神经内科操作规范

1、腰椎穿刺术适应证1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。2、脑和脊髓血管性病变的诊断。3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。5、早期颅高压的诊断性穿刺。6、鞘内给药。7、蛛网膜下腔出血的诊断性穿刺。禁忌证1、颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。2、脑疝或疑有脑疝者。3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。准备工作器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、2 %普鲁卡因），需作培养者，准备培养基。操作方法1、病人取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。2、定穿刺点：通常选用腰椎34间隙，并做好标记3

2、、自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套,并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。4、在穿刺点用2%的普鲁卡因做局部麻醉。5、 术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿 刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于平面或略向头端倾斜并缓慢推 进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进入少许即可。成 人进针深度4 6cm。6、拔出针心，可见脑脊液滴出。接测压表（或测压管），让病人 双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。 取下测压表，用无菌试管接脑脊液 24ml，送化验室检查。7、插入针心，拔出穿刺针。穿刺点以碘酒消毒后盖以消毒纱布， 用胶布固定。&术毕，嘱去

3、枕平卧46小时。【并发症】1腰穿后头痛，低颅压综合征2. 出血3. 感染4脑疝全脑血管造影术适应证1. 颅内血管性病变(1) 出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。(2) 缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄(大脑前动脉、大脑中动脉、 颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄)，颅内静脉或静脉窦血栓形成，烟 雾病。2. 颅内肿瘤脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤(T3. 头颈部血管性肿瘤 鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。禁忌证1病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。2. 碘过敏或过敏

4、体质。3. 妊娠3个月以内(相对禁忌证)。4. 穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块 (相对禁忌证)。准备工作1. 住院建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。2. 术前准备包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术后 并发症，常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。3. 器材准备(1) 数字减影血管造影机：要求有适时显影、减影、放大、测量与 录像功能，最好有三维成像功能。(2) 穿刺针。(3) 引导导丝。(4) 导管鞘。(5) 造影导管：多采用不透 X线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端 孔，呈直形或“形、猎人头形，二通开关。(6) 高压注射器及连接管：脑血管造影一般压力为

5、150psi (磅/平 方英寸)。(7) 加压输液袋。(8) 造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇(omnipaque)等。注射剂量：颈总动脉8ml/s总量12ml颈内动脉6ml/s总量9ml颈外动脉3ml/s总量5ml椎动脉5ml/s总量7ml操作步骤(1)局部麻醉，1%利多卡因510ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。(2) 是否肝素化应酌情而定，肝素1mg/kg，稀释后静脉注射。(3) 是否行控制性低血压，酌情而定。(4) 加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。(5) 监护脉搏、呼吸、血压，必要时直接监测动脉压(桡动脉、足背 动脉)。(6)

6、操作方法及程序：A. 病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记(直径 10mm钢球)，固定四肢。B. 会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。C. 铺无菌单D. 右（左）股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm,股动脉搏动 最明显处，用1%利多卡因510ml做局部浸润麻醉，用三角 刀片将穿刺点皮肤切开2mm。E. 术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血 流方向与皮肤成45角，采用Seldinger技术穿刺插入导管鞘， 从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入 生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。F. 在电视监视下（或导管内插入

7、导丝），将造影导管送入股动脉 t髂外动脉t髂总动脉t腹主动脉t胸主动脉t主动脉弓， 采用 定向旋转”手法，分别将导管插入左右颈内动脉、颈外 动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需 要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。G. 完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右 手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续 1520min,松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并 加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续 68h。术后并发症A. 穿刺部位血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘（AVF）B. 导管或导丝导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞。导管或导丝在血

8、管内折断，导管打结、折曲。C. 颅内并发症：脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞（加压输液进入）,颅内出血。D. 造影剂过敏。术后监护室观察（1）监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔、神经系统 体征。（2）观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有 无疼痛。（3）抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。（4）酌情行控制性低血压。（5）6h后进食，卧床24h,穿刺侧下肢制动。立体定向颅内血肿微创穿刺清除术适应证一：高血压性脑出血1. 脑叶出血30ml;2. 基底节区出血30ml;3. 丘脑出血10ml;4. 小脑出血10ml;5脑室内出血，弓I起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者；6颅内血肿出血量虽然未达

9、到手术指征的容量，但出现严重的神经功 能障碍者；禁忌证1脑干功能衰竭；2. 凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；3明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。操作方法1.局麻安装Leksell - HB型立体定向头环，CT常规扫描，层厚3mm , 有病灶的CT片放大洗片，确定病灶中心靶点的X、Y、Z三维 坐标值.返回手术室后安装弓形臂。2穿刺点、血肿靶点的选择原则避开重要的血管和功能区：球形血肿，靶点在血肿中心；长条形大血 肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液 循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室； 破入脑室内血肿量不 多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即

10、可；小脑血肿较大合 并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再同时穿刺小脑血肿。3操作步骤：1. 侧卧位。#2.常规消毒。3. 穿刺点局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮内、皮下、肌肉和骨膜 浸润麻醉。4在所需长度穿刺针上，距针尖2.02.5cm处安装限位器，以免钻 颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。5.穿刺室应尽量避开一下部位：额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、 乙状窦旁操作应相距1.5cm以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上4cm 太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧）。6将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点。穿 透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针 芯

11、，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。7.血肿的处理1）穿刺成功后抽吸血肿，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15-20毫升，使抽吸血肿后颅内压不宜过快下降，余下颅内血肿 的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将 剩余陈旧性液态和半固态血肿尽可能全部清除出来，让颅内压平 稳、缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，此举还能防止 脑组织在颅内大幅度的移位，造成“脑减压性损害”。2） 液态血肿抽吸后，接下来是血肿冲洗。选用5毫升的注射器， 每次抽取所需冲洗液3-5毫升，接到血肿粉碎针塑料连接上，酌情 快速推注到血肿中心，经冲洗稀释的液态血肿经粉碎针侧管流出， 每次约3-5毫

12、升，注意做到有进有出，出入基本平衡，一直冲洗到 血肿流出液较清亮为止。下一步是注入血肿液化剂3）液化剂的选择、配制和注射：（1）液化剂的选择：A. 血肿较大时，单次尿激酶用量可4-6万单位，如遇血肿液化不理 想，尿激酶用量可增致10万单位/次。B. 颅内血肿呈高凝状态（即抽出血块呈甘蔗渣），几乎无液态血肿， 可用尿激酶6-8万单位+普通肝素半支/次，肝素可酌情并用1-3次。 C脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂 只能选用尿激酶一种，每次2-5万单位为宜。（2）液化剂的配制：常规采用100毫升生理盐水，用5毫升注射器 抽取生理盐水3-4毫升，与所需的尿激酶配液（或加普通肝素

13、半支） 溶解，共配制成4毫升含液化剂溶液。（3）注入液化剂：先将含4毫升液化剂溶注射器连接到粉碎针上， 后关闭穿刺针侧管开关，将上述4毫升液化剂稍用力推注到血肿腔内， 最后关闭粉碎针接管开关，伤口覆盖无菌敷料。8闭管与开放引流液化剂注入后，原则上应闭管四小时后（说明：严重颅内压增高的 危重患者也可以缩短闭管时限成不闭管），再按时开放；凡闭管四小 时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流， 再分析原因，对症急救处理；9冲洗、液化周期1）穿刺、抽吸血肿，每次用3-5生理盐水冲洗血肿后t再注入液化 剂-闭管4小时后-开放引流1-2小时。进入第二治疗周期的治疗， 又是先抽吸血肿，再冲

14、洗清除血肿注入液化剂又闭管 4小时 一般第一个24小时内，运用上述方法作3-4个冲洗、液化周期治疗；2）第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将颅内血肿力争在 三天左右基本清除，4-6天内酌情拔针，原则上留针时间不超过7天。3）抽吸血肿要求：忌暴力抽吸，更不要急于求成，抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内，即注射器抽空范围严格控制在1毫升内。10.拔针（1）下列二种情况，不要轻易决定拔针：情况一.微创术后24小时，血肿清除不很理想，经CT复查，发 现穿刺针虽在血肿腔内，但偏一侧或在血肿边缘处，先可采用调 整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液 化剂浓度和清除次数，大

15、多可达治疗目的。凡经此处理仍不能解 决问题，再考虑以此穿刺针为参照物，再加一微创针，有利于加 速血肿的清除。情况二.血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，引 流出脑脊液，这应是一件好事，因为保留此针可达到有效的缓解颅 内压，值得注意以下四点：A. 要防脑脊液短时流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重；B. 要注意在开放引流过程中，保持引流管通畅，（其方法是：左手紧 紧压闭引流管近头侧25公分处，右手不断挤压头侧端引流管）并 将引流管抬高5-15公分，维持颅内压稳定；C. 对加用脱水剂的患者，要酌情减量；D. 原则上不再作血肿冲洗，因常可出现冲洗液冲得进去，抽不出来， 不好控制颅内压，此时宜注入尿激酶 2-5万单位，闭管2-3小时, 再开放引流。(2 )下列八种情况，应综合分析，衡量利弊决定拔针:A.血肿已基本清除干净。B .颅内压基本正常，或仅用少量降颅压药物已能有效控制颅内压。C 引流出脑脊液已清。D .CT复查，无中线移位，无脑受压表现。E .凡脑室穿刺外引流、或与脑室相通的引流管，需经闭管24小