中医内科学课件：痞满

1、痞痞 满满 概述 一、定义：一、定义： 痞满是由各种因素导致痞满是由各种因素导致中焦气机不利，中焦气机不利， 升降失常升降失常的病证。心下痞塞，胸膈胀满，的病证。心下痞塞，胸膈胀满， 触之无形，按之柔软，压之不痛为特征触之无形，按之柔软，压之不痛为特征 痞：充塞，痞块，如有物堵塞。痞：充塞，痞块，如有物堵塞。 满：胀满，充盈之感。满：胀满，充盈之感。 别名：心下痞别名：心下痞 胃痞胃痞 胸痞胸痞 痞塞痞塞 痞满按部位可分为：胸痞痞满按部位可分为：胸痞 心下痞心下痞 二、源流：二、源流： 1.内经内经称痞称痞 痞塞痞塞 痞痞 膈膈 病因与饮食起居有关。病因与饮食起居有关。 2.张仲景是痞满理法方

2、药的奠基人张仲景是痞满理法方药的奠基人 概念：概念：。 病机：正虚邪陷，升降失调。病机：正虚邪陷，升降失调。 治法：寒热并用，辛开苦降。治法：寒热并用，辛开苦降。 心下痞心下痞 热痞泻心汤热痞泻心汤 热痞兼阳虚附子泻心汤热痞兼阳虚附子泻心汤 分类分类 脾胃不和半夏泻心汤脾胃不和半夏泻心汤 胃虚食滞生姜泻心汤胃虚食滞生姜泻心汤 脾胃虚弱甘草泻心汤脾胃虚弱甘草泻心汤 上寒下热黄连汤上寒下热黄连汤 3.张景岳概括了痞满的虚实鉴要张景岳概括了痞满的虚实鉴要 点和治疗原则。点和治疗原则。 “痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。 盖满则近胀，而痞则不必胀也盖满则

3、近胀，而痞则不必胀也”。 “凡有邪有滞而痞者，实痞也；凡有邪有滞而痞者，实痞也； 无邪无滞而痞者，虚痞也。无邪无滞而痞者，虚痞也。 有胀有痛而满者，实满也；有胀有痛而满者，实满也； 无胀无痛而满者，虚满也。无胀无痛而满者，虚满也。 实痞实满者，可消可散；实痞实满者，可消可散； 虚痞虚满者，非大加温补不可虚痞虚满者，非大加温补不可”。 朱震亨朱震亨丹溪心法丹溪心法痞痞简明之：简明之：“痞者痞者 与否同，不通泰也。与否同，不通泰也。”且与胀满作鉴别且与胀满作鉴别 “胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷 ，而外无，而外无 三、范围：三、范围：痞满是脾胃肠病证中较为常见痞满

4、是脾胃肠病证中较为常见 的病证，常见于现代医学中的功能性消的病证，常见于现代医学中的功能性消 化不良、胃下垂、胃食管反流病、糖尿化不良、胃下垂、胃食管反流病、糖尿 病胃轻瘫等疾病。病胃轻瘫等疾病。 病因病因 1 感受外邪感受外邪邪气乘虚内陷邪气乘虚内陷结于胃结于胃 脘，阻塞中焦气机脘，阻塞中焦气机 升降失司升降失司痞满痞满 2 内伤饮食内伤饮食损伤脾胃损伤脾胃 纳运无力纳运无力食滞内停食滞内停 痰痰 湿中阻湿中阻气机被阻气机被阻痞满痞满 3 情志失调情志失调 抑郁恼怒，情志不遂抑郁恼怒，情志不遂肝气郁滞，失于疏肝气郁滞，失于疏 泄泄乘脾犯胃乘脾犯胃脾胃升降失常脾胃升降失常痞满痞满 忧思伤脾忧思

5、伤脾脾气受损，运化失职脾气受损，运化失职胃府失胃府失 和和气机不畅气机不畅痞满痞满 4 脾胃虚弱脾胃虚弱中气久虚中气久虚胃纳呆钝胃纳呆钝脾失脾失 健运健运痞满痞满 治疗不得法治疗不得法 滥施攻里泻下滥施攻里泻下 脾胃受损脾胃受损 外邪侵袭肌表外邪侵袭肌表 表邪入里，结于心下表邪入里，结于心下 暴饮暴食暴饮暴食 恣食生冷恣食生冷 食滞中阻食滞中阻 过食肥甘过食肥甘 多思则气结多思则气结 暴怒则气逆暴怒则气逆 情志失和情志失和 悲忧则气郁悲忧则气郁 惊恐则气乱惊恐则气乱 胃纳呆钝胃纳呆钝 中气久虚中气久虚 脾失健运脾失健运 中焦气机利中焦气机利 升降失常升降失常 1 病位：主要在胃，与肝、脾关系密

6、切。病位：主要在胃，与肝、脾关系密切。 2 病理关键：病理关键：中焦气机不利，升降失常中焦气机不利，升降失常。 3 病理性质有虚实两类：实证由外邪入病理性质有虚实两类：实证由外邪入 里，食滞内停，痰湿中阻，气机阻滞所致；里，食滞内停，痰湿中阻，气机阻滞所致； 虚由脾胃虚弱，中虚不运引起。虚由脾胃虚弱，中虚不运引起。 4 病理因素有气滞、食滞、痰湿、湿热。病理因素有气滞、食滞、痰湿、湿热。 5 病机转化病机转化 v虚实转化虚实转化 v寒热转化寒热转化 v各种病邪之间的转化各种病邪之间的转化 v此外，痞满日久不愈，气血运行不此外，痞满日久不愈，气血运行不 畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、畅，脉络

7、瘀滞，血络损伤，可见吐血、 黑便，亦可产生胃痛、积聚或噎膈等黑便，亦可产生胃痛、积聚或噎膈等 变证。变证。 1主症主症胃脘痞塞，胸膈胀满，触之胃脘痞塞，胸膈胀满，触之 无形，按之柔软，压之不痛无形，按之柔软，压之不痛 2发病与病程发病与病程发病缓慢，时轻时重，发病缓慢，时轻时重， 反复发作，病程漫长反复发作，病程漫长 3诱因诱因饮食、情志、起居、寒温等饮食、情志、起居、寒温等 一、诊断依据一、诊断依据 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1痞满与胃痛痞满与胃痛 共同点共同点病位在胃脘部，且常相兼出现。病位在胃脘部，且常相兼出现。 胃胃 痛痛以疼痛为主，痛势多急，压之以疼痛为主，痛势多急，压之 可痛。可痛

8、。 胃胃 痞痞以满闷不适为主，起病较缓，压以满闷不适为主，起病较缓，压 无痛感。无痛感。 2痞满与鼓胀痞满与鼓胀 区别区别痞满痞满鼓胀鼓胀 主证主证自觉满闷不适，自觉满闷不适， 外无胀形外无胀形 腹部胀大如鼓，皮色苍腹部胀大如鼓，皮色苍 黄，脉络暴露黄，脉络暴露 部位部位在胃脘在胃脘在大腹在大腹 体征体征按之柔软按之柔软按之腹皮绷急按之腹皮绷急 共同点共同点自觉腹部胀满自觉腹部胀满 3痞满与胸痹痞满与胸痹 区别区别痞满痞满胸痹胸痹 部位部位胃脘部胃脘部胸膺部胸膺部 病机病机脾胃气机升降失职脾胃气机升降失职心脉痹阻心脉痹阻 表现表现脘腹满闷不适脘腹满闷不适胸闷、胸痛、短胸闷、胸痛、短 气气 伴随

9、伴随 症状症状 多兼饮食纳运无力，多兼饮食纳运无力， 偶有胸膈不适，但无偶有胸膈不适，但无 痛痛 偶兼脘腹不舒偶兼脘腹不舒 共同点共同点均可有脘腹不适均可有脘腹不适 4.痞满与结胸痞满与结胸 结胸结胸以心下至小腹硬满而痛，拒以心下至小腹硬满而痛，拒 按为特征（相当于急性胃扩张和腹按为特征（相当于急性胃扩张和腹 膜炎）膜炎） 痞满痞满在心下胃脘，以满而不痛，在心下胃脘，以满而不痛， 手可按压，触之无形为特征。手可按压，触之无形为特征。 三、相关检查三、相关检查 1. 电子胃镜或纤维胃镜电子胃镜或纤维胃镜 ： 2.病理病理 ： 3.X线钡餐：线钡餐： 4.胃肠动力检测：胃肠动力检测： 5.幽门螺旋

10、杆菌：幽门螺旋杆菌： 6.B超、超、CT检查：检查： 可诊断慢性胃炎并排可诊断慢性胃炎并排 除溃疡病、胃肿瘤等除溃疡病、胃肿瘤等 三、相关检查三、相关检查 1. 电子胃镜或纤维胃镜电子胃镜或纤维胃镜 ： 2.病理病理 ： 3.X线钡餐：线钡餐： 4.胃肠动力检测：胃肠动力检测： 5.幽门螺旋杆菌：幽门螺旋杆菌： 6.B超、超、CT检查：检查： 组织活检可确定慢性胃炎的类型以组织活检可确定慢性胃炎的类型以 及是否有肠上皮化生、异型增生及是否有肠上皮化生、异型增生 三、相关检查三、相关检查 1. 电子胃镜或纤维胃镜电子胃镜或纤维胃镜 ： 2.病理病理 ： 3.X线钡餐：线钡餐： 4.胃肠动力检测：

11、胃肠动力检测： 5.幽门螺旋杆菌：幽门螺旋杆菌： 6.B超、超、CT检查：检查： 可以协助诊断慢性胃可以协助诊断慢性胃 炎、胃下垂等炎、胃下垂等 三、相关检查三、相关检查 1. 电子胃镜或纤维胃镜电子胃镜或纤维胃镜 ： 2.病理病理 ： 3.X线钡餐：线钡餐： 4.胃肠动力检测：胃肠动力检测： 5.幽门螺旋杆菌：幽门螺旋杆菌： 6.B超、超、CT检查：检查： (如胃肠测压、胃排空试如胃肠测压、胃排空试 验、胃电图等验、胃电图等)可协助诊可协助诊 断胃动力障碍、紊乱等断胃动力障碍、紊乱等 三、相关检查三、相关检查 1. 电子胃镜或纤维胃镜电子胃镜或纤维胃镜 ： 2.病理病理 ： 3.X线钡餐：线

12、钡餐： 4.胃肠动力检测：胃肠动力检测： 5.幽门螺旋杆菌：幽门螺旋杆菌： 6.B超、超、CT检查：检查： 相关检测可查相关检测可查 是否为是否为HP感染感染 三、相关检查三、相关检查 1. 电子胃镜或纤维胃镜电子胃镜或纤维胃镜 ： 2.病理病理 ： 3.X线钡餐：线钡餐： 4.胃肠动力检测：胃肠动力检测： 5.幽门螺旋杆菌：幽门螺旋杆菌： 6.B超、超、CT检查：检查： 可鉴别肝胆疾可鉴别肝胆疾 病及腹水等病及腹水等 辩证论治辩证论治 痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，痞满能食，食后尤甚，饥时可缓， 伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力 饥饱均满，食少纳呆，大便饥饱均满，食少纳呆

13、，大便 清利，舌淡苔白，脉虚无力清利，舌淡苔白，脉虚无力 二、治疗原则二、治疗原则 基本原则基本原则 调理脾胃升降、行气消痞除满。调理脾胃升降、行气消痞除满。 同时：审证求因，辨证论治同时：审证求因，辨证论治 虚则补之虚则补之 实则泻之实则泻之 虚实夹杂则攻补兼虚实夹杂则攻补兼 施施 实证实证 1 1饮食内停证饮食内停证 2. 2. 痰湿中阻证痰湿中阻证 3 3湿热中阻证湿热中阻证 4 4肝胃不和证肝胃不和证 虚证虚证 1 1胃阴不足证胃阴不足证 2 2脾胃虚弱证脾胃虚弱证 三、分证论治三、分证论治 一、实痞一、实痞 1饮食内停证饮食内停证 证候：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒证候：脘腹痞闷而胀，

14、进食尤甚，拒 按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不 调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚 腻，脉滑。腻，脉滑。 治法：消食和胃，行气消痞治法：消食和胃，行气消痞 代表方代表方 保和丸加减保和丸加减 神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮 酒食 肉食 面食 食热 保和丸 保和神曲与山楂，陈翘莱菔苓半夏， 消食化滞和胃气，方中亦可用麦芽。 加减加减 食积较重食积较重加鸡内金、谷、麦芽加鸡内金、谷、麦芽 脘腹胀满脘腹胀满加枳实、厚朴、槟榔加枳实、厚朴、槟榔 食积化热，大便秘结食积化热，大便秘结加大黄、枳实，或用枳加大黄、枳实，或用枳 实导滞

15、丸实导滞丸 兼脾虚便溏兼脾虚便溏加白术、扁豆，或枳实消痞丸加白术、扁豆，或枳实消痞丸 枳实导滞丸枳实导滞丸 枳实消痞丸枳实消痞丸 组成：干生姜组成：干生姜 炙甘草炙甘草 麦芽曲麦芽曲 白茯苓白茯苓 白术各白术各 二钱（各二钱（各6g）半夏曲）半夏曲 人参各三钱（各人参各三钱（各9g） 厚朴炙，四钱（厚朴炙，四钱（12g）枳实）枳实 黄连各五钱（各黄连各五钱（各 15g） 功效：消痞除满，健脾和胃。功效：消痞除满，健脾和胃。 主治：脾虚气滞，寒热互结证。心下痞满，不主治：脾虚气滞，寒热互结证。心下痞满，不 欲饮食，倦怠乏力，大便不畅，苔腻而微黄，欲饮食，倦怠乏力，大便不畅，苔腻而微黄， 脉弦。脉

16、弦。 枳术颗粒枳术颗粒 【作用类别作用类别】本品为内科胃胀类非处方药药品。本品为内科胃胀类非处方药药品。 【处方处方】 枳实（炒）枳实（炒）250g，白术（炒），白术（炒）500g 【制法制法】 以上二味，粉碎成细粉，过筛，混匀。以上二味，粉碎成细粉，过筛，混匀。 另取荷叶另取荷叶75g ，加水煎煮，滤过，用煎出液泛丸，加水煎煮，滤过，用煎出液泛丸， 干燥，即得。干燥，即得。 【功能与主治功能与主治】 健脾消食，行气化湿。用于脾胃健脾消食，行气化湿。用于脾胃 虚弱，食少不化，脘腹痞满。虚弱，食少不化，脘腹痞满。 【用法与用量用法与用量】 口服，一次口服，一次6g，一日，一日 2次。次。 临证备

17、要临证备要常见常见 表现为食欲不振，不知饥，口粘不渴，饮表现为食欲不振，不知饥，口粘不渴，饮 食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿 泄浊，消积除胀。泄浊，消积除胀。 药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、 炒枳壳、山楂、神曲、炒苡仁等。炒枳壳、山楂、神曲、炒苡仁等。 2 痰湿中阻证痰湿中阻证 证候：脘腹痞塞不适，胸膈满证候：脘腹痞塞不适，胸膈满 闷，头晕目眩，身重困倦，呕闷，头晕目眩，身重困倦，呕 恶纳呆，口淡不渴，小便不利，恶纳呆，口淡不渴，小便不利， 舌苔白厚腻，脉沉滑。舌苔白厚腻，脉沉滑。 治法：除湿化痰，理气

18、和中。治法：除湿化痰，理气和中。 方剂：二陈平胃汤加减。方剂：二陈平胃汤加减。 常用药：半夏常用药：半夏 苍术苍术 藿香藿香 陈皮陈皮 厚朴厚朴 茯苓茯苓 甘草甘草 3、湿热阻胃证湿热阻胃证 证候：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕证候：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕 吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄 腻，脉滑数。腻，脉滑数。 治法：清热化湿，和胃消痞。治法：清热化湿，和胃消痞。 方剂：泻心汤和连朴饮加减。方剂：泻心汤和连朴饮加减。 常用药：大黄常用药：大黄 黄连黄连 黄芩黄芩 厚朴厚朴 菖蒲菖蒲 半半 夏夏 芦根芦根 栀子栀子 豆豉豆豉 加减：加减： 可酌加枳

19、实、厚朴、木香、白术等以可酌加枳实、厚朴、木香、白术等以 助行气消痞之力。助行气消痞之力。 寒热错杂者，可用半夏泻心汤类。寒热错杂者，可用半夏泻心汤类。 湿热内盛者，可用连朴饮（菖蒲、半夏、湿热内盛者，可用连朴饮（菖蒲、半夏、 栀子、豆豉、芦根）。栀子、豆豉、芦根）。 若属表邪内陷，与食、水、痰相合，出若属表邪内陷，与食、水、痰相合，出 现虚实夹杂证候，心下痞满，呕吐下痢，现虚实夹杂证候，心下痞满，呕吐下痢， 用半夏泻心汤，辛开苦降，补泻并用。用半夏泻心汤，辛开苦降，补泻并用。 若中虚较甚，可用甘草泻心汤。若中虚较甚，可用甘草泻心汤。 若水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠若水热互结，心下痞满，干

20、噫食臭，肠 鸣下利者，用生姜泻心汤。鸣下利者，用生姜泻心汤。 方名方名病机病机脉证脉证治法治法用药用药 半夏泻心半夏泻心 汤汤 寒热互结，胃气寒热互结，胃气 不和，升降失职不和，升降失职 心下痞满，呕而腹心下痞满，呕而腹 中肠鸣或下利中肠鸣或下利 ,苔白苔白 腻或黄腻，脉濡滑腻或黄腻，脉濡滑 带数。带数。 辛开苦降，辛开苦降， 和胃降逆，和胃降逆， 开结除痞。开结除痞。 半夏半夏9 黄芩黄芩6 黄连黄连3 干姜干姜4.5 党参党参6 甘草甘草 4.5 大枣大枣4 甘草泻心甘草泻心 汤汤 同半夏泻心汤，同半夏泻心汤， 但中焦虚弱更甚但中焦虚弱更甚 下利日数十次，完下利日数十次，完 谷不化，心下痞

21、硬谷不化，心下痞硬 满满, 干呕干呕, 心烦不安心烦不安 ，脉细无力，脉细无力 和胃降逆，和胃降逆， 缓中消痞缓中消痞 甘草甘草9 黄芩黄芩6 黄连黄连3 半夏半夏9 党参党参9 干姜干姜4.5 大枣大枣4 生姜泻心生姜泻心 汤汤 同半夏泻心汤，同半夏泻心汤， 但协下有水气但协下有水气 （胃有停饮）（胃有停饮） 心下痞硬，呕吐，心下痞硬，呕吐， 干噫食臭，腹中雷干噫食臭，腹中雷 鸣下利，脉细而软鸣下利，脉细而软 和胃降逆，和胃降逆， 散水消痞散水消痞 生姜生姜9 半夏半夏9 党参党参9 干姜干姜3 黄芩黄芩6 黄连黄连3 甘草甘草 4.5 大枣大枣4 大黄黄连大黄黄连 泻心汤泻心汤 邪热内陷，

22、壅滞邪热内陷，壅滞 中焦而作痞，可中焦而作痞，可 因误下而致因误下而致 心下痞，按之濡，心下痞，按之濡， 可见心烦，舌红，可见心烦，舌红， 关上浮或濡数。关上浮或濡数。 泻热消痞泻热消痞大黄大黄9 黄连黄连3 附子泻心附子泻心 汤汤 伤寒误治，邪热伤寒误治，邪热 有余而正阳不足有余而正阳不足 ，胃肠热壅而卫，胃肠热壅而卫 阳不固阳不固 心下痞，恶寒，自心下痞，恶寒，自 汗出，四肢冷，脉汗出，四肢冷，脉 沉细无力或细数、沉细无力或细数、 脉微。脉微。 扶阳固表，扶阳固表， 清热消痞清热消痞 大黄大黄6 黄连黄连3 黄芩黄芩9 附子附子4.5 临证备要临证备要 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎常见实热

23、证，表现为常见实热证，表现为肝胃肝胃 郁热郁热者，以大黄黄连泻心汤为主方，加枳者，以大黄黄连泻心汤为主方，加枳 壳、赤芍、公英、桃仁、香橼皮。壳、赤芍、公英、桃仁、香橼皮。 若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、 枳壳、陈皮、竹茹、生姜、厚朴。枳壳、陈皮、竹茹、生姜、厚朴。 泛酸加左金丸或方中加吴茱萸泛酸加左金丸或方中加吴茱萸1-2，煅瓦楞，煅瓦楞 15。 4肝胃不和证肝胃不和证 证候：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善证候：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善 太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质 淡红，苔薄白，脉弦

24、。淡红，苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，和胃消痞。治法：疏肝解郁，和胃消痞。 方剂：越鞠丸和枳术丸加减。方剂：越鞠丸和枳术丸加减。 常用药：香附常用药：香附 川芎川芎 苍术苍术 神曲神曲 栀子栀子 枳实枳实 白术白术 荷叶荷叶 代表方：代表方： 越鞠丸合枳术丸加减越鞠丸合枳术丸加减 临证备要临证备要 胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散：胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散： 柴胡、白芍、枳壳、黄芪、柴胡、白芍、枳壳、黄芪、 鸡内金、鸡内金、 砂仁、生麦芽、甘草。砂仁、生麦芽、甘草。 （二）虚痞（二）虚痞 1脾胃虚弱证脾胃虚弱证 证候：脘腹满闷，时轻时重，喜温细按，证候：脘腹满闷，时轻时重，喜温细按，

25、 纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声 低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治法：补气健脾，升清降浊。治法：补气健脾，升清降浊。 方剂：补中益气汤方剂：补中益气汤 常用药：黄芪常用药：黄芪 党参党参 白术白术 炙甘草炙甘草 升麻升麻 柴胡柴胡 当归当归 陈皮陈皮 加减加减 胀闷较重胀闷较重加枳壳、木香、厚朴（理气加枳壳、木香、厚朴（理气 运脾）运脾） 阳虚明显，四肢不温阳虚明显，四肢不温加制附子、干姜，加制附子、干姜， 或合理中丸或合理中丸 纳呆厌食纳呆厌食加砂仁、神曲加砂仁、神曲 湿浊内蕴，舌苔厚腻湿浊内蕴，舌苔厚腻加半夏、茯苓，加半夏、茯苓， 或改用香砂六君子汤或改用香砂六君子汤 临证备要临证备要 u慢性浅表性胃炎也可见中虚寒证，以香砂六君慢性浅表性胃炎也可见中虚寒证，以香砂六君