肾上腺皮质功能减退症 ZhejiangUniversity

1、肾上腺皮质功能减退症 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 张楠 肾上腺的解剖 1 2 3 4 目目 录录 继发性肾上腺皮质功能减退症继发性肾上腺皮质功能减退症 Page 2 肾上腺皮质功能减退症分类 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 5 肾上腺危象 肾上腺 皮质 髓质 包 膜 球状带：醛固酮 束状带：皮质醇 网状带：性激素 髓 质：肾上腺素 去甲肾上腺素 皮质 肾上腺解剖肾上腺解剖 下丘脑 垂 体 肾上腺 CRH 皮质醇 + + ACTH 下丘脑垂体肾上腺轴 肾上腺皮质功能减退症分类 ? 急性肾上腺皮质功能减退症 又称肾上腺危象 ? 慢性肾上腺皮质功能减退症 按起病快慢分类 按病变部位分类 ? 原发性

2、：肾上腺疾病所致 Addison病 ? 继发性：下丘脑分泌CRH不足 或腺垂体分泌ACTH不足 肾上腺皮质功能减退症分类 ? 又称 Addison 病（阿狄森氏病） ? 各种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏，肾上腺皮质激 素不足，促肾上腺皮质激素(ACTH)及其相关肽如促黑素的分泌增多 典型的艾迪生病肾上腺破坏一般都在90%以上，而且不仅影响束状带和网状带也影响球状带，肾上腺结核还影响髓质。因此，糖皮质激素、肾上腺性激素和盐皮质激素同时缺乏。 慢性原发性肾上腺皮质功能减退 病病 因因 一、肾上腺结核： 只有双侧肾上腺结核，大部分肾上腺组织被破坏才出现临床症状。多伴有肺、骨或其他部位结核灶。在50

3、年代约占慢性肾上腺皮质功能减退的半数，近年随结核病被控制而逐渐减少，约占20%， 肾上腺为干酪样坏死病变，肾上腺钙化常见。 病 因 二、自身免疫紊乱： 特发性自身免疫反应引起的肾上腺皮质萎缩为目前最多见的原因，占65%，血清中经常可以测到抗肾上腺组织抗体。主要侵及束状带细胞，抗原主要在微粒体和线粒体内。 本病多伴有其他自身免疫紊乱疾病。如自身免疫性多发性内分泌腺病综合症（PAS),包括1型和2型（Schmidt综合征），可包括如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、性腺衰竭、糖尿病、垂体功能减退、胃壁细胞抗体阳性、恶性贫血、甲状腺功能亢进、结肠瘤、重症肌无力、孤立性红细胞再生障

4、碍等。 病 因 三、其他： 恶性肿瘤肾上腺转移，约占癌肿转移患者的10有双侧肾上腺转移，以肺癌和乳腺癌为多见。也可见于双侧肾上腺切除术后、全身性霉菌感染、肾上腺淀粉样变等。肾上腺真菌感染，巨细胞病毒感染，多见于艾滋病后期。 ? 恶性肿瘤转移 ? 白血病浸润 ? 淋巴瘤 ? 淀粉样变性 ? 血管栓塞 ? 先天性肾上腺发育不良 ? 肾上腺脑白质营养不良症 ? 皮质醇抵抗 ? 双侧肾上腺切除 ? 放射治疗破坏 ? 肾上腺酶系抑制药 ? 酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特 ? 细胞毒性药物 ? 双氯苯二氯乙烷 (o.p-DDD) ? ACTH不敏感综合征 ? 胆固醇代谢缺陷症 其他少见原因 临床表现 一、发病

5、缓慢 可能在多年后才引起注意。偶有部分病例，因感染、外伤、手术等应激而诱发肾上腺危象，才被临床发现。 临床表现 二、色素沉着 皮肤和粘膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳晕、外生殖器、肛门周围、牙龈、口腔粘膜、结膜为明显。色素沉着的原因为糖皮质激素减少时，对黑色素细胞刺激素（MSH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌的反馈抑制减弱所致。部分病人可有片状色素脱失区。继发性肾上腺皮质功能减退症患者的MSH和ACTH水平明显降低，故均无色素沉着现象。 Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比 与正常人对比 临床表现 三、乏力 乏力程度与病情轻重程度相平行，

6、轻者仅劳动耐量差，重者卧床不起。系电解质紊乱，脱水，蛋白质和糖代谢紊乱所致。 四、胃肠道症状 如食欲不振、恶心、呕吐、上腹、右下腹或无定位腹痛，有时有腹泻或便秘。多喜高钠饮食。经常伴有消瘦。消化道症状多见于病程久，病情严重者。 临床表现 五、心血管症状 由于缺钠，脱水和皮质激素不足，病人多有低血压（收缩压及舒张压均下降）和直立性低血压。心脏较小，心率减慢，心音低钝。 六、低血糖表现 由于体内胰岛素拮抗物质缺乏和胃肠功能紊乱，病人血糖经常偏低，但因病情发展缓慢，多能耐受，症状不明显。仅有饥饿感、出汗、头痛、软弱、不安。严重者可出现震颤、视力模糊、复视、精神失常、甚至抽搐，昏迷。本病对胰岛素特别敏

7、感，即使注射很小剂量也可以引起严重的低血糖反应。 临床表现 七、精神症状 精神不振、表情淡漠、记忆力减退、头昏、嗜 睡。部分病人有失眠，烦燥，甚至谵妄和精神失常。 八。肾上腺危象 病人抵抗力低下，任何应激性负荷如感染、 外伤、手术、麻醉等均可诱发急性肾上腺皮质功能减退性危象。 九、其他 对麻醉剂，镇静剂甚为敏感，小剂量即可致昏睡或 昏迷。性腺功能减退，如阳萎，月经紊乱等。 十、原发病表现 如结核病，各种自身免疫疾病及腺体功能衰 竭综合征的各种症状 临床表现总结 ? 糖皮质激素即皮质醇缺乏可引起乏力、倦怠、食欲减退恶心和体重下降；可引起糖原异生能力减弱，肝糖原耗竭及对胰岛素敏感性增加不耐饥饿易出

8、现低血糖；应激能力下降易患感冒和其他感染。 ? 盐皮质激素缺乏可引起机体丢钠增多，体液丢失，血容量下降、体位性低血压低血钠、高血钾和轻度代谢性酸中毒；加之糖皮质激素对儿茶酚胺“允许”作用减弱，心搏量和外周阻力下降，进一步加重体位性低血压；肾脏对自由水的消除能力减弱，易发生水中毒 ? 肾上腺性激素主要是弱雄激素的缺乏,在女性表现比较明显，为阴毛和腋毛的脱落和性欲下降。ACTH和促黑素的分泌增多可引起皮肤黏膜色素沉着。 2020/1/29 辅助检查辅助检查 一、一般检查 血像检查 有轻度正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及嗜酸粒细胞偏高。 血生化检查，部分病人血清钠偏低，血清钾偏高。血糖偏低，约13病例

9、低于正常范围。葡萄糖耐量试验呈低平曲线或反应性低血糖，继发性仅有低钠血症。 心电图低电压和T波低平或倒置，QT时间可延长。 X线检查，可见心影缩小，呈垂直位。 辅助检查 二、特殊检查 （1）尿17羟皮质类固醇（17OHCS）和17酮皮质类固醇（17KS）排出量低于正常。其减低程度与肾上腺皮质呈功能平行关系。 （2）血浆皮质醇测定，多明显降低，而且昼夜节律消失。8am水平降低更有意义 ，正常范围也不能排除本病， 辅助检查辅助检查 三、血浆ACTH基础值测定 原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，多超55pmol/L(250pg/ml)，常介于88440pmol/L(400-200pg/ml)之间（

10、正常值1.111pmol/L即550pg/ml)而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆ACTH浓度极低。 血肾素活性、血管紧张素和醛固酮测定：原发性肾上腺功能减退症患者因球状带受累，因而血醛固酮水平低下，肾素活性可升高或在正常范围，血管紧张素显著升高。继发性肾上腺皮质功能减退症患者无此改变。 2020/1/29 ACTH兴奋试验 ? 快速ACTH124兴奋试验 ? 静脉注射250g ACTH124分别于0、45min抽取血标本 ? 结果判断： 正常反应，基础或兴奋后血皮质醇大于552nmol/L(F20g/dl) 原发性肾上腺皮质功能减退症，由于内源性ACTH已经最大程度的兴奋肾上腺分泌皮质醇，因此

11、，外源性ACTH不能进一步刺激皮质醇分泌血F基础值低于正常或在正常低限，刺激后血F很少上升或不上升。 2020/1/29 ? 继发性肾上腺皮质功能减退症，在长期和严重的继发性肾上腺皮质功能减退症，血F呈低反应或无反应。如连续注射35天，则血F上升能逐渐改善，为迟发反应。 2020/1/29 辅助检查辅助检查 四、病因检查 结核性者在肾上腺区X光片中可能看肾上腺内的钙化灶也可能有其他组织和器官的结核病灶。在自身免疫性肾上腺皮质破坏的患者血清中可能测到肾上腺皮质抗体，病人经常伴有其他自身免疫性疾病及内分泌腺功能低下。转移性肾上腺癌肿患者，可能发现原发性癌灶。 诊断和鉴别诊断 ? (1)慢性消瘦：慢

12、性肝炎肝硬化所致消瘦可检出肝炎病毒、肝功能异常等；结核病、恶性肿瘤有全身消瘦恶病质等，并可找到原发病灶；甲亢是引起消瘦的最常见内分泌疾病之一，根据典型的症状和体征及T3、T4可确诊；糖尿病致消瘦可根据“三多一少”症状及FPG和OGTT确诊；神经性厌食性消瘦无器质性病变。 ? (2)低血压：黏液性水肿性低血压根据T3、T4、TSH及TRH兴奋试验可确诊；嗜铬细胞瘤所致的低血压可表现为直立性低血压或高血压与低血压交替出现，血、尿儿茶酚胺及VMA异常，可有冷加压试验、胰高血糖素试验异常，影像学检查可发现。肾上腺皮质或肾上腺外肿瘤；糖尿病患者易出现体位性低血压 ? (3)低血糖：应与胰岛素瘤性低血糖、

13、肝源性低血糖、药源性低血糖等鉴别。 ? (4)慢性纤维性肌痛症(fibromyalgia)：慢性纤维性肌痛症是一种病因不明、常见于年轻妇女的肌肉骨骼疼痛病症，主要临床表现特点为广泛的肌肉骨骼疼痛、多发性压痛点忧郁、疲乏和失眠、功能性致残(functional disability)，须排除其他疾病所致上述症状才能确诊，且由于其症状普遍被人忽略和不被理解易误诊。 2020/1/29 ? (5)慢性虚弱综合征(chronic fatigue syndrome)：慢性虚弱综合征常见于2050岁的妇女，以严重的乏力、肌痛、淋巴结病、关节痛、寒战、发热、运动后易疲乏为主要临床表现，其病因不明，可能和感染

14、、免疫、神经及精神因素有关。具有遗传倾向，主要根据临床症状来诊断。 2020/1/29 诊断和鉴别诊断 垂体性与下丘脑性肾上腺皮质功能减退症的鉴别 用CRH兴奋试验可鉴别垂体性与下丘脑性肾上腺皮质功能减退症，但对治疗指导意义不大。 垂体性肾上腺皮质功能减退症患者CRH刺激下无明显ACTH反应，而下丘脑性肾上腺皮质功能减退症ACTH反应呈过度和延迟。 2020/1/29 治 疗 一、基础治疗 平时进高钠饮食（8-10g/日），替代疗法可以服氢化考的松每天2030mg，或强地松57.5mg，应清晨服总剂量的23，下午服13 如不能纠正乏力、疲倦和低钠血症，则可以加用小剂量盐皮质激素，如9氟氢考地松

15、每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮质酮125mg 。 可以根据病情小剂量逐步递增剂量，根据患者症状，电解质，尿24小时游离皮质醇，血压，电解质及工作活动状况调节剂量。 治 疗 ? 某些怀孕期间的最后三个月，氢化可的松用量需适当增大。接受小手术、局麻、有创检查时无需调整用量。中性（如DSA、内镜）前，氢可50-100mg静注。 ? 大型手术者应在进手术室前肌注氢可100mg，麻醉恢复时肌注或静注氢可50mg，然后每6-8小时注射一次，直至24小时。如果病情控制满意，则减量至每8小时肌注或静滴25mg，维持3-5天。 ? 儿童首选氢可，替代 用量要适量，每6-12月复查一次，根据生长发育情况调

16、整用量。 2020/1/29 治 疗 ? 雄激素具有蛋白质同化作用，可改善周身倦怠、食欲不振和体重减轻等症状。孕妇、充血性心力衰竭患者慎用。甲睾酮5.0mg每天2-3次，口服或舌下含服。 2020/1/29 ? 感染 ? 应激：创伤 、手术、 分娩、 过劳 ? 呕吐、腹泻 ? 突然中断肾上腺皮质激素治疗 肾上腺危象肾上腺危象 肾上腺皮质功能减退症如未得到恰当治疗，或在应激情况下未及时增加糖皮质激素剂量，或肾上腺急性大面积破坏或垂体卒中坏死，导致肾上腺皮质功能的急性衰竭，引起肾上腺危象。 ? 原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重 ? 消化系统：恶心、呕吐、腹泻、严重脱水 ? 心血管系统：血压降低、

17、心率快、脉细微 ? 神经精神系统：精神失常 ? 高热 ? 低血糖症 ? 低血钠症 ? 血钾：可低可高 ? 易休克、昏迷、死亡 肾上腺危象肾上腺危象 治 疗 二、急性皮质功能危象的治疗 在轻度应激时每天增加氢化考地松50mg左右，不能口服者可以静脉滴注给药。 重度急性肾上腺危象，多危及生命，必须及时抢救。 补充盐水，在前两天应迅速补充盐水，每天23L， 补充葡萄糖液，避免低血糖 糖皮质激素，立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松100mg，使血浆皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时静脉滴注100mg，第三天逐渐减量，呕吐停止后，可以改为口服氢化考的松5060mg/d。可

18、以加用9氟氢可的松。 治疗 三、病因治疗 如免疫抑制剂，抗结核治疗等。 四、围手术期的治疗 ： 术前纠正水电解质紊乱及脱水情况 进手术室前氢化可的松100mg静脉或肌注，术中氢可50mg/q6h，术后氢化可的松25-50mg/q6h,并根据患者情况增加剂量至200-400mg/D. 继发性肾上腺皮质功能减退症 ?是由于垂体的疾病引起ACTH的分泌不足或下丘脑的疾病引起的CRH的分泌不足，继之垂体ACTH分泌不足其结果都可引起肾上腺皮质醇及去氢表雄酮和雄烯二酮的分泌不足。 ?(1)长期大量摄入外源糖皮质激素：长期大量摄入外源性糖皮质激素是最常见的继发性肾上腺皮质功能减退症的原因下丘脑-垂体-肾上

19、腺轴处于严重的抑制状态。肾上腺皮质功能低下的症状，常常在停药48h内出现。这种低下在停药后可持续长达1年以上。 2020/1/29 (2)席汉(Sheehan)病垂体瘤卒中和颅脑外伤：因产后垂体出血坏死引起的席汉病、垂体瘤卒中和颅脑外伤引起的垂体柄损伤都可引起急性垂体前叶乃至全垂体功能低下，其中包括继发性肾上腺皮质功能减退症。垂体ACTH瘤和肾上腺皮质醇分泌瘤术后，下丘脑垂体肾上腺轴仍处于抑制状态肾上腺皮质功能一般需要半年至1年才能恢复。 (3)下丘脑垂体占位、浸润和感染等疾病：可引起整个垂体前叶激素低下表现，肾上腺皮质功能减退是其中表现之一。 (4)孤立性ACTH缺乏：少见，且病因不详 20