临床医学B细胞淋巴瘤的规范诊疗PPT学习教案

1、会计学1临床医学临床医学B细胞淋巴瘤的规范诊疗细胞淋巴瘤的规范诊疗慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴 细胞性淋巴瘤B-幼淋巴细胞性白血病淋巴浆细胞性淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤毛细胞性白血病浆细胞骨髓瘤骨的孤立性浆细胞瘤骨外浆细胞瘤MALT淋巴瘤淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤血管内大B 细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤/白血病 前体B细胞肿瘤 前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟B细胞肿瘤第1页/共68页 美美 国国德德国国南南非非阿阿联联酋酋印印度度香香港港台台湾湾弥漫大弥漫大B细胞型细胞型28302859334647边缘带细胞

2、型边缘带细胞型694441021非特异性外周非特异性外周T细胞型细胞型34825109滤泡型滤泡型31183371586套细胞型套细胞型7810532Burkitt 和和 Burkitt 样样23213422前体前体T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病2124641间变大细胞型间变大细胞型2137434小淋巴细胞小淋巴细胞/慢淋慢淋 7 1181531结外结外 NK/T 细胞型，鼻型细胞型，鼻型00000.584第2页/共68页第3页/共68页第4页/共68页第5页/共68页第6页/共68页第7页/共68页第8页/共68页第9页/共68页第10页/共68页第11页/共68页第12页/共68页第

3、13页/共68页第14页/共68页第15页/共68页 FLIPI年龄 60岁Ann Arbor 分期 IIIIV期血红蛋白水平 正常上限 受累淋巴结区数量 5第16页/共68页第17页/共68页2008 NCCN第18页/共68页第19页/共68页第20页/共68页研究方案研究方案随访时间随访时间中位中位TTFTTFOS OS R-CVP vs CVPR-CVP vs CVP4242月月2727月月: 6.6: 6.6月月(p(p 0.00010.0001) )( (预估预估3 3年年) 89% : 81%) 89% : 81%(p(p=0.055=0.055) ) 1 1R-CHOP vs

4、CHOPR-CHOP vs CHOP18 18 月月未达到未达到: 29: 29月月(p(p 0.00010.0001) )( (预估预估2 2年年) 95% : 90%) 95% : 90%(p(p=0.016=0.016) ) 2 2R-MCP vs MCPR-MCP vs MCP37 37 月月5454月：月：2525月月(PFS)(PFS)(p(p 0.00010.0001) )(3(3年年) 88% : 74%) 88% : 74%(p(p=0.014=0.014) ) 3 3Herold M, et al.Ann Oncol 2005; 16(Suppl.5):V51-21(Abs

5、.60)Hiddemann W, et al.Blood 2005;106:Abs.3725-32Solal-Celigny, et al. Blood 2005;106:Abs.350第21页/共68页1. Fisher R, et al. J Clin Oncol 2005; 23:84478452.2. British Columbia Cancer Agency data.时间(年)01015202550.80.60.40.201.019982006198997198088OSn 病人的治疗将会受到怎样的影响?BCCA data第22页/共68页第23页/共68页n二线方案化疗-免疫治

6、疗（如一线治疗）FCM +美罗华自身移植异基因移植放射免疫治疗第24页/共68页滤泡性淋巴瘤容易反复复发或长期不缓解治疗后缓解时间随复发次数增多而缩短维持治疗的目的随时间的延长提高疗效(PR CR)保持并延长缓解状态，提高总生存时间(OS) 13彻底清除微小病灶(MRD),延长无病生存时间(DFS)1Gallagher C, et al. J Clin Oncol 1986;4:1470802Weisdorf D, et al. J Clin Oncol 1992;10:94273Montoto S, et al. Ann Oncol 2002;13:52330第25页/共68页研究研究患者类

7、型患者类型诱导治疗方案诱导治疗方案维持治疗维持治疗 方案方案 / 疗程疗程中位中位PFS (维持维持 : 观察观察)SAKK35/98初治初治/复发复发4 x R1xR/ 2月月x 4疗程疗程23.2月月：11.8月月(EFS)ECOG1496初治初治8 x CVP4xR/ 6月月x 4疗程疗程 61月月：15月月EORTC20981复发复发6 x CHOP / 6 x R - CHOP1xR/ 3月月x 8疗程疗程51.6月月：14.5月月Hochster HS, et al. al.Blood 2005;106:Abs.349 van Oers al.Blood 2005;106:Abs.

8、353Ghielmini M, et al. Blood 2004;103: 44164423 .第26页/共68页第27页/共68页第28页/共68页第29页/共68页第30页/共68页第31页/共68页第32页/共68页第33页/共68页第34页/共68页第35页/共68页第36页/共68页 Rosenwald A, et al. N Engl J Med. 2002Germinal-centerB-celllikeType 3ActivatedB-celllikeGCB型ABC型OS比较5-year OS5-year OSGCBGCBnon-GCBnon-GCB76%34%第37页/共6

9、8页 类型类型 %NHLDLBCL，非特指型，非特指型(NOS) 31 生发中心生发中心B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(GCB) 活化活化B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(ABC) EBV+ DLBCL，NOS 淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤 富于富于T/组织细胞组织细胞LBCL原发纵隔原发纵隔LBCL 2原发渗出性大原发渗出性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 1血管内大血管内大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 1原发性皮肤淋巴瘤，腿型原发性皮肤淋巴瘤，腿型 1浆母细胞性淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤 1 ALK+ DLBCL 1原发原发CNS DLBCL 1Arlie House, Virginia, in Ma

10、rch 2007第38页/共68页第39页/共68页弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗aaIPI60 岁 年轻高危老年年轻低危 第40页/共68页CHOP-DLBCL曾经的一线标准方案总生存率比较 Fisher et al. N Engl J Med. 1993;328:1002.年 患者 死亡 3年生存预测CHOP-21 226 88 54%m-BACOD 223 93 52ProMACE-CytaBOM 233 97 50% MACOP-B 218 93 50%1008060402000123456CHOPm-BACODProMACE-CytaBOMMACOP-B生存率 (%)第41页/共68页

11、初治 DLBCL18-60 岁aaIPI 0,1II-IV期I期合并大包块6 x 类CHOP(CHEMO)+ 30-40 Gy (Bulk, E)6 x 类CHOP (CHEMO)+ 美罗华+ 30-40 Gy (Bulk, E)随机类CHOP方案美罗华治疗初治DLBCL (MInT研究) Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91第42页/共68页 Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91类CHOP方案美罗华治疗初治DLBCL (MInT研究) 美罗华CHOP治疗初治年轻低危DL

12、BCL 显示生存益处: 不增加化疗毒性 6疗程美罗华CHOP成为标准方案R-CHEMOCHEMOP值值3年年EFS7959 0.00013年年OS9384=0.0001第43页/共68页初治侵袭性淋巴瘤1860岁aaIPI：23 CHOEP-14 8 + 6RRMegaCHOEP-21 4 +6RCHOEP-14MegaCHOEP-21 4 随访Schmitz et al. Blood 2009 114: Abstract 404.第44页/共68页第45页/共68页美罗华 375mg/m2 i.v. day 1环磷酰胺 750mg/m2 i.v. day 1长春新碱 1 .4mg/m2 i.

13、v. day 1阿霉素 50mg/m2 i.v. day 1强的松 40mg/m2 p.o. days 15 随机CHOP-21 x 8 周期(每3 周) 美罗华 + CHOP-21 x 8周期 (在CHOP疗程的第一天使用)l侵袭性 NHL ( 85%为DLBCL)l IIIV期l60-80 岁l未接受过治疗Coiffier et al. N Engl J Med. 2002;346:235 Feugier et al. JCO 2005 Vol.23;1-10 欧洲成年淋巴瘤研究组-GELA发起了LNH98-5研究， 用以探索免疫化疗一线治疗老年DLBCL患者的有效与安全性CHOP美罗华治

14、疗初治老年DLBCL (LNH98-5研究) :试验设计第46页/共68页 R-CHOP (%)CHOP (%)p value10年年EFS34190.000110年年OS43.5280.000110年年DFS644360 岁60 岁R-CHOP或姑息80岁 伴并发疾病第49页/共68页R-化疗试验性治疗HDT 自体移植65 岁CR/PRSD/PD65 岁试验性治疗姑息治疗不适合第50页/共68页第51页/共68页第52页/共68页第53页/共68页镓67和PET可判断CT扫描中残余病灶随访第54页/共68页 HBsAg+ HBeAg+ HBeAg-ALT 2ULN HBV DNA 1104-

15、5如何观察监测？监测ALT和HBV标志(HBV DNA)前3个月每月1次；以后每3-6个月1次肝硬化和HBeAg/HBVDNA阳性者可增加监测HBsAg转阴；HBeAg转阴-；Anti-HBe转阳治疗前1-6周至治疗后应用拉米夫定100mg po; 不用激素nNHL与病毒性肝炎的关系密切nHBsAg+BNHL患者并不禁用但需慎用美罗华免疫化疗n如何安全使用美罗华联合化疗？第55页/共68页n和和第56页/共68页第57页/共68页第58页/共68页第59页/共68页第60页/共68页 临床试验 、 或（表现为局部） 联合治疗 ,较罕见） 或 RT CRPR进展复发临床试验*或二线治疗伴姑息意图第61页/共68页第62页/共68页BEA