乳腺癌病程记录

1、* 医院* HOSPITAL病案记录姓名： * 住院号： *2020-01-31 10:06首次病程记录病例特点：1、中年女性。2、查体发现左侧乳腺肿物 2周。3、查体： T:36.4 P:71 次/分 R:18 次/ 分 Bp:148/100mmHg。一般状况可， 心肺听诊未闻及明显异常，两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。皮肤无 橘皮样 改变，未见局限性凹陷。两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头 溢液溢血。左乳外上象限分别触及一约 2.0x2.0cm 、2 1cm大小肿物，质韧，不 硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。左乳未 触及明显异常。双侧腋窝及双锁骨上

2、均未扪及肿大淋巴结。入院诊断： 1.乳腺癌（左侧） 2. 高血压诊断依据：1、查体发现左侧乳腺肿物 2周。2、查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。皮肤无 橘皮样 改变，未见局限 性凹陷。两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。左乳 外上象限分别触及一约 2.0x2.0cm 、21cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清， 表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。左乳未触及明显异常。 双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。鉴别诊断： 1 、乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限， 一般在 3cm以内。单发或多发，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有 滑动感

3、。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。2、乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿 瘤，而是正常结构的错乱。绝经前女性常见，时有疼痛，与经期关系密切，腺病案记录姓名： *住院号： *体呈片状或条索状增厚，质地韧，不形成明显肿物。而硬化性腺病常在乳腺内 有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理 检查来鉴别。3、乳管内乳头状瘤：病变部位位于乳腺大导管内， 8090为自发性、间歇性 血性溢液，为鲜血、陈旧性或浆液血性，常触不到肿块，压迫乳晕区某处可见 血性溢液，少数可有乳腺小肿块，按压肿块时可有乳头溢液，肿块随之缩小， B 超可以发现乳管内乳头

4、状瘤，乳管镜检查可发现病变多为凸向乳管的孤立瘤 体，周围乳管壁基本正常。4、乳腺导管乳头状瘤病：为乳腺囊性增生病的主要病征之一，多有与月经周期 有关的乳腺痛、乳腺实质增厚表现，少数有乳头溢液，多为无色透亮或淡黄 色，罕有血性溢液。乳管镜检查见多个病变发生在中小导管和终末导管，是在 乳腺增生基础上的导管上皮细胞和间质的一种增生性改变，周围管壁光滑。5、乳管内癌或乳头状癌：早期可有乳头溢血，不易与乳头状瘤鉴别，乳管镜下 病变是沿管腔内壁纵向伸展的灰白色不规则隆起 , 瘤体扁平 ,直径大于 2mm，基底 部较宽, 无蒂，管壁僵硬，弹性差，有时可见质脆的桥氏结构，癌先露部常伴有 出血。诊疗计划： 向上

5、级医师主任医师汇报。1. 普通外科护理常规， III 级护理，普通饮食。2. 进一步完善常规辅助检查、化验，如心电图、胸片、血常规、凝血、病 毒指标、生化、尿常规等检查。3. 评估患者无手术禁忌，进一步评估患者临床分期后，限期行手术治疗， 并选择最佳术式。早期患者可选择保乳术、前哨淋巴结活检术，对心理创伤 小，但术后需放疗，也可选择乳腺癌改良根治术，患侧乳房缺如，对身心影响病案记录姓名： *住院号： *大。对较晚期患者也可确诊后行新辅助化疗，术前治疗周期较长，但若降期后 手术效果好，并可缩小手术范围。2020-01-31 17:03日常病程记录今日下午拟行左乳肿物穿刺活检术，将操作的必要性及可

6、能出现的副反应 与患者及家属交待，其表示同意并签署知情同意书。患者取平卧位，彩超定位 穿刺点，常规消毒皮肤、铺洞巾，以 2%利多卡因 10ml局部麻醉，超声引导下 18G 巴德穿刺针置入左乳 2点、 3点肿块边缘，激发穿刺活检装置，不同点位进针行 穿刺活检，共获取完整组织条 6条，标本留送病理。拔针后局部消毒，无菌纱布 覆盖。适当加压包扎。操作过程顺利 . 穿刺处无渗血，患者无胸痛咳嗽胸闷气喘 等不适主诉。操作者： * 医师。2020-02-01 10:36:10 * 主任医师首次查房记录患者病史明确，因“查体发现左侧乳腺肿物 2周”入院，查体：两侧乳房对 称，未见明显肿块隆起。皮肤无 橘皮样

7、 改变，未见局限性凹陷。两侧乳头等 同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。左乳外上象限分别触及一 约2.0x2.0cm 、21cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微 压痛，与皮肤无粘连，活动度差。左乳未触及明显异常。双侧腋窝及双锁骨上 均未扪及肿大淋巴结。 * 主任医师查房，患者病史补充：查体典型，肿瘤质 地硬，边界不清，活动度不佳，结合现有临床资料分析诊断：乳腺癌。鉴别诊断上，根据患者体征及辅助检查，排除乳腺增生，主要需与乳腺纤维腺瘤鉴病案记录姓名： *住院号： *别，乳腺纤维腺瘤表现为肿物质地韧，边界清楚，表面光滑，活动好，无压 痛，影像学表现为肿瘤边界清楚，回声均

8、质，该患者临床资料不支持。诊断上 倾向于乳腺癌，应限期手术治疗，穿刺病理若证实恶性，则行根治手术，术前 完善各项检查，评估分期，早期可选择保乳手术 +前哨淋巴结活检术或乳腺癌改 良根治术，若分期较晚，则可行乳腺癌根治术或新辅助化疗。注意各项结果回 报。2020-02-01 15:55 日常病程记录 患者今日病情平稳，未诉头晕不适，一般情况可，睡眠可，饮食可，大小便无异常。既往患者出现过头晕症状，请神经内科会诊，会诊意见：病史同 前。 头晕半年余，呈昏沉感，无明显体位相关性，近期加重，伴有情绪焦虑不 安。神经系统查体未及阳性体征。 诊断：头晕 同意贵科诊疗。 建议完善颅脑 MRI+MR，A经颅多

9、普勒，神经内科门诊完善汉密尔顿情绪测评。颅脑 MR检查提示： DW未I 见明显扩散受限。 双侧脑室周围白质区见点片状略长 T1长T2异常信 号， FLAIR像呈高信号。中线结构居中，脑室系统未见异常，脑裂、脑沟未见增 宽。小脑及脑干未见异常信号。颅脑多普勒检查提示：双侧大脑中动脉流速减 慢，双侧大脑前动脉流速尚正常，椎基底动脉未见明显异常。检查结果未见明 显异常。血压控制尚可。可限期内行手术治疗。2020-02-01 17:43 术前讨论记录 讨论时间： 2020年02月01日 09:00 参加人员： * 主任医师、 * 副主任医师、 * 主治医师、 * 住院医师病案记录姓名： *住院号： *

10、讨论结论：本例病人结合病史、临床表现以及辅助检查所见，目前诊断：乳腺 癌（左侧）。手术指征明确（推荐按照诊疗指南书写手术指征），无手术禁忌 症，目前术前检查完善，准备充分。计划于 2020年02月 03日在气管插管全麻下 行 左乳癌改良根治手术。由 * 主任医师作为手术者，手术预计一次完成，术 中可能出现的意外情况：皮下积液、皮瓣坏死、出血、上肢淋巴肿、神经损伤 等。防范措施：仔细操作及止血，神经仔细辨认，放置引流管，术后适当加压 包扎。2020-02-01 17:44:49 术前小结姓名： * 性别：女 年龄： 56岁 因“查体发现左侧乳腺肿物 2周”于 2020年01月31日 08:27

11、入院。入院时查体 : 两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。皮肤无 橘皮样改变，未见局 限性凹陷。两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。左 乳外上象限分别触及一约 2.0x2.0cm 、21cm大小肿物，质韧，不硬，边界不 清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。左乳未触及明显异 常。双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。术前诊断 : 乳腺癌（左侧）手术指征 : 患者目前乳腺肿物不能明确良恶性，应积极手术去除病灶，明确诊 断，若证实恶性，则行根治手术。患者各项术前检查未见手术禁忌，术前评估 可耐受手术。手术名称和方式 : 左乳癌改良根治术麻醉方式 : 全麻病案记录姓名：

12、 *住院号： *备皮方式 : 清洁+手动削刀备皮注意事项 : 术前已与患方讲明乳腺肿瘤的替代治疗方案、手术优点以及手术必要 性、危险性及可能并发症，患方均表示知情理解并选择手术，在知情同意书上 签字。乳腺手术中需注意仔细止血，若行腋窝操作，应仔细解剖、保护腋血 管、胸长、胸背神经等，术后注意观察患者有无切口血肿、患侧上肢水肿、麻 木、活动障碍等。若切口血肿，必要时清创处理，患侧上肢可预防性应用压力 泵治疗。手术日期 : 2020-2-3手术由 * 主任医师主刀，术前看过患者，患者一般情况好，无手术禁忌，评 估可耐受手术。2020-02-03 14:09:08 术后首次病程记录患者于 2020年

13、02月03日在全身麻醉下行左乳癌改良根治术。手术简要经过 如下: 麻醉成功后， 取平卧位。左肩胛下垫高，左上肢上抬于术野上，常规碘 伏消毒术区皮肤，铺盖无菌巾单，取前胸距肿瘤周围约 4cm横行梭形切口长约 20cm，依次切开皮肤、浅筋膜，于皮下向四周游离皮瓣，上至锁骨，下至腹直 肌前鞘，内至胸骨，外至背阔肌前缘。于乳腺后方游离，切除胸大肌筋膜，结 扎穿支血管。清除胸大小肌间淋巴结脂肪组织，切开喙锁胸筋膜，解剖腋静脉 血管鞘，结扎分支小血管，解剖保护胸长神经、胸背神经及肩胛下血管，清除 腋窝腋静脉周围淋巴结脂肪组织，将乳腺、胸大肌筋膜、淋巴脂肪组织完整切 除，内见多发肿大淋巴结，最大直径约 0.

14、6cm，标本留送常规病理检查。电凝止 血，热蒸馏水冲洗创面干净，查无活动性出血点，器械敷料清点无误，腋窝、* 医院* HOSPITAL病案记录姓名：住院号： *胸壁各置一引流管（硅胶材质，腋窝体内长约 13cm，胸壁体内长约 17cm），另 戳口引出固定，间断缝合皮下组织、皮肤，胸壁适当加压包扎。手术过程顺 利，麻醉效果好，术后送至 PACU，待清醒后返病房，注意患侧上肢适当制动， 观察引流管引流情况。术后诊断：乳腺癌（左侧）。术后予心电血氧监护、吸 氧、静脉补液。术后应特别注意观察 : 生命体征变化、手术切口渗出情况。已将 术中情况告知患者家属。2020-02-04 13:51:18 术后第

15、一天 * 主任医师查房记录 患者术后第一天，体温正常，患侧上肢无肿胀，肘关节、腕关节活动好， 查看胸壁皮瓣贴合好，无血运障碍，昨日创面引流 80ml，现管内为淡红色清 亮。 * 主任医师查房指示继续患侧上肢压力泵治疗，利于淋巴回流，防止水 肿。2020-02-05 09:32:26术后第二天患者术后第二天，体温不高，观察患侧上肢无肿胀，胸壁皮瓣血运好，昨日创面引流 60ml，现管内为淡红色清亮。嘱患者适当下床活动，指示继续患侧 上肢压力泵治疗，利于淋巴回流，防止水肿。2020-02-06 09:33:11术后第三天患者术后第三天，体温正常，患者无不适，患侧上肢无肿胀，胸壁皮瓣血运好，昨日创面引

16、流 50ml，为淡黄色清亮。嘱患者保护引流管，并避免管路折病案记录姓名： *住院号： *叠，保持引流通畅。指示继续患侧上肢压力泵治疗，利于淋巴回流，防止水 肿。2020-02-07 14:36:58 * 主任医师查房记录* 主任医师查房，今日患者病情平稳，一般情况良好，神志清，精神 好，睡眠好，饮食好，大小便正常，术后病理示：（左侧）乳腺浸润性癌，非 特殊类型（ invasive ductal carcinoma， not other- wise specified，IDC-NOS）（组织学评分： 3+2+1=6；组织学分级： II 级，中分化），大小： 4.5 3.5 3.2cm，周围伴中级

17、别导管内癌（筛状型），间质伴少量淋巴细胞浸润； 肿瘤未累及乳头、皮肤及胸肌筋膜，查见脉管内癌栓，未见神经受侵犯；周围 乳腺未见明显异常。 淋巴结查见转移性癌 （1/15 ） （1）腋窝淋巴结 1/15 （2）（左侧胸肌间淋巴结） 0 ，纤维脂肪组织，未见淋巴结。 肿瘤病理分 期： pT2N1a 免疫组化结果示： ER（ 3+，95%）， PR（2+，60%）， Her-2 （0）， P63、Calponin （示肌上皮缺失）， CK5/6（- ）， D2-40（脉管 +，可见癌栓）， E-cadherin （3+），EGFR（-），GATA-3（3+），GCDFP-1（5 灶状+）， P120 （3+，膜阳）， P53（强弱不等 +，示TP53 为野生型），