病历质控制度教程文件

1、病历质控制度病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根 据医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病 历基本规范、四川省打印病案暂行规定的要求，结合我院实 际，制定以下制度。一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责， 二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医 务科质控医师负责。2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质 量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执 业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内 容的检查列为每日

2、工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题 并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护 人员进行培训学习。4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在 案，作为病历评比和奖惩的依据。5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题 返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和 奖惩的依据。6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并 实施奖惩措施。二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院 8 小时内完成首次病程记录， 24 小时内 完成入院记录；病史陈述者 24 小时内在入院记录上签字盖拇指 印确认；2、出院后 5 个工作日内完成

3、第一、二级病历质控并交到医务科 （质控科）。3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术 病历 48 小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任 医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两 周至少一次（副）主任医师查房记录。4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术 语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名 （盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上 级医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果

4、、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调 整、调整原因和药品名称。7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录 （含医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单 “七吻合”。8、首页填写应按照卫计委印发的住院病案首页数据填写质量规 范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（ 2016 版）要求填写。9、ICD 编码。疾病诊断编码统一使用 ICD-10 编码，手术和操作 编码统一使用ICD-9-CM-3。联网报账病历的首页和病历内容中 所下诊断应符合ICD-10，手术和操作名称应符合ICD-9-CM-3。10、术后应在 24 小时内及时计费，计费情况应与病情

5、及手术记录 相吻合。病人查费前和出院前，经管医生应仔细检查两者是否吻 合。医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。11、其它不符合病历书写基本规范的，一律视作错误。12、在院运行病历使用后应及时归架；未经医务科批准，未出院病 历运行期间不得提供给患方复印、查阅。病历上交环节应登记签 字，防止遗漏遗失。病历运行期间如有公安、司法、保险等部门 需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案。三、病历书写格式参照四川省打印病案暂行规定，结合我院实际统一为：纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。 页面设置：采用对页边距上（页眉）（装订线）： 3.5cm 下： 1.3cm 左页边距： 1.5cm 右页边距： 1.5cm 字符数与行数：使用默认字符数，正文每页 30-31 行。 字体中文字体：宋体。英文字体： Times New Roman。颜色：黑色。 字号：病历内容使用五号字；项目标题使用五号字加重。四、奖惩措施1、医务科对运行病历检查时，查出的乙级病历每份处罚责任人200 元，丙级病历每份处罚责任人 300 元。检查标准参照四川 省住院病历质量评审标准单项否决（丙级）项、四川省住院 病历质量评审标准单项否决（乙级）项。此处所指责任人包括 科主任、护士长、有资质的管床医护人员等相关人员，处罚人数 不限于一人。2、医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历，