期应用胺碘酮副作用(1) 肺纤维化 0.4 qd 发生率 5.7% (33/573) 病死率 10% (3/33) 服药第一年 胸片/3个月 服药第二年 胸片/6个月长期应用胺碘酮副作用长期应用胺碘酮副作用(2) 甲状腺功能异常 胺碘酮抑制 t4t3 治疗病例 t3 正常反应 甲亢反应

13、 t3 发生率 1-2% 甲减反应 tsh 发生率 2-4% 窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳胺碘酮胺碘酮胺碘酮合并用药注意胺碘酮合并用药注意(1)与华发令合用 增加华发令浓度100%(2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70%(3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55%(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度利多卡因利多卡因 被推荐用于ami中的室性心律不齐 用法：1.0-1.5mg/kg 负荷量/3-5min，无效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，总剂量 3mg/k

14、g或200-300mg/h，复律后1- 4mg/min维持1-3天。利多卡因具体用法利多卡因具体用法 负荷量 200mg/20分钟 gs or ns 1020ml 利多卡因50100mg 510分钟后重复 总量5min毕 10min后可重复 总量510mg/24h 口服：25mg bid 50mg bid 100mg bid注意：禁止与维拉帕米合用普罗帕酮普罗帕酮(心律平心律平)适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰用法：静注:35 70mg/次, 5min毕 10min后可重复,总量350mg 静滴:1 1.5mg/min 口服:0.10.2 tid注意：禁止与维拉帕

15、米合用维拉帕米维拉帕米(异搏定异搏定)适应证：avnrt、avrt正路前传型、psrt、af、aat禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、wpw并af或af、 avrt旁道前传型用法：静注： 510mg/次，10min毕，30min后可重复一次 静滴：0.1mg/min 口服：40 80mg tid副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9%注意：禁忌与普罗帕酮或阻滞剂联合或交替使用五、抗心律失常药物五、抗心律失常药物 选择原则选择原则1.必需了解有无器质性心脏病必需了解有无器质性心脏病(1)缺血性者（vt） 首选利多卡因(2)无器质性者 可选普罗帕酮(3)器质性者 可达龙2.必需了解心律失常

16、性质必需了解心律失常性质起自rovt的vt，不伴器质性心脏病-维拉帕米其他病因vt(尤其mi)选用维拉帕米危险性极大 (原因不明宽qrs波心速，不选用维拉帕米)是否原有心律异常 长qt综合征不选用iiiiii 类药物 brugada综合征不选用 i类药物3.必需了解心功能状态 ef弊者才能选用 有的心律失常是良性的，不需治疗6.能纠正的病因，首先病因治疗 洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等7.至今还是按经验给药、选药 血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、qt离 散度、心率变异性、晚电位等)都不作以用药、 选药依据考虑其他因素考虑其他因素六、室性心律失常六、室性心律失常 治疗学现代观念治疗学现代观念

17、几个新观念几个新观念 类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。 人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变。 指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证医学被重视。 室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。室性心律失常治疗目的室性心律失常治疗目的 严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和改善生存 对室早，在大多数情况下减轻症状不是主要的目标，主要精力应集中在处理促使出现或加重室早的根本原因 关于药物改善生存关于药物改善生存 ic类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长期死类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长期死亡率增加。亡率增加。d-索它洛尔使死亡率增加。索它洛尔使死亡率增加。

18、 胺碘酮胺碘酮不减少死亡率，汇萃分析证实可降不减少死亡率，汇萃分析证实可降低死亡的危险。低死亡的危险。 阻滞剂阻滞剂抑制室早的作用并不十分强，但在抑制室早的作用并不十分强，但在心梗和心衰患者可改善预后，特别是能减心梗和心衰患者可改善预后，特别是能减少卒死的发生率。少卒死的发生率。 室早治疗效果的判定方法室早治疗效果的判定方法 不能再根据不能再根据holter中室早的抑制情况来估中室早的抑制情况来估计预后计预后 药物电生理也不能判断预后药物电生理也不能判断预后 信号平均心电图、心率变异性、离散信号平均心电图、心率变异性、离散度等，都未能证实其实用性度等，都未能证实其实用性 惟有惟有循证医学循证医

19、学的方法是可靠的的方法是可靠的 室早需要急性治疗的情况室早需要急性治疗的情况 发生于急性缺血（发生于急性缺血（ami、ua、变异性心绞痛）时、变异性心绞痛）时的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对成串的室早成串的室早 心肺复苏后存在的室早心肺复苏后存在的室早 正处于持续室速频繁发作时期的室早正处于持续室速频繁发作时期的室早 处于心功能急剧恶化时的室早处于心功能急剧恶化时的室早 各种原因造成的各种原因造成的qt延长的室早（如心动过缓、抗延长的室早（如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等）心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等） 其他

20、急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早碱平衡紊乱等）并发的室早 室早急性治疗的方法室早急性治疗的方法 处理室早原因的措施应该放在第一位处理室早原因的措施应该放在第一位 缩短缩短qt间期如临时起搏、补钾补镁、提间期如临时起搏、补钾补镁、提高心率的药物高心率的药物 目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在确有发生恶性室性心律失常的可能时则应确有发生恶性室性心律失常的可能时则应考虑用静脉胺碘酮考虑用静脉胺碘酮 良性室早的治疗良性室早的治疗 存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断存在的问题是将这种早

21、搏作为器质性心脏病的诊断根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病冠心病 对症状明显而一时无法耐受者，可首选对症状明显而一时无法耐受者，可首选阻滞剂，特阻滞剂，特别适用于窦率较快和室早集中于白天者别适用于窦率较快和室早集中于白天者 也可应用一段时间的抗心律失常药，可选也可应用一段时间的抗心律失常药，可选ib类（如类（如美西律）和美西律）和ic类（如普罗帕酮）类（如普罗帕酮） 不宜选用不宜选用ia类或类或iii类药物类药物 尽量不用数早搏或尽量不用数早搏或holter来评价所谓的治疗效果来评价所谓的治疗效果 不论不论阻滞剂还是抗心律失常药，都没

22、必要长期用阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用 潜在恶性室早治疗潜在恶性室早治疗 基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务 同时注意寻找有无造成早搏的诱因同时注意寻找有无造成早搏的诱因 阻滞剂和阻滞剂和acei都已证实有杰出的疗效都已证实有杰出的疗效 抗心律失常药应正确地选择抗心律失常药应正确地选择 室早选择抗心律失常药的趋势一室早选择抗心律失常药的趋势一 心律失常的治疗，要权衡风险和效益之比心律失常的治疗，要权衡风险和效益之比 处于稳定状态下的室早，即使是较为复杂的处于稳定状态下的室早，即使是较为复杂的类型（如二联律、多源、成对），也没有急类型（如二联律、多源、成对），也没

23、有急性处理的必要性处理的必要 对潜在恶性室性心律失常不应使用类药对潜在恶性室性心律失常不应使用类药 对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索它洛尔是对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索它洛尔是可以考虑的药物可以考虑的药物 室早选择抗心律失常药的趋势二室早选择抗心律失常药的趋势二 阻滞剂可明显改善预后阻滞剂可明显改善预后 联合应用胺碘酮和联合应用胺碘酮和阻滞剂，效果应不亚阻滞剂，效果应不亚于于icd 选药时要搞清楚心脏有无结构异常和选药时要搞清楚心脏有无结构异常和qt是否延长，心功能状态、窦房结功能、心是否延长，心功能状态、窦房结功能、心脏传导系统功能脏传导系统功能 心肌梗塞室性心律失常的治疗心肌梗塞室性心律失常的治疗 ami不宜