江西省医疗机构输血科建设与临床用血管理评估标准

1、江西省医疗机构输血科建设与临床用血管理评估标准评估内容标准分评估方法实得分评估记录一、组织建设贯彻落实献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等，有相关组织机构。1、二级以上医院或年红细胞用量在2000u以上的专科医院设独立的输血科及临床用血管理委员会；年红细胞用量在300u2000u的二级医院、一级医院或专科医院设置血库，300u以下设立配血室，并配备专职工作人员。2、输血科人员结构合理，具备输血、检验、医疗、护理等专业知识；人员配置与床位数或年红细胞用量参考比例为1：100（床）或1：1000（单位）。3、输血科人员定期接收省级以上临床输血专业培训，实行持证上岗。4、输血科实行2

2、4小时独立值班制度。5、输血科主任具有副高以上职称或本科以上医学学历，中级职称者须从事临床或检验工作五年以上，能胜任本职工作。6、临床用血管理委员会制度健全，职责明确，组成人员结构合理；医务、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。7、临床用血管理委员会贯彻执行输血相关法律、法规、规章；履行对全院临床用血技术指导、评价与监督管理；负责评估和审核医院临床用血计划及其实施情况。8、委员会每年至少开展全院无偿献血和临床用血知识培训1次。每半年至少召开工作会议1次，有议题、实施计划、会议记录、会议纪要等。遇紧急情况临时召开会议及时解决。20422122341、查看输血科及临床用血管理委员会批准文件，未

3、按规定独立设置输血科扣2分，未成立临床用血管理委员会扣2分。2、现场查阅年红细胞用量和人事部门资料，输血科人员配置年红细胞用量在2万u以上，少于12人的扣2.0分；在1万u以上，少于8人的扣2.0分；在1万u以下，少于6人的扣2.0分；无医师、护士编配扣0.5分。3、查人员培训情况，近三年内无培训证书1人扣1分。4、未实行输血科值班扣1分。5、现场查阅相关资料，不符合条件扣1分，不能胜任本职工作扣1分。6、查相关资料，无制度和职责扣0.5分，人员结构不合理扣0.5分；未承担用血管理工作扣1分。7、查临床用血管理工作记录，一项未落实各扣1分，医院异体输血增长率超过住院患者或手术台数增长率扣1分。

4、8、查工作会议记录与培训记录，无记录扣1分，记录不规范扣0.5分；未开展培训扣1分；培训范围未包括全院医、护人员扣1分。二、制度建设1、医院有临床用血和血液质量相关管理制度、规程，至少包括附件1所列内容。2、有输血科岗位职责，分工明确，落实到位。3、医院制度、职责、规程等符合政策规定，能够结合医院实际实行动态调整。4、不将经济收入列为输血科工作的考核指标。15101221、查管理制度及规程等，少一项扣0.2分，现场查看制度执行情况，一项没落实扣0.5分。2、查职责落实情况，一项不落实扣1分。3、一项不符合或未结合医院实际各扣0.2分。4、查医院分配方案，与经济收入挂钩扣2分。三、建筑布局1、独

5、立区域，使用面积能够满足其任务和功能的需要，最低不少于150m2。远离污染源，便于手术室和病区取血。非工作人员不进入。2、布局符合工作流程和卫生学要求，洁污分开，设清洁区、半污染区、污染区，标识清楚；实验室建筑与设施符合gb19489-2004实验室生物安全通用要求。3、功能区包括交叉配血室、储血室、发血室、检测实验室、入库前血液处置室、血液标本处理室、办公室、资料室、值班室、输血咨询室等。4、设有双路供电系统，污水处理系统，消防设施符合规定。5、医疗废物处理符合医疗废物管理条例要求。8312111、现场查看输血科用房情况，不是独立设置扣1分，使用面积每少10平米扣0.5分；周围环境有污染源扣

6、0.5分，无人员进出管理要求或没落实扣0.5分。2、现场查看，布局不合理扣1分。3、 现场查看，每少一室扣0.5分。4、现场查看，少一项系统扣0.5分。5、现场查看，医疗废物分类不清扣1分。四、设备管理1、输血科设备配置能满足输血业务工作的需要（见附件2）。2、配置的仪器、设备符合国家相关标准。生产商和供应商具有国家法律、法规所规定的相应资质。3、建立并实施设备的确认、维护、校准和持续监控等管理制度，建立仪器设备使用、保养操作规程，有实施记录。计量器具符合检定要求，有定期检定合格标识。4、有关键设备运行状态标识，档案有专人管理。5、有设备故障应急预案，明确应急措施实施的人员及职责。所有应急备用

7、关键设备的管理要求与常规设备相同。6、建立和使用临床输血计算机信息管理系统。血液入库、贮存、发放全过程实行计算机管理。数据安全，有避免非授权人员对计算机管理系统更改。125121121、现场查看，每缺1台（件）或不符合标准要求或不能正常使用，扣0.5分。2、现场核对5种类以上仪器设备生产商、供应商相关资质，1种设备相应资质不符合或过期不得分。3、无仪器设备管理程序或制度不得分，程序或制度不完善或无操作性及计量器具无检定合格标识1项扣0.5分；无定期检定扣1分。4、无设备运行标识扣0.5分，无档案扣0.5分。5、无应急预案不得分，措施未落实扣1分。6、未实施全过程计算机管理扣2分；无授权设置扣1

8、分。五、用血管理1、输血科负责临床用血协调，建立血液库存动态预警，血液库存量应达到医院3天以上用血量，且有应急用血库存，保证临床用血安全。2、履行输血前告知和临床输血审批制，按要求准确、完整填写临床输血申请单，同一患者一天申请备血量少于800毫升由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发；申请800-1600毫升的，由上级医师审核，科室主任核准签发；申请量超过1600毫升的，由科室主任核准签发后，报医务科批准（急救用血除外）。输血申请应连同受血者血样于预定输血日期前送至输血科备血。3、严格掌握输血适应证，成分输血，科学合理用血。输血前临床医师能够结合患者临床症状和实验结

9、果评估输血指征；按要求检测乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、alt、abo、rhd血型、血常规，不规则抗体筛选检查；输血后及时评价患者实验指标的变化。4、严格执行血液输注前双人核查核对制度，在规定时限内输注，不得自行贮血，输注过程血液中不得加入任何药物。5、密切监测输血过程临床症状和生命体征变化；输血过程中先慢后快；能正确识别、处理输血不良反应；能及时回报输血不良反应调查处理表交输血科保存。6、输血后24小时内应详实、准确记录输血病程记录，内容至少包括：输血指征、输血目的，输血方式，异体输血品种、abo、rhd血型和剂量，自体输血量，输血起止时间，输注过程观察，有无输血反应，输血反应

10、处理与转归，输血疗效评估；术中输血的麻醉记录、手术记录、术后病程记录中出血量及输血量一致，输血量与发血量一致；输血护理记录至少包括异体输血的献血码、品种、abo、rhd血型、剂量，自体输血量，输血起止时间，输注过程及有无输血反应，输血反应处理与转归等。输血完毕，及时保存交叉配血报告单、输血记录单等于病历中。7、不断提高医疗技术，实施血液保护措施，对符合自体输血适应症患者，经治医师应积极动员患者自体输血。8、医院使用卫生行政部门指定血站提供的血液、医疗机构之间不自行调剂血液。除自体输血外，无非法采集血液；科研用血经省级卫生行政部门核准。25352225241、现场查看，血液库存量未达要求、未建立

11、预警机制、无应急用血库存各扣0.5分。2、未签输血治疗知情同意书扣1分，输血申请单填写不完整或不准确，或未按规定审核、审批各扣1分；未连同受血者血样于预定输血前送至输血科备血扣0.5分。3、随机抽查输血病历10份，一份不合理扣0.5分；未按要求进行实验检测扣0.5分。4、未准确执行双人核查核对扣1分，临床科室自行贮血扣1分。5、输血操作规程执行不到位扣1分，漏报输血不良反应或资料保存不全,每次扣0.5分。6、输血病程记录不符合要求或记录内容不完整、不准确、不一致，每份病历扣0.5分。输血资料保存不全一份扣0.5分。7、未开展自体输血扣2分；三级医院自体输血率低于15%扣1分、二级医院低于10%

12、扣1分。8、未使用指定血站来源的血液扣1分，医疗机构间自行调剂血液的扣2分；擅自采血的扣1分；科研用血未经核准扣1分。六、安全管理1、接收血液时应仔细核对其运输条件、物理外观、血袋封闭及包装、标签等是否符合质量要求，双方确认、登记后入库，入库记录完整、准确。2、按品种、规格、血型、日期和贮存要求分类将血液贮存于专用医用储血冰箱和低温冰箱，冰箱温度报警(声、光)装置完好、有效；有明显的标识，不得有责任性过期报废血液。3、自动温度监测管理系统应每日记录温度2次，2次记录间隔时间8小时以上；人工监控则应至少每4小时监测记录温度1次；发生温度报警，立即检查原因，及时解决并记录。4、受血者血样由医护人员

13、或经培训人员送至输血科，双方核对标本标识是否清晰，与输血申请单信息是否相符，标本质量是否符合要求，不接收不合格标本。5、受血者交叉血标本要反映患者当前免疫学状态；血液发出后，受血者和供血者的血样保存于28冰箱7天。6、开展基本技术（见附件3），实验室室间质评合格,开展每日室内质量控制且在控；使用试剂有批准文号，自制试剂有标准操作规程和管理制度。7、复查受血者和供血者abo血型（正、反定型），并常规检查受血者rh（d）血型，按规定进行抗体筛查，正确无误后方可进行交叉配血；交叉配血试验必须同时采用盐水和非盐水两种介质；血型鉴定和交叉配血试验结果应有第2人复核，一人值班时，操作完毕后本人再次复核；检

14、验报告单、输血记录单、交叉配血单记录完整、规范。急救用血应在15分钟内发出第一袋血液。8、非医护人员不得到输血科取血。取、发血双方共同核对患者基本信息和血型、交叉配血试验结果、血液制品信息、血型、有效期及其外观质量等，准确无误后登记血液出库信息，双方共同签字方可发出。血液接收、入、出库、配发血原始记录资料齐全，至少保存10年。9、血液运输必须符合冷链要求。严禁不符合质量标准要求的血液出库。血液发出后原则上不退回。10、储血室符合类环境卫生学要求，每周用含有效氯500mg/l消毒液对储血冰箱消毒一次；每月对低温冰箱化箱、清洁消毒1次；每周对水浴箱、血浆融化仪清洁消毒2次；每月对储血冰箱内空气培养

15、1次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落4cfu/15分钟或200cfu/m3为合格结果。11、储血冰箱内严禁存放其他物品。12、每日采用含有效氯500mg/l消毒液对工作台面擦拭1次，地面湿式清洁2次，用含有效氯2000mg/l消毒液对离心设备擦拭1次，遇血液污染时及时进行消毒。13、工作人员个人职业安全防护、健康体检、手卫生符合要求。14、实施输血科质量和安全管理自查与持续改进，有实施记录；20111213321111111、未履行核对或无验收登记记录扣0.5分；不合格血液入库扣1分。2、未分类存放一项扣0.5分；有责任性过期报废血液扣0.5分。3、没有温度记录不得分；温度记录一次

16、不规范扣0.5分。4、接收信息不符合的血标本扣1分；接收标本时未履行双方当面核对扣1分。5、血标本至少在3天之内时限、保存不符合要求各扣0.5分。6、开展技术项目不全扣1分；未参加室间质评及每日室内质量控制各扣0.5分；试剂不符合要求扣1分。7、未复查受血者和供血者abo血型（正、反定型）及按规定抗体筛查各扣1分；未两种介质交叉配血试验扣1分（供受双方抗筛检测均阴性可除外）。未实行第2人复核扣1分，记录不规范扣0.5分。急救用血超时发出扣1分。8、非医护人员取血发现一次扣0.5分；未履行双方核对或血液出库登记信息不全各扣0.5分；资料保存不全或少于规定时间扣0.5分。9、血液运输不符合冷链要求

17、扣0.5分；血液发出后无正当理由退回扣0.5分；血液不符合质量要求出库扣1分。10、未按规定定期清洁消毒每少一次扣0.5分；消毒效果不符合卫生学要求一次扣0.5分。11、储血冰箱内存放其他物品扣1分。12、未按规定进行擦拭扣0.5分；消毒剂浓度不符合要求扣0.5分。13、现场抽查2人，一人不符合扣0.5分。14、查输血科质量和安全管理自查与持续改进记录，未实施扣1分。- 5 -附录1输血科岗位职责、技术操作规程和管理制度一、岗位职责1输血科主任岗位职责2输血科工作人员岗位职责二、管理制度1临床输血管理制度2临床输血技术指南3输血科工作制度4输血科质量和安全管理制度5输血科人员培训与技术考核制度

18、6输血科仪器设备管理制度7输血科试剂与材料管理制度8输血科值班、交接班制度9血液及血液成分预约、接收、入出库、发放、报废制度10血液库存与预警管理制度11血液贮存质量监测与信息反馈管理制度12临床输血前告知管理制度13输血前检测管理制度14输血标本采集、运送、接收、保存制度15临床输血申请、审核与报批制度16临床医师用血权限管理制度17临床用血会诊管理制度18临床输血前评估与用血后效果评价管理制度19临床输血核查核对制度20临床输血过程质量监控与评价制度21输血不良反应监测与调查处理管理制度22临床用血不良事件监测报告制度23输血病程记录管理制度24临床用血和无偿献血知识培训制度25实验室生物

19、安全与职业暴露管理制度26环境监测与消毒管理制度27医疗感染管理制度28医疗废物处理制度29差错登记、报告和处理管理制度30临床用血医学文书管理制度31自体输血管理制度32围手术期血液保护与手术用血管理制度33紧急抢救配合型输血管理制度34应急用血预案35控制输血感染方案36控制输血严重危害（shot）预案37临床科室及医师临床用血评价、考核、公示管理制度。三、技术操作规程1血液接收、入库、核查、保存、发放、报废规程2临床标本采集、运送规程3标本接收、处理、保存、外送检测、安全处置规程4交叉配血操作规程5abo、rhd血型鉴定操作规程6不规则抗体筛选和鉴定操作规程7abh血型物质测定操作规程8抗体效价测定操作规程9吸收、放散试验操作规程10新生儿溶血病鉴定操作规程11自身输血、输血治疗操作规程12输血前