临床血液学基础检验常见问题的应对

1、临床血液学基础检验常见问题的应对崔巍崔巍中国科学院北京协和医院中国科学院北京协和医院医学实验室质量和能力认可准则1. 范围2. 规范性引用文件3. 术语和定义4. 管理要素5. 技术要素6. 附录CNAS-CL43医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学检验领域的应用说明5.4 检验前程序5.4.2 出凝血检验 应使用枸橼酸钠抗凝剂 血液与抗凝剂的体积比一般为9:1 当标本HCT0.55时，应对血液与抗凝剂的体积比调整红细胞比容（HCT）增高的处理 HCT55% 时，血浆相对减少 调整抗凝剂 采血量不变，Hct增大，所需抗凝剂减少，总量减少 所需抗凝剂(ml)=(100% - Hct)血液(m

2、l)0.00185 针对3ml血量1:9抗凝的采血管，取出多余抗凝剂 多余抗凝剂(ml)=0.3 ml -所需抗凝剂(ml) 用注射器取2.7ml静脉血，因取出抗凝剂过程破坏采血管负压，需告知临床用注射器采血后，取下针头，缓慢注射 5.4 检验前程序5.4.8 应根据检验项目明确列出不合格标本的类型（如有凝块、采集量不足、肉眼观察有溶血的标本等）和处理措施不合格标本处理 高脂血/乳糜血 处理方法 10000g超速离心15min，取下层清亮血浆测定 采集量不足/凝块/溶血标本 影响 血细胞破裂后，可以释放多种物质，激活凝血系统 处理方法 重新抽血5.5 检验程序5.5.1 应制定如下标准/程序：

3、 血细胞分析的显微镜复检标准复检规则设置流程仪器校准/比对确定镜检阳性标准双盲法仪器检测和镜检设定/调整复检规则满足预设定目标？验证实验NY实验方案 实验仪器 覆盖每个系列 室间质评合格 实验目的 通用同一规则？ 个性化规则？ 同一份标本 规则可操作性 标本量 镜检人员 预期目标 漏诊率 临床可接受水平2%n异型淋巴细胞5%n存在异常红细胞n可见NRBCn存在巨大血小板n存在血小板聚集统计分析复检规则设置流程确定方案及目标仪器校准/比对确定镜检阳性标准双盲法仪器检测和镜检设定/调整复检规则满足预设定目标？验证实验NNY Y复检率2030假阴性5%血液病患者不能漏诊验证参考复检规则阳性率假阳性率

4、 阴性率假阴性率 符合率推片率XE-210014.23%23.71%59.61%2.45%73.83%37.94%XT-1800i14.06%21.50%61.98%2.45%76.04%35.56%XS-800i13.90%19.54%63.86%2.70%77.76%33.44%N = 1223优化参考复检规则 假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大 推片复检规则以此为基础，从降低假阳性入手阳性率假阳性率 阴性率假阴性率符合率推片率XE-210014.39%24.94%58.38% 2.29%72.77%39.32%XT-1800i14.23%22.40%61.08% 2.29%75

5、.31%36.63%XS-800i13.98%20.77%62.63% 2.62%76.61%34.75%WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞原始细胞核左移 异型淋巴细胞WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞有核红细胞异常红细胞血小板聚集WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞血液科全推XS-800iXE-2100WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞原始细胞核左移 异型淋巴细胞XT-1800iWBC (x109/L) 30PLT (x109/

6、L) 1000不成熟粒细胞不成熟粒细胞有核红细胞有核红细胞异常红细胞异常红细胞血小板聚集血小板聚集WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞不成熟粒细胞血液科全推血液科全推序号相关参数复检界定标准1WBC 30.0109/L2Hb 180 g/L3MCV 105 fl 4RDW 22%5DC无分类6Neut # 20.0109/L7Lym# 5.0109/L8Mono# 1.5109/L9Eos# 2109/L10Baso# 0.5109/L11RBC IP MessageRBC 聚集 或RBC 碎片或 RBC 溶血不良或双形性红细胞等12WBC IP Mes

7、sage原始细胞13WBC IP Message未成熟粒细胞14WBC IP Message有核红细胞Sysmex XE-2100/500015PLT 1000109/L16PLT IP MessagePLT 异常分布或异常分布或PLT 聚集聚集17RBC IP Message不均一性红细胞不均一性红细胞Sysmex XT-1800i15PLT 1000109/L16WBC IP MessageWBC 异常散点图异常散点图17WBC IP Message不典型和不典型和/或变异或变异Lym18WBC IP Message核左移核左移Sysmex XS-800i 15PLT 1000109/L1

8、6WBC IP Message核左移核左移17WBC IP Message不典型和不典型和/或变异或变异Lym18PLT IP MessagePLT 异常分布或异常分布或PLT 聚集聚集19RBC IP Message不均一性红细胞不均一性红细胞血常规复检规则的统计分析阳性率假阳性率 阴性率假阴性率符合率推片率XE-210013.57%16.43%67.13%2.86%80.70% 30.00%XT-1800i13.33%16.68%66.89%3.11%80.21% 30.01%XS-800i13.74%16.35%67.05%2.78%80.87% 30.09%复检规则设置流程确定方案及目

9、标仪器校准/比对确定镜检阳性标准双盲法仪器检测和镜检NY*5.5.1 （CNAS-CL43:2012） 应制定如下标准/程序： 当检测样本存在影响因素（如有核红细胞、红细胞凝集-等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施 淋巴细胞百分比增高*、绝对值增高* 白细胞数* DIFF通道散点图异常淋巴细胞群异常未分类原始细胞及异型淋巴区荧光强度增强 IMI 散点图异常 报警提示原始细胞、异型淋巴细胞、有核红细胞等计数结果可信度低需复查可能出现幼稚细胞有核红细胞增多 有核红细胞检测通道 显微镜镜检确认异常白细胞及有核红细胞计数NRBC%计数白细胞分类计算WBC总数病例外周血有核红细胞增加 PLT计数

10、假性增高（电阻抗方法尤为明显） PLT直方图右侧尾部曲线明显抬高 大血小板/聚集血小板/小红细胞/红细胞碎片 不均一性小细胞低色素性改变 RBC、HGB，MCH、MCHC减低 MCV略减低，RDW增高 报警提示 Fragments、ANISO、Anemia RBC直方图底部变宽 RET通道散点图可示RBC碎片区特殊通道显微镜镜检冷凝集素综合征 原因 血浆中存在冷凝集素，主要为IgM类抗体，在低温时使自身红细胞发生凝集，04凝集反应高峰，37凝集消失 表现MCHC360g/LMCH 36pg Hb假性增高RBC假性减低1. 37水浴半小时后立即重新测定2. 遇严重冷凝集标本时，可延长水浴时间或手

11、工计数RBC 2ml 37预温的生理盐水+10l37预温后的血液标本，滴入37预温的计数盘，先观察RBC有无聚集。 若RBC散在分布，用高倍镜计数中央大方格内四角和正中5个中方格内的RBC数量 通过公式手工计算MCH和MCHC，在LIS系统中修改结果冷凝集素综合征-处理方法血小板减少的处理流程PLT计数减少报警信息图形1.不染色: 血小板稀释液 2. 染色:瑞氏显微镜镜检计数PLT/确定PLT减少原因真性血小板减少发仪器报告假性血小板减少发镜检结果 注明形态变化触发复检规则血小板聚集血小板卫星现象巨大血小板PLT直方图异常采用特殊通道重新计数PLT假性血小板减少血小板聚集更换肝素抗凝重新抽血鉴

12、别是否为抗凝剂引起仪器法PLT升高镜下无血小板聚集EDTA诱导聚集报告注明更换枸橼酸钠抗凝剂重新抽血仪器法PLT仍然减少镜下发现血小板聚集仪器法PLT升高镜下无血小板聚集EDTA和枸橼酸钠诱导聚集 报告注明仪器法PLT减少镜下血小板聚集肝素诱导聚集报告注明毛细血管法采集末梢血显微镜计数PLT稀释1%草酸铵2%盐酸普鲁卡因0.38ml稀释液+0.02ml血涂片边缘尾部5.6 检验程序的质量保证5.6.1 室内质控体系应符合如下要求： 质控图应包含以下信息 质控图的中心线和控制界线 质控图中心线的确定 更换新批号试剂或仪器重要部件维修后，应重新确定质控品均值 设定新批号质控图的中心线 新批号质控品

13、的每个项目应和现用质控品做平行检测 在每天不同时段检测 检测34天，至少累积10个数据 对数据进行离群值检验，剔除超过3s数据，计算平均数 以此均值作为质控图的中心线质控图的中心线和控制限设定 设定新批号标准差 依据前35个批次相同项目的加权CV%乘以累积均值 加权CV=(2%*30+2.1%*29+2.2%*28)/(30+29+28) 设定新批号控制限 SD=加权CV*累计靶值 用标准差的倍数表示控制限质控图的中心线和控制限设定浮动均值法（XB分析）回顾性质量控制原理 通过对MCV、MCH和MCHC的均值变动，实现对仪器质量监控 每个正常成熟红细胞的体积及其所含有血红蛋白，或单位红细胞容积

14、中所含有血红蛋白则相对稳定，不受血液稀释、浓缩、病理性或技术性因素而有明显的增减操作 连续20个标本的MCV、MCH、MCHC多组均值 MCV靶值89.5fl，MCH靶值30.5pg，MCHC靶值339g/L 控制限一般定为3% 血液分析仪可自动获取数据，进行浮动均值法计算浮动均值法（XB分析） 注意事项 工作班次处理少于100个标本时，不宜使用浮动均值法 所选的标本应随机化 化疗、儿童、缺铁性贫血和巨幼红细胞贫血等异常病理结果不能超出1/3 MCHC可作为仪器失控最敏感指标5.6 检验程序的质量保证5.6.1 （CNAS-CL43:2012）室内质控体系应符合如下要求： 失控判断规则 应规定

15、质控规则，全血细胞计数至少使用13s和22s规则 失控报告 应包括失控情况的描述、核查方法、原因分析、纠正措施及纠正效果的评价等内容；应检查失控对之前患者样品检测结果的影响 失控信号的出现受多种因素的影响，例如质控品质量问题或失效错拿或错放质控品仪器维护不良失控处理 当得到失控信号时，可考虑如下步骤去寻找原因： 1. 重测同一质控品 此步用以查明是否存在随机误差 如是随机误差，则重测的结果应在允许范围内（在控） 如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作2. 新开一瓶新质控品，重测失控项目 如果新质控结果正常，考虑原质控可能室温放置过长变质或被污染 如果结果仍不在允许范围，则进行下一步失

16、控处理3. 检查仪器状态 光源需更换?比色杯需清洗或更换?仪器需清洗?等 重测质控 如果结果仍不在允许范围，则进行下一步4. 检查试剂 通过更换试剂以查明原因 如不是试剂问题，则进行下一步5. 重新校准，重测失控项目 用新校准液校准仪器，排除校准液原因6. 请专家帮忙 如果前5步均未能得到在控结果，可能仪器出现故障处理原则13S对随机误差敏感，当系统误差较大时也出现该失控应及时处理，纠正后再检测标本处理原则失控误差必须完全纠正，警告误差无需纠正现象：13S（0702）未纠正到2S 内，12S（0627）被纠正现象:22S未纠正（同一批次连续2天），不排除假失控PLT 2011原因:质控品使用最

17、后血少造成处理方法:及时更换新瓶质控品，减少假失控加强对22S纠正的认识影响因素：试剂通道不畅；加注试剂不足；比色杯污染 光源灯能量减弱；校准时间过长；用水污染22S未纠正现象较多未纠正现象较多影响因素: 质控物过期、变质、污染；质控物摆放位置错误； 试剂摆放位置错误；试剂污染或使用时间过长5.5.2 （CNAS-CL43:2012） 血细胞分析仪性能验证至少包括正确度、精密度、可报告范围全血细胞分析仪性能验证仪器保养和功能检定 实验室环境 仪器的本底计数 精密度验证4123精密度评价4 携带污染5血液分析仪校准 正确度验证 准确度验证可比性试验线性评价89精密度评价4白细胞分类评价 参考区间

18、验证本底计数参数WBCRBCHGB PLT （109/L）（1012/L）（ g/L）（109/L）检测结果0.01 0.00 1 7 厂商要求0.10 0.02 1 10 行标要求0.500.05210方法：用稀释液作为样本在分析仪上连续进行3次测试，3次测试结果中最大值应在允许范围内方法及检测要求方法及检测要求批内精密度验证检测项目WBCRBCHGBHCTMCVPLTMCH MCHC109/L1012/Lg/L%fl109/Lpgg/L正常水平410 3.55.5110160 3555801001003002734320360异常水平0.53.04595143317053100600100

19、0方法：取正常水平和异常水平的临床标本各1份，按照常规方法连续测定11次计算后10次检测结果的算术平均值、标准差(S)和变异系数（CV%）X精密度验证至少使用正常和异常2个浓度水平的质控品，在检测当天至少进行1次室内质控，剔除失控数据（失控结果已得到纠正）后按批号或者月份计算在控数据的变异系数日间精密度日间精密度检测次数检测次数WBCRBCHGB HCT PLT MCV MCH MCHC109/L1012/L g/L%109/L%pgg/L27.19 3.99 126 36.7 299 90.3 30.7 340 37.35 4.02 126 37.0 299 91.0 30.7 337 11

20、7.02 4.11 126 37.4 289 92.0 31.3 341 MEAN7.084 4.049 126.2 37.00 296.5 91.22 31.08 340.9 SD0.1483 0.0318 0.4216 0.2160 5.9301 0.4662 0.2658 2.2828 CV%2.09 0.78 0.33 0.58 2.00 0.51 0.86 0.67 厂商要求厂商要求CV%3.0 1.51.01.54.01.01.5 1.5 行标要求行标要求CV%4.02.01.53.05.02.02.02.5精密度验证携带污染针对不同检测项目，选择高、低浓度样本参数高浓度范围低浓度

21、范围WBC (109/L)90.00 3.0RBC (1012/L)6.200 1.5HGB (g/L)220 0 50 PLT (109/L)9000 30临床样本浓度正确度检测项目WBCRBCHGBHCTPLTMCVMCHMCHC允许偏倚5.0%2.0%2.5%2.5%6.0%3.0%3.0%3.0%使用10份及以上正常的新鲜血标本，每份测定2次后取均值，计算所有结果均值；以校准实验室的定值或实验室内操作规范检测系统*的测定均值为标准，计算偏倚*使用配套试剂、用配套校准物定期进行仪器校准、性能良好、规范的开展室内质控、参加室间质评成绩优良、检测规范、人员使用娴熟的检测系统正确度检测项目WB

22、C(109/L) 样本编号被评价仪器测定结果(A2713）内部规范操作检测系统测定结果(A2012)1 6.686.56 6.516.58 10 6.886.90 7.37.18 均值5.90855.856偏倚0.897 判定标准%BIAS5%准确度检测项目WBCRBCHGBHCTPLTMCVMCH MCHC相对偏差5.0%6.0%6.0%9.0%20.0%7.0%7.0%8.0%至少使用5份质评物或定值临床标本分别进行单次检测，计算每份样本检测结果与靶值的相对偏差要求要求每个检测项目相对偏差符合下表要求的比例80%要求要求线性验证标本的制备及测定离群值检验线性判断线性范围报告1.多项回归分析

23、2.回归方程的线性检验3.非线性程度判断-临床标准的线性与非线性检验4.测量数据精确度检验线性范围-可报告范围 图表法测量结果（Y）和预期结果（X）进行线性回归分析斜率在10.05范围，相关系数r0.975 或r20.95线性度用差值点图来表示即用一次多项式与三次多项式模型的差值作为值每个浓度值作为值允许误差可作在图上，百分比差值要转换为实际单位y = x + 9E-14R2 = 0.99990 50 100 150 200 250 300 0 100 200 300 测定均值（g/l）预期值（g/l）HGB线性评价线性评价-10-8-6-4-20246810-0.10.10.30.50.70

24、.91.1差值(g/l)相对浓度HGBHGB不精密度可接受范围不精密度可接受范围浓度第一次第二次第三次均值理论值L7.477.357.217.34 7.51 3L+1H14.6414.6614.4314.58 15.03 2L+2H21.9321.5821.9521.82 22.54 1L+3H29.2929.6429.4129.45 30.05 H37.9737.6637.0737.57 37.57 a1.0024 r0.9997 y = 1.0024x - 0.4443R2 = 0.99940.00 10.00 20.00 30.00 40.00 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 实测值理论值WBC 新仪器使用前至少使用20份临床标本，每份样本和參比仪器进行检测。 以參比仪器为标准，计算相对偏差。 相对偏差符