作业2临床毕业实习监护室实习1自动保存的课案

1、 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 入院护理评估单(一) 姓名 陶紫嫣 性别女 年龄 4岁 床位号 2019 病历号 60028836 民族 汉 国藉 中国 地址 德清县武康镇开发区林溪街778号 入科时间2015.9.25 入院诊断 急性支气管肺炎 医疗费用支付方式：?医保自费联系人： 姓名 与患者关系 联系电话 患者类型：普通 产科?儿科 入院方式：?步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须?剪指甲不处理 资料来源：病人? 家属 其他 入院介绍：?住院须知?对症宣教?饮食?环境设施?责任护士?责任医生?护士长其他 生命体征：T口?耳腋 36.3 P 106 次/分HR

2、106 次/分R 30 次/分 BP 114/74 mmHg SPO 95 % 体重 16 Kg 身高 未测 cm 2 简要病情： 患儿，女，3岁11个月，因“咳嗽两周”拟“急性支气管肺炎、左侧支气管扩张”收住入院。患儿精神好，面色正常，咳嗽不多，有痰不易咳出，服软，胃纳一般，无恶心呕吐，尿量中，肢端温。 心理社会精神评估：平静/合作?是否 婚姻 否 文化水平 幼儿园 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 ?部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 ?是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 平稳 住院顾虑：?无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：?无 有（结婚

3、/离婚/丧偶/其他 沟通方式：?口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：?良好 口差 与人交流：?良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年） 饮酒：不饮? 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：?无 口有 吸毒：?无 口有 过敏史：无? 有口（过敏药物/物品名 称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 Braden BradenQ 评分28 ADL评分90 坠床/跌倒评分 11 坠床/跌倒告知书? 压疮： 评分24 心?家属态度：关心 不关 过于关心 无人照顾 疼痛：评分 0 （部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：?清醒 口

4、模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：?无有失定向力肌力分级 呼吸系统： 咽充血：?无有 咽痛：?无有 咳嗽：无?有 咳痰：无?有哮鸣音啰音 心血管系统： 心悸 胸痛 气急 ?胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 泌尿系统评估：排尿：?正常 尿频：无有 尿急：?无有 尿痛：?无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 淡黄 性质 清 夜尿增多：?无 有 消化系统：食欲: ?正常不振增加 恶心：?无有 呕吐：?无有 腹胀：?无有 腹痛：?无有 腹泻：?无有( 次/日) 排便：?正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 ?无有 牙龈肿痛 ?无有 感觉：视力正常? 视力低下（左/右）

5、 失明（左/右） 其他 听力正常? 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：?正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：?与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他 出院后照料者：?父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 郑荪琳 上级护士 干园园 记录日期/时问 2015/9/25 16：37 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 入院护理评估单(二) 姓名 陈熙玥 性别 女 年龄 一岁三个月 床位号 2007 病历号 60028679 民族

6、汉 国藉 中国 地址 不详 入科时间 2015/9/24 12：15 入院诊断 急性肠炎 医疗费用支付方式：?医保自费联系人： 姓名 与患者关系 联系电话 患者类型：普通 产科?儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车?抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须?剪指甲不处理 资料来源：病人? 家属 其他 入院介绍：?住院须知?对症宣教?饮食?环境设施?责任护士?责任医生护士长其他 生命体征：T口?耳腋 36.4 P 136 次/分HR 136 次/分R 40 次/分 BP 102/72 mmHg SPO 95 % 体重 12.5 Kg 身高 未测 cm 2 简要病情： 患儿女，1岁3月，因“腹泻10余天，便中

7、带血5天”拟“急性肠炎”收住入院。精神好，面色正常，头顶部脱发明显，咳嗽少，胃纳欠佳。大便豨糊，便中带血，肛周皮肤红，尿量中。 心理社会精神评估：平静/合作?是否 婚姻 否 文化水平 无 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 ?不认识 是否接受医护计划健康指导：否 ?是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 时而哭吵，时而安静 住院顾虑：?无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：?无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：?语言 口文字 口手势 表达与理解能力：?良好 口差 与人交流：?良好 口差吸烟：?不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年） 饮酒：

8、不饮? 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：?无 口有 吸毒：?无 口有 过敏史：无? 有口（过敏药物/物品名 称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 Braden BradenQ 评分28 ADL评分40 坠床/跌倒评分 12 坠床/跌倒告知书? 压疮：24 评分 家属态度：?关心 不关心 过于关心 无人照顾 疼痛：评0（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：?清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：?无有失定向力肌力分级 呼吸系统： 咽充血：?无有 咽痛：?无有 咳嗽：无有 咳痰：?无有哮鸣音啰音 心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷

9、心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 泌尿系统评估：排尿：?正常 尿频：?无有 尿急：?无有 尿痛：?无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 淡黄 性质 清 夜尿增多：?无 有 消化系统：食欲: ?正常不振增加 恶心：?无有 呕吐：?无有 腹胀：?无有 腹痛：?无有 腹泻：?无有( 次/日) 排便：?正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 ?无有 牙龈肿痛 ?无有 感觉：视力正常? 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常? 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：?正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损

10、 (部位 程度 出院后居住：?与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他 出院后照料者：?父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 张雯 上级护士 干园园 记录日期/时问 2015/9/24 12：15 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二） 护理计划单（一） 时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价 签名 9.25-9.29 气体交换功能受损/与炎症呼吸膜增厚有 关 逐渐减缓呼吸困难，使患儿 呼吸顺畅 保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患儿半卧位；按照患儿需要给氧；食用易消化富含营养食物，耐心喂养，防止呛咳；遵医嘱使用抗

11、生素；保持呼吸道通畅；加强口腔护理，多饮水，监测体温变化，维持正常体温；密切观察呼吸、心率、面 色等情况，发现变化积极处理。 经治疗及护理，患儿咳嗽减少 李展展 9.25-9.29 清理呼吸道无效/与炎症使分泌物增多、粘稠及咳嗽无力有关 排出痰液，使患儿呼吸顺畅 遵医嘱予化痰药物雾化吸入、静脉输注化痰药物,雾翻身拍背，鼓励有效咳痰；多q2h化后吸痰；并予喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时 清理患儿口鼻腔内分泌物。 经治疗及护理，咳痰好转 李展展 9.25-9.29 儿年合作性问题/患纪尚小，依从性较差有关 使患儿积极参与治疗、护理措施 动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以理解

12、的言语告知其为何雾化吸痰、打针、拍背等；如让其听喜爱的歌曲、操作时适当转移患儿注意力， 看喜欢的动画片等。 患儿依从性提高 李展展 9.25-9.29 儿咳/舒适度降低患嗽引起机体不舒适有关 增加患儿舒适 度 保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患儿半卧位；动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；在不违反医疗原则上满足患儿需求，如下床活动、 玩游戏、看动画片等。 患儿身体舒适度增加 李展展 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二） 护理计划单（二） 时间 护理问题/相关因 素 目标 措 施 评价 签名 9.24-9.28 营养失调/低于机体需要量 使机体达到营养平衡 卧床休息，与患儿交谈、

13、讲故事；易以消化软食/清淡饮食为主，避免暴饮暴食，禁生冷、酸辣、油炸、浓茶、咖啡等刺激性食物；注重个人卫生，勤刷牙、勤洗手、用过的餐具定期消毒等；遵医嘱予 用补液盐、补钾液等。 营养失调得以治疗 李展展 9.24-9.28 舒适度降低/与红瘙痒肤臀导致皮有无疼痛及肌力关 臀部皮肤及肠炎恢复正常 呋锌油外涂皮肤；告知家属尽量保予红霉素软膏、少用尿不湿、使臀部暴露在持臀部皮肤清洁干燥，遵医嘱使用抗生便后温水洗臀等措施；空气当中、素、布拉氏酵母菌散、口服补液盐等；给患儿讲故 事、陪患儿看喜欢的动画片等使患儿转移注意力。 红臀转好，肠炎得以医治 李展展 9.24-9.28 合作性问题/患儿依从性年纪尚

14、小，较差有关 使患儿积极参与治疗、 护理措施 提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以动作轻柔，操作时适当吃药等；理解的言语告知其为何打针、看喜欢的如让其听喜爱的歌曲、转移患儿注意力， 动画片等；告知患儿完成任务后可给予适当的奖励 患儿参与积极性提高 李展展 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三） ) 一(每日系统评估单 患者姓名 陶紫嫣 性别 女 床号 2019 病历号 60028836 评估时间 2015/9/25-2015/9/26 评估护士 郑荪琳 （1） 时间 Braden评分 BradenQ 评分 坠床/跌倒 评分 ADL 评分 小儿坠床/跌倒 危险因素评分 疼痛 评分 心理社会评

15、估 9.25 24 28 11 90 11 0 心理状态良好 9.26 24 28 11 90 11 0 心理状态良好 9.27 未评 系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2） 时间 神经系统 心血管系统 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖 系统 口腔黏膜 异常补充 评估者 9.25 意识?清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 ?正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽?痛?咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧 正常食欲恶?胀心呕吐腹腹痛腹泻 正常尿?频尿急 尿痛 口?正常牙腔溃疡 龈肿痛 有痰不易咳出 郑荪琳 9.26 意识?清醒模糊嗜睡谵瞳

16、孔变化正常大妄昏迷 小失定向力肌力分级 ?正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛?咳嗽?咳痰哮 鸣音啰音给氧 正常食欲恶?吐心呕腹胀 腹痛腹泻 ?正常尿频尿急尿痛 口?正常牙疡溃腔 龈肿痛 有痰不易咳出 徐自方 9.27 意识?清醒模糊嗜睡谵瞳孔变化正常大妄昏迷 小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不?齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽?痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧 正常食欲恶?胀呕心吐腹 腹痛腹泻 ?正常尿频尿急 尿痛 口常?正牙疡腔溃 龈肿痛 无 徐自方 9.28 意识?清醒模糊嗜睡谵瞳孔变化正常大 妄昏迷 小失定向力肌力分级 正常心悸

17、胸闷心律不?齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽?痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧 正常食欲恶?腹吐心呕胀 腹痛腹泻 正常尿?频尿急 尿痛 口正?常牙疡腔溃 龈肿痛 气管镜检：支气 管炎性病变 徐自方 9.29 意识?清醒模糊嗜睡谵瞳孔变化正常大 妄昏迷 小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不?齐 胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽咳嗽咳痰哮?痛 鸣音啰音给氧 正常食欲恶?胀腹吐呕心 腹痛腹泻 正常尿?频尿急 尿痛 口常正?牙溃腔疡 龈肿痛 无 扬硕 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三） 每日系统评估单（二） 患者姓名 陈熙玥 性别 女 床号 2007 病

18、历号 60028679 评估时间 2015.9.24-2015.9.28 评估护士 张雯 （1） 时间 Braden评分 BradenQ 分 评 跌倒 坠床/评分 ADL 评分 /跌倒小儿坠床 危险因素评分 疼痛 评分 心理社会评估 9.24 24 28 12 40 12 0 心理情况良好 9.25 24 28 12 40 12 0 心理情况良好 9.26 未评 系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2） 时间 神经系统 心血管系统 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖 系统 口腔黏膜 异常补充 评估者 9.24 意识?清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸

19、胸闷心律不?齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 ?正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧 正常?食欲恶胀呕心吐腹腹痛?腹泻 正常尿?频尿急 尿痛 口常?正腔溃疡牙 龈肿痛 便中带血 张雯 9.25 意识?清醒模糊嗜睡谵瞳孔变化正常大妄昏迷 小失定向力肌力分级 ?正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽?痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧 正常?食欲恶心呕吐胀腹 ?腹痛腹泻 ?正常尿频尿急尿痛 口常?正牙腔溃疡 龈肿痛 便中带血 张雯 9.26 意识?清醒模糊嗜睡谵瞳孔变化正常大 妄昏迷 小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不?齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差

20、 正常咽充血咽?痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧 正常食欲恶?呕心吐腹胀 腹痛腹泻 ?正常尿频尿急尿痛 口常?正牙疡溃腔 龈肿痛 便中带血 张雯 9.27 意识?清醒模糊嗜睡谵瞳孔变化正常大 妄昏迷 小失定向力肌力分级 ?正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽?痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧 食欲恶?正常胀腹吐呕心 腹痛腹泻 正常尿?频尿急 尿痛 口常?正牙疡溃腔 龈肿痛 无 张雯 9.28 清醒模糊嗜睡谵?意识妄昏迷 瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级 ?正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽?痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧 正常食欲恶

21、?胀腹呕心吐 腹痛腹泻 ?正常尿频尿急尿痛 ?正常口牙溃疡腔 龈肿痛 无 何雅娜 各表评分参考： Braden评分：评估的具体方法为： 1、感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计1分 大部分受限计2分 轻度受限计3分 无 损害计4分 2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分 常常潮湿计2分 偶尔潮湿计3分 罕见潮湿计4分】 3、活动能力：【卧床计1分 坐椅子计2分 偶尔步行计3分 经常步行计4分】 4、移动能力：【完全不能移动计1分 非常受限计2分 轻微受限计3分 不受限计4分】 5、摩擦力和剪切力：【存在问题计1分 潜在问题计2分 不存在问题计3分】 6、营养摄取：【非常

22、差计1分 可能不足计2分 充足计3分 丰富计4分】 分数小于11分为高危者，1214分中等危险，1517分低危险，大于或等于18分无危险 坠床/跌倒评分 既往史 近一年有不明原因跌倒、坠床史 1 年龄 岁 或65岁 10 1 意识 意识障碍 1 感觉 视觉障碍或听力异常 1 精神 体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅） 3 主诉 头昏 眩晕 体位性低血压 2 行动 活动障碍、肢体瘫痪 3 药物 服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药 1 陪护 住院时无家人或其他人陪伴 1 评估得分: 评分：ADL 完全依赖 较大依赖 ADL项目 自理 稍依赖0 0 10

23、 5 进食0 0 5 0 洗澡0 0 5 0 修饰 0 0 10 5 穿衣 0 0 10 5 控制大便 0 0 10 5 控制小便 0 0 10 5 上厕所 0 10 5 床椅转移 15 行走 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 0 评定标准：总分为100分 100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。 60-41分表示有中度功能障碍, 日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。 40分的患者治疗效益最大。 Braden Q评分 项目/分值 1分 2分 3分 4分 不受限完全无法移

24、动轻度受限严重受限 可移动性 经常行走偶尔行走卧床不起入座椅子或轮椅 活动能力 没有受限完全受限轻度受限极度受限 感知觉 极少潮湿一直潮湿偶尔潮湿潮湿 潮湿（浸渍） 没有明显问题存在问题潜在问题严重问题 摩擦和剪切力 非常好非常差不足足够 营养 非常危险危险适当非常好 组织灌注和氧合 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四） 护理记录单(一) 时 间 T P HR R B P 意 识 SPO2 % 吸氧 入量 出量 基础护理 特殊情况及处理（包括健康教育主要内容） 护士签名 方 式 FIO2 方 式 名 称 性 质 方式 名 称 性 质 9.25 36.3 106 106 30 114/7

25、4 清 醒 95 大气 21% 静脉输注、饮水 氨溴索 抗生素 排尿 尿量 消化排出 BEHJLN 有痰咳不出：q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多 喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。 郑荪琳 9.26 36.8 108 108 30 未测 清醒 96 大气 21% 静脉输注、饮水 希舒美、舒普深、氨溴索 抗生素 排尿 尿量 消化排出 BEHJLN 有痰咳不出：q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多 喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。 徐自芳 9.27 36.1 1

26、00 100 26 未测 清 醒 96 大气 21% 静脉输 注、饮水 希舒美、舒普 深、氨溴索 抗生素 排尿 尿量 消化排出 BEHJLN 有痰咳不出：q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多 喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。 徐自芳 9.28 36.2 124 124 32 未测 清醒 97 大气 21% 静脉输注、饮水 希舒美、舒普深、氨溴索 抗生素 排尿 尿量 消化排出 BEHJLN 气管镜检：支气管炎性病变。遵医嘱予生理盐水灌洗；禁食禁水3小时；嘱多饮水；少讲 话。 徐自芳 9.29 36.4 114 114 28 未

27、测 清 醒 97 大气 21% 静脉输 注、饮水 氨溴舒普深、 索 抗生素 排尿 尿量 消化排出 BEHJLN 病情好转：出院。出院宣教：饮食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，出院前期以易消化清淡食 物为主；保持室内空气流通，天冷加衣，预防感冒；多鼓励患儿排痰等。 扬硕 基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四） 护理记录单(二) 时 间 T P HR R B P 意 识 SPO2 % 吸氧 入量 出量 基础护理 特殊情况及处理（包括

28、健康教育主要内容） 护士签名 方 式 FIO2 方 式 名 称 性 质 方 式 名 称 性 质 9.24 36.4 136 136 40 102/72 清 醒 95 大气 21% 静脉输注口服补 液、饮水 凯福隆、补液盐、钾盐 抗生素、口服液盐 排尿、排便 尿量、大便量 消化排出 BCEHL 大便豨糊，便中带血：抗炎、补液、口服补液盐；嘱家属多喂患儿水；少量多餐耐心喂养； 继续观察大便情况变化。 肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。 郑荪琳 9.25 36.3 116 116 32 未 测 清醒 96 大气 21% 静脉输注、饮水 凯福隆、钠盐、钾盐 抗生素 排尿、

29、排便 尿量 消化排出 BCEHL 大便豨糊，便中带血：抗炎、补液；嘱家属多喂患儿水；少量多餐耐心喂养；继续观察大 便情况变化。 肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。 徐自芳 9.26 37 128 120 34 未测 清 醒 96 大气 21% 静脉输注、饮水 凯福隆、钠 盐、钾盐 抗生素 排尿 尿量 消化排出 BCEHL 肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。 徐自芳 9.27 未监测 / / / 未测 清醒 / 大气 21% 静脉输 注、饮水 凯福隆、钠 盐、钾盐 抗生素 排尿 尿量 消化排出 BCEHL 肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周

30、；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。 徐自芳 9.28 未监测 / / / 未测 清 醒 / 大气 21% 静脉输注、饮水 凯福隆、钠 盐、钾盐 抗生素 排尿 尿量 消化排出 BCEHL 病情好转：出院。出院宣教：饮食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，以易消化清淡食物为主；保持室内空气流指导家长合理安排患儿休息，养成有规律的饮食习惯，避免超负荷运动； 通，天冷加衣，预防腹部受凉、感冒。 扬硕 基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰 监护室记录单一（监护流程表）（一） 2015.

31、10.26 日期 李展展 记录者 3kg 体重 胸腔积液 诊断 60027905 住院号 0611 床号 2D 年龄 男 性别 陈琳子 病人姓名 时间 体温 心率 心律 动脉血压 平均压 mmHg 袖带血压 cvp RR Sp02 Fi02 镇痛评分 血糖 微泵维持 微泵总量ml 静脉输液 2015.9.16 36.7-37 110-158 齐 无监测 38-45 63/38 监无测 52-54 94-98% 40-60% 1分 4.4-6.2 ABD 256 A,C 9.17 36.2-36.9 128-150 齐 无监测 31-40 54/32 无监 测 44-60 92-95% 35-4

32、0% 分0 4.6-5.9 ABCD 561 A,B,C,白蛋白，葡酸钙 9.18 36.4-37 146-172 齐 无监测 34-48 48/29 无监测 50-64 94-95% 30-40% 分 0 5.7-7.3 ABCD 593 A,C,B，NS 9.19 36.2-36.9 146-174 齐 无监测 31-42 56/33 监无测 50-58 90-94% 30% 0分 4.9-5.7 ABCD 528 A,B,C，NS 9.22 36.5-37 114-178 齐 无监测 39-48 54/32 监无 测 52-58 90-95% 25-30% 0分 4.9-6.3 ABCD

33、 635 ABD多巴酚丁胺，白蛋白等 9.25 36.6-37 142-174 齐 无监测 41-54 60/36 监无 测 52-58 90-95% 25-300% 分0 4.4-7.5 ABCD 679 ABD乳酸红霉素，奥曲肽等 9.28 36.3-37 140-160 齐 无监测 41-49 56/34 监无 测 52-60 94-99% 21% 0分 无监测 ABCD 391 AD 10.7 36.7 134-150 齐 无监测 44 58/37 监无 测 52-54 94-100% 21% 分0 无监测 无 0 无 时间 口服/管饲 总出量 引流管引 流量 每公斤每小 时尿量 大便

34、g 约束带 总入量 吸氧方式/流量 治疗及病情变化 护理措施 9.16 禁食 387 160 3.7 0 256 有 呼吸机 气管插管，人工呼吸机支持呼吸；行胸腔穿刺；禁食补液，呼胃肠减压；优立新抗感染。胸腔内液体及气吸困难好转，体排出。 Q3h气管内吸痰，胃肠减压持续开放引流，记录呼吸机参数，据病情调节可调节参数。引流管持续低负压吸引器，观察并记录引流液量颜色性质，敷料是否有渗液。襁褓包裹，供安静舒适环境 等减轻疼痛。 9.17 禁食 600 240 4.2 2 561 有 呼吸机 快速补钾两侧胸腔重新穿刺；一次；NS扩容多巴胺经脉维纠酸一次。两侧胸腔引流持；通畅，低钾低血压及酸中毒好压疮转

35、。头面部及胸廓水肿，评分18分。 同上以外，监测血压心率变化，及时告知医生。严格遵医嘱执行用药，必要时双人核对。保持静脉通畅，预防静脉炎发生。填写压疮告知使用琼脂/Q2h翻身书，予 垫等预防压疮发生 9.18 禁食 551 240 6.7 0 593 有 呼吸机 上调多巴胺维持量改为多巴低变化：酚丁胺维持；输血。 压及贫血好转。 同上及观察患儿面色变化等 9.19 禁食 529 220 3.6 0 528 有 呼吸机 补钙低钙好转后 观察患儿有否抽搐情况，输注时严密巡视静脉、输注后外涂肝素钠软膏预防静脉炎 等情况。 9.22 禁食 612 85 6.1 6 635 有 呼吸机 停用多巴酚丁胺白

36、蛋白应用。撤机改鼻导管吸氧，呼吸费力呼吸三凹征明显予重新置管，奥曲引流液增多，情况好转。压疮评分肽维持应用后好转。 分21 继续观察呼吸及引流液等情 况，预防压疮发生 9.25 禁食 555 5 6.7 4 679 有 鼻为机转呼吸 导管吸氧 拔除左侧胸引管，右侧胸引管夹管及胸腔内注射红霉素。撤 机氧雾吸痰后改鼻导管吸氧 观察拔管处是否有渗液，患儿呼吸是否费力等 9.28 口服 479 0 5.8 7 567 无 鼻导管吸氧 拔除右侧胸引管 观察拔管处是否有渗液，胸 腔是否再次隆起 10.7 口服 315 0 4.3 0 120 无 大气 病情好转，准予出院 告知家长有关喂养知识，如何观察患儿

37、病情又变化，何时需就诊复查，说明出院带 药食用方法及引起变化。 注：以下请用代号填入。 引流管引流量：A.胸管 B.腹腔引流管 C.T管 D .其他静脉输液:A 维持液 B 营养液 C优立新 D稳可信 微泵：A 4：1 B 氨基酸 C 10%KCL D 50%GS 监护室记录单一（监护流程表）（二） 时间 呼吸模式 频率 潮气量 氧浓度 触发灵敏度 容控/压控 PIP/PEEP 吸/呼比 分钟通气量 压力高值/低值 插管类型/深度/天数 气囊压力 9.16 SIMV 无 24 40-60% 无显示 容控 18/6 无显示 无显示 无 /9cm/1D 径口 0 9.17 SIMV 无 26 35

38、-40% 无显示 容控 20/6 无显示 无显示 无 /9cm/2D 径口 0 9.18 SIMV 无 30 30-40% 无显示 容控 20/6 无显示 无显示 无 /9cm/3D 径口 0 9.19 SIMV 无 28 30% 无显示 容控 20/6 无显示 无显示 无 /9cm/4D 径口 0 9.22 SIMV 无 26 25-30% 无显示 容控 20/6 无显示 无显示 无 /9.5cm/7D 径口 0 9.25 鼻导管 无 无 22% 无 无 无 无 无 无 无 无 9.28 自主 无 无 21% 无 无 无 无 无 无 无 无 10.7 自主呼吸 无 无 21% 无 无 无 无

39、 无 无 无 无 时间 PH PCO2 PO2 HCO3 -BE K+ Na+ CL- 其他 Ca+ 病情变化 处理 9.16 7.38 35.6 125 20.6 -3.3 3.1 126 112 0.98 呼吸困难 予气管插管接人工呼吸机维持 9.17 7.24 54.7 42.3 22.7 -5.2 3.3 136 110 1.19 低钙 静脉补钙 9.18 7.55 45.7 72.7 19.6 -7 3.4 139 116 1.36 失血 AB输注“”型血浆 9.19 7.277 47.3 81.4 21.3 -5 3.8 136 117 1.09 低钙 静脉补钙 9.22 7.33

40、 49.2 79.5 25.3 -0.5 4.4 146 109 1.35 呼吸情况好转 撤机后呼吸费力，可见三凹征予重新插管 9.25 7.317 67.6 58.6 21.6 -6.5 3.8 135 108 1.59 呼吸情况好转 撤机后改鼻导管吸氧 9.28 无 患儿无需吸氧 停鼻导管吸氧 10.7 无 患儿病情好转 准予出院 监护室记录单二（呼吸监测表）（一） 病人姓名 娄洋女 性别 女 年龄 1D 床号 0622 住院号 60030481 诊断 新生儿呼吸窘迫综合症 体重 2kg记录者 李展展 日期 2015.10.28 时间 体温 心率 心律 动脉血压 平均压 袖带血压 cvp

41、RR Sp02 Fi02 镇痛评分 血糖 微泵维持 微泵总量 静脉输液 2015.10.13 36.3-36.7 124-160 齐 无监测 35-42 49/27 无 52-58 90-95 21-35% 0 5.4-7.3 10%GS 82 C 10.14 36.3-36.7 132-142 齐 无监测 40-45 55/34 无 50-64 21-35% 0 2.3-5.8 ABD 184 ABCD 10.15 36.3-36.9 138-150 齐 无监测 35-41 57/32 无 50-66 30-45% 0 4.5-6.8 ABD 199 ABCD 10.18 36.5-37 1

42、50-168 齐 无监测 38-57 66/38 无 52-58 25-30% 0 4.6 ABCD 206 ABC 10.20 36.5-37 146-156 齐 无监测 50-54 78/45 无 50-54 21% 0 需无监测 ABCD 185 ABC 10.23 36.6 1545 齐 无监测 40 69/44 无 50 21% 0 无 ACD 45 AC 时间 口服/管饲 总入量 引流管引 流量 每公斤每小 时尿量 大便 总出量约束带 吸氧方式/流量 治疗及病情变化 护理措施 10.13 禁食 82 （胃液）0 2.2 0 66 有 呼吸机 气管插管接人工呼吸机支持禁食补液，呼吸；胃肠减压持续引流开放；青霉素噻吗灵抗后吸理底。感染彻清呼道气管内应用。呼吸PS240mg 促伴呻吟好转。 Q3h气管内吸痰（PS应用6胃肠减压持，小时后勿吸痰）续开放引流并记录引流液颜记录呼吸机参数，色性质量，据病情调节可调节参数，应后监督医生是否及时用PS调整呼吸机参数。观察并记襁褓包裹，录呼吸情况变化。供安静舒适环境等减轻不舒 适感。 10.14 鼻饲 189 无 3.4