产后出血与产科失血性休克课件

1、1 产后出血 与与 产科出血性休克 民勤县妇幼保健院 刘桂英 2 背景背景 ?产后出血是产妇死亡第一位原因：2002年全国妇幼卫生116个监测点报告显示，中国孕产妇死亡率2002年为50.2/10万。孕产妇的死亡原因主要是：产科出血、妊高症、羊水栓塞、先心病和产褥感染等。 3 背景背景 ?有86%的孕产妇死亡是可以避免的，其中忽视分娩的安全性、缺乏必要知识等个人因素占56.3%。从孕产妇死亡地点分析，在家中分娩死亡的占40.5%，转诊途中分娩死亡的占3.2%。流动人口孕产妇死亡及计划外妊娠死亡比例增加。 4 概 述 ? 发病率 12.8% 12.8% 与出血量测量有关 ? 危害 占孕产妇死亡第

2、一位原因 贫血 感染 Sheehans s综合征 5 定定 义义 胎儿娩出后24h 24h 出血500ml 500ml 胎儿娩出后2h 出血400ml 剖宫产术中 出血500ml 国外：剖宫产术后出血1000ml 倾向：需要输血的才诊断为产后出血 6 失血失液失血失液 血容量急剧减少血容量急剧减少 微血管痉挛微血管痉挛 重要生命脏器和细胞代谢障碍及结构损坏重要生命脏器和细胞代谢障碍及结构损坏 血压下降 交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放 微循环灌流量减少 组织缺氧,代谢性酸中毒 微循环淤血微循环淤血 DIC 凝 血 活 性 血管容量 大量血浆渗出 血压 静脉回流静脉回流 失血性休克发病

3、机制示意图 7 ?3.临床表现 烦躁 神态淡漠 或昏迷 皮肤苍白 或花纹 四肢 湿冷 少尿或 无尿 脉压 血压 8 ?微循环的变化: 正常 缺血性缺氧期 9 淤血性缺氧期 DIC性缺氧期 10 评估：病因 宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍 11 宫缩乏力宫缩乏力- -原因原因 全身因素：精神过度紧张、过度疲劳、过量镇静或麻醉剂、产程过长等。 局部因素：多胎、羊水过多、巨大儿等使子宫肌过度伸展。子宫缺血、水肿，如妊高征、贫血、子宫肌瘤、子宫畸形等。胎盘早剥；前置胎盘 12 胎盘因素胎盘因素- -病因病因 胎盘粘连, ,胎盘滞留, ,胎盘嵌顿 -胎盘部分或全部剥离，出血 胎盘植入 ,

4、胎盘完全粘连 -胎盘不剥离 胎盘胎膜残留,部分胎盘植入 -胎盘剥离后出血 13 软产道损伤软产道损伤- -病因病因 ?宫缩过强 ?胎儿娩出过快 ?胎儿过大 ?操作不当 ?软产道炎症 ?软产道发育 14 ?侧切伤口延裂 ?阴道黏膜裂伤 ?宫颈裂伤 ?会阴裂伤I0 II0 III0 软产道损伤软产道损伤- -类型类型 15 16 表现及病因诊断表现及病因诊断 ?1.胎盘娩出前出血应先设法娩出胎盘 ?胎盘滞留 ?出血呈间歇性，色暗，常有血场面同时排出。 ?软产道裂伤 ?出血为持续性，血色鲜红，子宫收缩好，轮廓清。 17 2.胎盘娩出后出血胎盘娩出后出血 ?原则：一旦胎盘娩出首先检查胎盘、胎膜是否完整

5、。 ? 如不完整：及时取出缺缺部分 ? 胎盘、胎膜完整 ?子宫乏力：宫体松软、轮廓不清 ?凝血功能障碍：宫体轮廓清，软产道无裂伤，出血经久不凝 18 3.隐性出血隐性出血 ?胎盘娩出前后阴道未见流血 ?产妇出现：口渴、出冷汗、打哈欠、恶心、心悸 ?(1)宫腔积血：宫底升高、宫体增大、柔软无阵缩、按压宫底可有大量血液、血块涌出休克 ?（宫腔、阴道均可积存大量血液或血块） ?(2)盆腔、阴道血肿:常有会阴区疼痛、肛门坠胀，检查见阴道后壁或侧壁血肿 19 产后出血量估计产后出血量估计 目测法：是实际出血量的 1/2 常用以下方法： （1）称重法：将分娩后所用敷料称重，减去分娩前敷料重量，为失血量（血

6、液比重为 1.05g/1ml ）。 （2）容积法：用专用的产后接血容器，将所收集的血用量杯测量。 （3）面积法：按照浸湿两层敷料的面积来估计出血量， 根据临床表现估计 20 休克指数休克指数 ?休克指数=脉率/收缩压 ?指数=0.5,为正常 ?指数=1，丢失血量10%30%(500-1500ml) ?指数=1.5，丢失血量30%50%(1500-2500ml) 21 诊断流程图诊断流程图 胎盘滞留 宫缩佳软产道裂伤 （嵌顿） 出血 胎盘部分残留 胎盘下段附着子宫乏力凝血功能障碍 胎盘植入 22 产后出血处理原则产后出血处理原则 ?原则：迅速止血、抢救休克、预防并发症原则：迅速止血、抢救休克、预

7、防并发症 23 宫缩乏力宫缩乏力- -止血措施止血措施 加强宫缩 手法 宫缩剂 宫腔填塞 手术 24 按摩子宫 加强子宫收缩最有效方法 25 按摩子宫 加强子宫收缩最有效方法 ?双手按摩和 压迫子宫 26 子宫收缩药物子宫收缩药物 药名 给药途径 起效t 敏感性 作用部位 禁忌 应用 Oxytocin iv.im.ivD 快 有个体差异 宫体 无 首选 Misoprostol P.o 慢 强 宫体+宫颈 青光眼 次选 （用Oxytocin 无效时，90%仍然有效） 27 子宫肌层内 注射缩宫素 28 阴道内填塞纱布 29 宫腔内填塞纱条 30 剖宫产术中宫腔内填塞纱条剖宫产术中宫腔内填塞纱条

8、31 ?在发生产后出血的时候，将避孕套用线系在导尿管的前段（图2），系紧后将尿管和避孕套插入到宫腔内，尿管近段接生理盐水，注入250500ml 的生理盐水，必要时也可注入5001000ml，这样形成一个膨大的球囊以填充宫腔以控制因为宫缩乏力导致的产后出血。在出血减少后，尿管远端结扎封闭，固定于大腿内侧。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。催产素维持624 小时。2448 小时后取出避孕套。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。 32 手术结扎子宫A、髂内A 33 子宫背带式缝合法子宫背带式缝合法 （B-Lynch 子宫缝线术） 号肠线 切开子宫 探查、刮宫 前后挤压效果 34 子宫收缩乏力处理程

9、序子宫收缩乏力处理程序 加强宫缩（按摩子宫子宫收缩药） 同时开通静脉通路，快速补液，吸氧，抢救休克 （填塞纱布条） 保守手术（介入结扎子宫血管） 子宫切除 35 胎盘因素 病因 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入 处理 手取胎盘（举例：注意迷走神经兴奋） 宫缩剂 乙醚麻醉下取出 清宫 手术切子宫 36 37 38 软产道损伤软产道损伤 临床表现 ?胎儿娩出后即刻出现阴道出血 ?血鲜红色 处理 ?仔细检查 ?根据情况适当缝合 39 宫颈裂伤缝合 40 凝血功能障碍 病因病因 产科特有: 胎 盘 早 剥 、 重 度 妊 高 征 、 羊水栓塞、死胎 内科因素：血液疾病 肝

10、脏疾病 临床表现 血不凝 不易止血 41 凝血功能检查及处理 ?病人有高危因素或可能已有凝血障碍时： ?检查全血细胞计数，注意血色素、血小板； ?PT、APTT、纤维蛋白原定量； ?必要时：DIC全套 ?针对原因处理、对症处理 42 凝血功能异常处理凝血功能异常处理 ?DIC（+）： ?补充纤维蛋白原、冷沉淀、新鲜冷冻血浆 ?FIB200-300mg/dl ，Plt6万/ul时：可连续静脉给予肝素； ?死胎稽留引起DIC，一般停用肝素6小时后可以引产。 43 休克与产科休克休克与产科休克 ?产科休克：常见性、危害性、发病急、 变化快、多与子宫有关 病人年轻 易发生i ?最常见的产科休克：低血容

11、量性休克。 ?最常见原因：出血 44 出血性休克病因出血性休克病因 ?产后出血：最常见 ?产前出血： 孕早期 流产、异位妊娠、葡萄胎 孕晚期 前置胎盘、胎盘早剥 ?分娩期出血 子宫破裂、子宫翻出等 45 失血性休克处理准备失血性休克处理准备 在临床工作中，应该想到每一个产妇都有发生严重出血的可能，尤其对于有高危因素，如前置胎盘、多胎妊娠、妊高征等的孕产妇应注意提前、足量备血，及早建立静脉通路，出血多或有出血倾向的病人要严密监测凝血功能。 46 补液原则 早； 快； 足； 缺什么，补什么。 47 失血性休克的治疗失血性休克的治疗 1接诊处理： ?开放静脉通路、迅速扩容，记尿量，吸氧； ?配血、血尿常规、肝肾功、电解质、凝血功能、动脉血气等；必要时血液动力学检测 2补充血容量： ?先晶体、后胶体，先快后慢，注意纠正酸中毒； 48 失血性休克的治疗失血性休克的治疗 ?成分输血： ?最常见的输血指征：失血性休克和DIC ?失血性休克：全血/浓缩红细胞； ?DIC：补充纤维蛋白原可选用血浆/结晶纤维蛋白原、单采血小板； 49 成分输血成分输血 50 补足补足 ?精神 ?脉搏100次/分 ?尿量30ml/h ?收缩压90mmHg 脉压30mmHg ?皮肤温暖 (临床要求达到两个“100”, 两个“30” 收缩压100mmHg,心率30ml/h