第章泌尿系统疾病ppt课件

1、第十一章第十一章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病diseases of urinary system解剖生理解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀：泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成胱和尿道组成。肾冠状切面肾冠状切面1.肾单位肾单位是由肾小球及其相连的肾小管组成。是由肾小球及其相连的肾小管组成。 2.肾小球肾小球由血管球和肾球囊构成。由血管球和肾球囊构成。肾小球肾小球3.滤过膜滤过膜: 内皮细胞内皮细胞 基底膜基底膜 脏层上皮脏层上皮第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎glomerulonephritis 概念概念： 是一组以是一组以肾小球肾小球损害为主的变态反应性疾病。损害为主的变态反应性疾病。 分类

2、分类1、原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎 原发于肾脏并主要累及肾小原发于肾脏并主要累及肾小 球的独立性疾病。球的独立性疾病。2、继发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎 由系统性红斑狼疮、糖尿病由系统性红斑狼疮、糖尿病 、结节性多动脉炎等。、结节性多动脉炎等。3、遗传性肾小球肾炎、遗传性肾小球肾炎 指一组以肾小球改变为主的指一组以肾小球改变为主的 遗传性家族性肾脏疾病。遗传性家族性肾脏疾病。一一 、病因及发病机制、病因及发病机制 免疫复合物免疫复合物是引起肾小球损伤的主要机制是引起肾小球损伤的主要机制 1.循环免疫复合物循环免疫复合物沉积沉积 非肾小球自身抗原或外源性抗原，复合非肾小球自身抗原或外源

3、性抗原，复合物沉积部位取决：物沉积部位取决：大小大小 电荷电荷 2 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 gbm结构改变 gbm交叉反应 （线性荧光线性荧光） heymann肾炎 gbm抗原植入 （颗粒状荧光颗粒状荧光）3. 抗肾小球细胞抗体抗肾小球细胞抗体4. 细胞免疫细胞免疫 （后两者无免疫复合物）（后两者无免疫复合物）5. 补体替代途径的激活补体替代途径的激活 个别类型肾炎的发生主要由补体替代途径的个别类型肾炎的发生主要由补体替代途径的激活引起，可不伴免疫复合物沉积激活引起，可不伴免疫复合物沉积。6. 肾小球损伤的介质肾小球损伤的介质补体激活后产生补体激活后产生c5a等趋化因子，引起中性

4、等趋化因子，引起中性粒细胞和单核细胞浸润。释放蛋白酶、氧自粒细胞和单核细胞浸润。释放蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸代谢产物。由基和花生四烯酸代谢产物。蛋白酶使肾小蛋白酶使肾小球基底膜降解，氧自由基引起细胞损伤，花球基底膜降解，氧自由基引起细胞损伤，花生四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低生四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。二、基本病理变化二、基本病理变化1. （hypercellularity）肾小球系）肾小球系肾小球细胞肾小球细胞增多增多膜细胞、膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生内皮细胞和上皮细胞增生，伴中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞伴中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞浸润，肾小球体积增大。浸润，

5、肾小球体积增大。2. 基底膜增厚和系膜基质增多基底膜增厚和系膜基质增多 ic沉积沉积 基底基底膜理化性状改变、膜理化性状改变、通透性增高通透性增高、代谢转换、代谢转换率降低，可导致血管袢或血管球硬化。率降低，可导致血管袢或血管球硬化。3.炎性渗出和坏死炎性渗出和坏死 中性粒细胞等中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出炎细胞和纤维素渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并可毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并可伴血栓形成。伴血栓形成。4. 玻璃样变和硬化玻璃样变和硬化 沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基质致玻璃样变。多的系膜基质致玻璃样变。5.肾小管和间质的改变肾小管和

6、间质的改变 肾小管上皮细胞可发生变性。管腔肾小管上皮细胞可发生变性。管腔内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝聚形成的管型。肾间质可发生出血、聚形成的管型。肾间质可发生出血、水肿，并有少量炎细胞浸润。肾小球水肿，并有少量炎细胞浸润。肾小球发生玻璃样变或硬化时，发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎肾小管可萎缩、消失。间质可纤维化。缩、消失。间质可纤维化。三、临床表现三、临床表现 肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包括括尿量的改变尿量的改变（少尿、无尿、多尿或夜尿）、（少尿、无尿、多尿或夜尿）、尿性状的改变尿性状的改变（血尿、蛋白尿和管

7、型尿）、（血尿、蛋白尿和管型尿）、水肿和高血压水肿和高血压。临床表现主要有以下几种类型：临床表现主要有以下几种类型：1.急性肾炎综合征急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome） 起病急，常表现为明显的起病急，常表现为明显的血尿血尿、轻至中度、轻至中度蛋蛋白尿白尿，常有水肿和高血压。严重者出现蛋质，常有水肿和高血压。严重者出现蛋质血症。血症。2. 快速进行性快速进行性肾炎综合征肾炎综合征（rapidly progressive nephritic syndrome） 起病急，进展快。出现水肿、血尿、蛋白起病急，进展快。出现水肿、血尿、蛋白尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮

8、质尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。血症，并发展为急性肾功能衰竭。3. 肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome） 三高一低：三高一低：（1）大量）大量蛋白尿蛋白尿，3.5g/d；（2）明显）明显水肿水肿；（；（3）低蛋白血症低蛋白血症；（；（4）高脂血症和脂尿高脂血症和脂尿。4.无症状性血尿或蛋白尿无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria） 持续或复发性肉眼或镜下血尿，或持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，或两者兼有。轻度蛋白尿，或两者兼有。5.慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 （ch

9、ronic nephritic syndrome） 终末阶段：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫终末阶段：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。血、氮质血症和尿毒症。 氮质血症氮质血症（azotemia）：肾小球病变使肾小球滤过）：肾小球病变使肾小球滤过率下降，引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高，此类率下降，引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高，此类生化改变称为氮质血症。生化改变称为氮质血症。 尿毒症尿毒症（ uremia）：发生于急性或慢性肾功能衰）：发生于急性或慢性肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒的症竭晚期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒的症状和体征。状和体征。四、肾

10、小球肾炎的病理类型四、肾小球肾炎的病理类型 弥漫性弥漫性累及肾小球（累及肾小球（50%）以上；）以上；局灶性局灶性累累及（及（50%以下）；以下）；球性球性：全部或大部分毛细血：全部或大部分毛细血管袢；管袢；节段性节段性：部分毛细血管袢（不超过肾小：部分毛细血管袢（不超过肾小球切面的球切面的50%）。）。 （一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎acute diffuse proliferative glomerulonephritis 以毛细血管丛的以毛细血管丛的系膜细胞系膜细胞和和内皮细胞内皮细胞为主，为主，以以a组乙型溶血性链球菌组乙型溶血性链球菌感染最为常见，常

11、发感染最为常见，常发生在感染后生在感染后1-4周。多见于周。多见于5-14岁儿童。临床主岁儿童。临床主要表现为要表现为急性肾炎综合征急性肾炎综合征。 病因与发病机制病因与发病机制： 病原微生物感染为引发疾病的主要因病原微生物感染为引发疾病的主要因素。素。最常见的病原体为最常见的病原体为a族族b型溶血性型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（链球菌中的致肾炎菌株（12、4和和1型）。肾炎通常在感染型）。肾炎通常在感染1-4周后发生，周后发生，此间隔期与抗体形成时间相符。急性此间隔期与抗体形成时间相符。急性增生性肾炎由免疫复合物引起，但确增生性肾炎由免疫复合物引起，但确切抗原成分尚未阐明。切抗原成分尚未阐明

12、。 病理变化病理变化 肉眼：肉眼：大红肾或蚤咬肾。大红肾或蚤咬肾。 电镜电镜： 基底膜和脏层上基底膜和脏层上皮细胞之间有驼皮细胞之间有驼峰状致密物沉积。峰状致密物沉积。 免疫荧光免疫荧光： 颗粒状。颗粒状。 镜下镜下：肾小球 肾小管 间质 临床病理联系：急性肾炎综合症临床病理联系：急性肾炎综合症 少尿、蛋白尿、少尿、蛋白尿、血尿血尿、水肿水肿和和高血压高血压等。等。 结局：结局： （1）多数痊愈；）多数痊愈； （2）少数转为慢性；）少数转为慢性； （3）极少数转为新月体性肾炎。）极少数转为新月体性肾炎。 （二）快速进行性肾小球肾炎（二）快速进行性肾小球肾炎 （rapidly progressi

13、ve glomerulonephritis） 又称又称新月体性新月体性肾小球肾炎（肾小球肾炎（ crescentic glomerulonephritis, crgn） 病理学特征为肾小球病理学特征为肾小球壁层上皮细胞壁层上皮细胞增生，增生，新月体形成新月体形成。 分类、病因和发病机制分类、病因和发病机制 免疫学和病理学免疫学和病理学crgn可分为以下三型：可分为以下三型： i型：抗型：抗gbm肾炎。基底膜内肾炎。基底膜内igg和和 c3的的线线性性沉积，沉积，goodpasture syndrome ii型：为免疫复合物性肾炎，我国较常见。型：为免疫复合物性肾炎，我国较常见。免疫荧光检查显示

14、颗粒状荧光。免疫荧光检查显示颗粒状荧光。 iii型：免疫反应缺乏型。免疫荧光和电镜均型：免疫反应缺乏型。免疫荧光和电镜均不能检查出肾组织内抗基底膜抗体或抗原抗不能检查出肾组织内抗基底膜抗体或抗原抗体复合物。体复合物。 病理变化病理变化 肉眼：双侧肾脏体积肉眼：双侧肾脏体积增大，增大，色苍白色苍白，皮质，皮质表面有点状出血。切表面有点状出血。切面皮质增厚。面皮质增厚。 镜下：crescentic glomerulonephritis电镜：电镜： 各型均见各型均见基底基底膜缺损、断裂。膜缺损、断裂。 免疫荧光：免疫荧光： i型为线性荧光，型为线性荧光，ii型为颗粒状荧型为颗粒状荧光，光，iii型为

15、阴性型为阴性。 临床病理联系：临床病理联系： 快速进行性肾炎综合症快速进行性肾炎综合症先出现先出现血尿血尿，快速出现快速出现少尿、无尿、氮质血症少尿、无尿、氮质血症，晚期，晚期发生肾功能衰竭。发生肾功能衰竭。 结局：结局： 其预后与新月体性形成的数目有关；其预后与新月体性形成的数目有关； （1）少于）少于50%预后较好；预后较好； （2）5080%可维持或缓解；可维持或缓解； （3）80%以上则肾功能不能恢复。以上则肾功能不能恢复。（三）肾病综合征及相关的肾炎类型（三）肾病综合征及相关的肾炎类型 肾小球毛细血管壁损伤肾小球毛细血管壁损伤 血浆蛋白滤过血浆蛋白滤过增加增加 大量蛋白尿大量蛋白尿

16、低蛋白血症低蛋白血症 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 组织间液增多组织间液增多 血容量下降、肾小球滤过减少，血容量下降、肾小球滤过减少，醛固酮和醛固酮和抗利尿激素分泌增加抗利尿激素分泌增加，致水钠潴留，致水钠潴留 水水肿加重。肿加重。 高脂血症机制未明：低蛋白血症刺激肝脏高脂血症机制未明：低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成，还可能与血液循环中脂质颗脂蛋白合成，还可能与血液循环中脂质颗粒运送和外周脂蛋白的分解障碍有关。粒运送和外周脂蛋白的分解障碍有关。1. 1.膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis） 又称又称膜性肾病膜性肾病。多见于。多见于30

17、-50岁，病变特征为岁，病变特征为上皮下电子致密沉积物沉积，引起弥漫性毛细上皮下电子致密沉积物沉积，引起弥漫性毛细血管壁增厚。血管壁增厚。 发病机制：多认为由抗体与内源性或植入的发病机制：多认为由抗体与内源性或植入的肾小球抗原在肾小球抗原在原位原位反应引起的。反应引起的。 自身抗体与自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基底膜之间形成免疫复合物。底膜之间形成免疫复合物。 病理变化病理变化 肉眼：肉眼：“大白肾大白肾” 双侧肾脏对称性肿双侧肾脏对称性肿大，色苍白。大，色苍白。 光镜：光镜： 早期肾小球基本正早期肾小球基本正常，以后基底膜弥常，以后

18、基底膜弥漫性增厚漫性增厚 。 银染色：银染色： 1.早期基底膜外侧有很早期基底膜外侧有很多黑色钉突伸向沉积物多黑色钉突伸向沉积物内。内。 2. 钉突增大、融合，沉钉突增大、融合，沉积物被包埋在积物被包埋在gbm内，内，使其增厚，沉积物逐渐使其增厚，沉积物逐渐被溶解，形成被溶解，形成“虫蚀状虫蚀状”空隙。空隙渐被基膜样空隙。空隙渐被基膜样物质充填。物质充填。 电镜：电镜： 上皮细胞肿胀，足上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有突消失，上皮下有大量电子致密物沉大量电子致密物沉积。积。 免疫荧光：免疫荧光：gbm内有内有igg和补体沉和补体沉积，为典型的颗粒积，为典型的颗粒状荧光。状荧光。 临床病理联系临

19、床病理联系： 肾病综合症：肾病综合症：由于由于gbm损伤严重，通透损伤严重，通透性明显增高，小分子和大分子蛋白均可性明显增高，小分子和大分子蛋白均可滤过，表现为滤过，表现为非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿。 结局：结局： 少数预后较好，多数病变缓慢进展，少数预后较好，多数病变缓慢进展， 最后演变成硬化性肾小球肾炎。最后演变成硬化性肾小球肾炎。 2. 2. 微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎 （minimal change glomerulonephritis） 又称又称脂性肾病脂性肾病。多见于。多见于26岁儿童，岁儿童，病变特病变特点点：弥漫性上皮细胞足突消失。肾小球基本：弥漫性上皮细胞足突

20、消失。肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积。正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积。 发病机制：发病机制： 其发生与其发生与t细胞功能异常有关。细胞功能异常有关。t细胞产生细胞产生的细胞因子或细胞因子样物质作用于上皮细的细胞因子或细胞因子样物质作用于上皮细胞，导致足突消失和蛋白尿形成。胞，导致足突消失和蛋白尿形成。 nephrin 基因的突变可引起具有微小病变性基因的突变可引起具有微小病变性改变的先天性肾病综合征。改变的先天性肾病综合征。 病理变化病理变化： 肉眼：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质肉眼：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质内出现黄白色的条纹。内出现黄白色的条纹。 光镜：光镜： 1. 肾小球

21、基本正常。肾小球基本正常。 2.近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴，因近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴，因 其对脂蛋白重吸收引起。其对脂蛋白重吸收引起。电镜：肾小球内无致密物沉积，脏层上皮细电镜：肾小球内无致密物沉积，脏层上皮细胞足突消失。足细胞的改变经皮质类固醇治疗胞足突消失。足细胞的改变经皮质类固醇治疗后可恢复正常。后可恢复正常。 临床病理联系：临床病理联系： 儿童肾病综合症儿童肾病综合症高度高度选择性选择性蛋白尿，蛋白尿，蛋白尿的成分主要是蛋白尿的成分主要是小分子的白蛋白。小分子的白蛋白。 高脂血症、高脂血症、 高度水肿、高度水肿、 低蛋白血症。低蛋白血症。 结局：预后较好。结局：预后较好。

22、3.3. 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 （focal segmental glomerulosclerosis, fsg） 病变特点病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛细血：部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢发生硬化。管袢发生硬化。 发病机制：尚不明确。发病机制：尚不明确。免疫荧光：病变处有免疫荧光：病变处有igg和补体沉积。和补体沉积。电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有明显的电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有明显的上皮细胞从上皮细胞从gbm剥脱现象。剥脱现象。临床病理联系：多为临床病理联系：多为肾病综合征肾病综合征，少数表现为蛋白，少数表现为蛋白尿。是儿童肾病综合征常见的

23、原因。尿。是儿童肾病综合征常见的原因。与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断很重要。与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断很重要。本病特本病特点点：出现血尿和高血压的比例较高，常出现肾小球滤：出现血尿和高血压的比例较高，常出现肾小球滤过率降低；蛋白尿常为非选择性；对皮质类固醇治疗过率降低；蛋白尿常为非选择性；对皮质类固醇治疗不敏感；免疫荧光显示硬化的血管球节段内有不敏感；免疫荧光显示硬化的血管球节段内有igm和和c3的沉积。的沉积。结局：多发展为慢性肾炎。小儿患者预后较好，成结局：多发展为慢性肾炎。小儿患者预后较好，成人较差。人较差。 4.4.膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎（membranoprolif

24、erative glomerulonephritis） 又常称为又常称为系膜毛细血管性系膜毛细血管性肾小球肾炎。肾小球肾炎。病变病变特点特点是肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和是肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多。本病可以原发，也可以继发。系膜基质增多。本病可以原发，也可以继发。原发性膜增生性肾炎分为原发性膜增生性肾炎分为i型和型和ii型。型。 发病机制：发病机制：i型通常由循环免疫复合物沉积引型通常由循环免疫复合物沉积引起，并有补体参与。起，并有补体参与。ii型常出现补体替代途型常出现补体替代途径的激活，径的激活，50%-60%患者血清患者血清c3明显降低，明显降低，血清中可有血清中

25、可有c3肾炎因子。肾炎因子。 病理变化病理变化：光镜下：光镜下i型和型和ii型病变相似。肾小球型病变相似。肾小球体积增大、细胞增多。主要为系膜细胞，有的病体积增大、细胞增多。主要为系膜细胞，有的病例可有浸润的白细胞和脏层上皮细胞参与。因细例可有浸润的白细胞和脏层上皮细胞参与。因细胞增生和系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，胞增生和系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。肾小球基底膜明显增厚。六胺银和呈分叶状。肾小球基底膜明显增厚。六胺银和pas染色显示染色显示增厚的基膜呈双轨状增厚的基膜呈双轨状。 电镜：电镜：i型内皮细胞下出现电子致密沉积型内皮细胞下出现电子致密沉积物。物。 ii型基膜致密

26、层内有大量块状高电型基膜致密层内有大量块状高电子密度的沉积物呈带状沉积。子密度的沉积物呈带状沉积。 免疫荧光：免疫荧光：i型可见型可见c3颗粒状沉积，并可颗粒状沉积，并可出现出现igg及及c1q和和c4等早期补体成分。等早期补体成分。 ii型显示型显示c3沉积，通常无沉积，通常无igg、c1q和和c4。 临床病理联系：主要发生于儿童和青年，临床病理联系：主要发生于儿童和青年，多表现为肾病综合征，也可出现血尿或多表现为肾病综合征，也可出现血尿或蛋白尿。蛋白尿。 结局：预后差。结局：预后差。ii型较型较i型预后差。型预后差。 5. 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial p

27、roliferative glomerulonephritis） 病变特点病变特点是弥漫性系膜细胞增生及系膜基质是弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多。我国及亚太地区多见。增多。我国及亚太地区多见。 病因及发病机制未明。病因及发病机制未明。 临床病理联系：多见于青少年，男多于女。临床病理联系：多见于青少年，男多于女。临床表现可以是肾病综合征，也可以是无症临床表现可以是肾病综合征，也可以是无症状蛋白尿和（或）血尿或慢性肾炎综合征。状蛋白尿和（或）血尿或慢性肾炎综合征。 结局：取决于病变的严重程度。结局：取决于病变的严重程度。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 （四）（四）iga肾病（肾病（ig

28、a nephropathy） berger于于1968年最先描述，又称年最先描述，又称berger病。本病。本病是反复发作的病是反复发作的镜下或肉眼血尿镜下或肉眼血尿的最常见原的最常见原因。因。 发病机制：未阐明。许多证据表明，本病与发病机制：未阐明。许多证据表明，本病与 iga的产生与清除异常有关。的产生与清除异常有关。 病理变化病理变化：组织学改变差异很大。最常见系：组织学改变差异很大。最常见系膜增生性改变；也可表现为局灶性节段性增膜增生性改变；也可表现为局灶性节段性增生或硬化性改变；偶可有新月体形成。生或硬化性改变；偶可有新月体形成。诊断诊断 iga肾病的必要依据：肾病的必要依据：免疫荧

29、光检查显示系膜免疫荧光检查显示系膜区有区有iga或以或以iga为主的免疫球蛋白沉积，常为主的免疫球蛋白沉积，常伴伴c3和备解素，也可有少量和备解素，也可有少量igg和和igm 临床病理联系：多发生于儿童和青年，临床病理联系：多发生于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染、消化道或泌发病前常有上呼吸道感染、消化道或泌尿道感染。尿道感染。50%以上病人表现为肉眼血以上病人表现为肉眼血尿，尿，30%-50%病人仅出现镜下血尿，可病人仅出现镜下血尿，可伴轻度蛋白尿。血尿通常持续数天后消伴轻度蛋白尿。血尿通常持续数天后消失，每隔数月复发。少数病人表现为急失，每隔数月复发。少数病人表现为急性肾炎综合征或肾病综

30、合征。性肾炎综合征或肾病综合征。 结局；发病年龄大，出现大量蛋白尿、结局；发病年龄大，出现大量蛋白尿、高血压或肾活检时发现血管硬化或新月高血压或肾活检时发现血管硬化或新月体形成者预后较差。体形成者预后较差。 （五）慢性肾小球肾炎五）慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis） 是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病变是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病变特点是特点是大量肾小球发生玻璃样变和硬化大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎（又称慢性硬化性肾小球肾炎（chronic sclerosing glomerulonephritis）。）。 病因和发病机制：

31、病因和发病机制： （1）部分有明显肾炎的病史；）部分有明显肾炎的病史； （2）部分无明显肾炎的病史。）部分无明显肾炎的病史。 病理变化病理变化。 光镜：光镜： 临床病理联系：临床病理联系： 慢性肾炎综合症慢性肾炎综合症进行性贫血、持续性高进行性贫血、持续性高血压、多尿、夜尿和低比重尿、氮质血症，血压、多尿、夜尿和低比重尿、氮质血症，最后发展为尿毒症。最后发展为尿毒症。 结局：结局： 多数病变缓慢进展，积极治疗可控制发展，多数病变缓慢进展，积极治疗可控制发展，晚期可形成肾衰、心衰等。晚期可形成肾衰、心衰等。 第二节第二节 肾小管肾小管-间质性肾炎间质性肾炎（tubulointerstitial

32、nephritis）是一组主要累及是一组主要累及肾小管和肾间质肾小管和肾间质的炎性疾病。的炎性疾病。大部分由细菌感染引起，肾盂病变明显，常大部分由细菌感染引起，肾盂病变明显，常称为肾盂肾炎。间质性肾炎指非感染因素引称为肾盂肾炎。间质性肾炎指非感染因素引起的疾病，包括药物、低血钾等代谢性疾病、起的疾病，包括药物、低血钾等代谢性疾病、放射等物理损伤和免疫反应等引起的肾小管放射等物理损伤和免疫反应等引起的肾小管和间质损伤。和间质损伤。类型：分为急性和慢性。类型：分为急性和慢性。一、肾盂肾炎一、肾盂肾炎（pyelonephritis）由由感染感染引起的累及引起的累及肾盂肾盂、肾间质肾间质和和肾小管肾小

33、管的炎性疾病。的炎性疾病。 （一）急性肾盂肾炎（一）急性肾盂肾炎 （acute pyelonephritis） 由由细菌感染细菌感染引起的引起的肾盂肾盂、肾间质肾间质和和肾小管肾小管的的化脓化脓性炎症性炎症，是尿路感染的重要部分。其发生一般与下，是尿路感染的重要部分。其发生一般与下尿路感染有关。尿路感染有关。 病因和发病机制病因和发病机制 病因：病因：主要是主要是大肠杆菌大肠杆菌，其次是变形杆菌、绿脓杆，其次是变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、副大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌和菌、产气杆菌、副大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌和粪球菌等。急性肾盂肾炎多由一种细菌引起。粪球菌等。急性肾盂肾炎多由一种细菌引起。

34、感染途径：感染途径： 1.血源性血源性感染：全身感染的一部分，较少见。感染：全身感染的一部分，较少见。 2.上行性上行性感染：常由泌尿道炎症引起，最常见。感染：常由泌尿道炎症引起，最常见。 泌尿道正常防御机能：泌尿道正常防御机能： 1.1.尿液的冲刷作用尿液的冲刷作用 2.2.膀胱壁能产生抗体膀胱壁能产生抗体 3.3.前列腺液的杀菌作前列腺液的杀菌作用用 4.4.尿道的防逆流结构尿道的防逆流结构 以上泌尿道正常防御以上泌尿道正常防御机能受到破坏，易发机能受到破坏，易发生急性肾盂肾炎。生急性肾盂肾炎。 致病诱因致病诱因： 1.尿路阻塞尿路阻塞 2.医源性因素医源性因素 3.先天性畸形先天性畸形

35、4.女性尿道短女性尿道短 病理变化病理变化 光镜：灶状的间质化脓性炎或脓肿形成光镜：灶状的间质化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。和肾小管坏死。 上行性感染上行性感染：肾盂：肾盂 肾间质肾间质 肾小管。很少累及肾小球。肾小管。很少累及肾小球。 血源性感染血源性感染：肾皮质：肾皮质 肾小球肾小球 肾小管肾小管 肾间质肾间质 肾盂肾盂 并发症：并发症： 1.坏死性乳头炎：糖尿病坏死性乳头炎：糖尿病 严重尿路阻塞严重尿路阻塞 2.肾盂积脓肾盂积脓 3.肾周围脓肿肾周围脓肿 临床病理联系临床病理联系 患者出现发热、寒战、白细胞增多、腰部酸痛患者出现发热、寒战、白细胞增多、腰部酸痛和肾区扣击痛。尿道膀胱刺激

36、症状。脓尿、蛋和肾区扣击痛。尿道膀胱刺激症状。脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿。白尿、管型尿和菌尿。白细胞管型白细胞管型仅在仅在肾小管肾小管内形成。内形成。 结局结局：及时治疗，短期内痊愈；若诱因不去：及时治疗，短期内痊愈；若诱因不去除，易复发。除，易复发。 （二）慢性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis） 病因：病因：同急性肾盂肾炎同急性肾盂肾炎 发病机制：发病机制： 1.慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻塞使感染反复发生，慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻塞使感染反复发生，并有大量疤痕形成。肾脏病变为单侧或双侧。并有大量疤痕形成。肾脏病变为单侧或双侧。 2.慢性反流性肾盂肾炎

37、：更常见。具有先天性膀胱慢性反流性肾盂肾炎：更常见。具有先天性膀胱输尿管反流或肾内反流的病人常反复发生感染，输尿管反流或肾内反流的病人常反复发生感染，导致一侧或双侧慢性肾盂肾炎。导致一侧或双侧慢性肾盂肾炎。 病理变化病理变化 光镜：光镜： 临床病理联系：临床病理联系： 1.间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作状的间隔性发作 2.多尿、夜尿多尿、夜尿 3.低钾、低钠和代谢性酸中毒低钾、低钠和代谢性酸中毒 4.高血压高血压 5.氮质血症和尿毒症氮质血症和尿毒症 结局：结局： 及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。严

38、重者可发生尿毒症，也可因高血压引起严重者可发生尿毒症，也可因高血压引起心力衰竭，危及生命。心力衰竭，危及生命。 由于抗生素和镇痛药的广泛应用，药物已由于抗生素和镇痛药的广泛应用，药物已成为肾脏损伤的主要原因之一。成为肾脏损伤的主要原因之一。 （一）急性药物性间质性肾炎（一）急性药物性间质性肾炎 病因及发病机制：抗生素、非利尿药、非病因及发病机制：抗生素、非利尿药、非类固醇类抗炎药及其他药物引起。药物可类固醇类抗炎药及其他药物引起。药物可作为半抗原与肾小管上皮细胞胞质或细胞作为半抗原与肾小管上皮细胞胞质或细胞外成分结合，产生抗原性，并通过外成分结合，产生抗原性，并通过ige的形的形成和细胞介导的

39、迟发性过敏性反应引起上成和细胞介导的迟发性过敏性反应引起上皮细胞和基膜的损伤。皮细胞和基膜的损伤。二、药物引起的肾小管二、药物引起的肾小管- -间质性肾炎间质性肾炎 病理变化病理变化： 病变主要发生在间质，表现为严重的间质病变主要发生在间质，表现为严重的间质水肿、淋巴细胞和巨噬细胞浸润，并出现水肿、淋巴细胞和巨噬细胞浸润，并出现大量嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。肾小管大量嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。肾小管不同程度变性坏死。不同程度变性坏死。肾小球通常正常肾小球通常正常。新。新型霉素型霉素i、噻嗪类利尿药和利福平等引起间、噻嗪类利尿药和利福平等引起间质肉芽肿性改变。非类固醇类抗炎药引起质肉芽肿性改变。

40、非类固醇类抗炎药引起的间质性肾炎可伴轻微病变性肾小球肾炎的间质性肾炎可伴轻微病变性肾小球肾炎和肾病综合征。和肾病综合征。 临床病理联系：血尿、轻度蛋白尿和尿中临床病理联系：血尿、轻度蛋白尿和尿中出现白细胞。确诊后立即停用有关药物。出现白细胞。确诊后立即停用有关药物。 （二）镇痛药性肾炎（二）镇痛药性肾炎 病因：长期大量服用至少两种镇痛药。由于药病因：长期大量服用至少两种镇痛药。由于药物的毒性作用及对血管扩张的抑制引起的缺血物的毒性作用及对血管扩张的抑制引起的缺血性损伤，引起肾乳头坏死，肾小管和间质炎症。性损伤，引起肾乳头坏死，肾小管和间质炎症。 病理变化病理变化 肉眼：双肾体积轻度缩小，皮质变

41、薄，肾乳头肉眼：双肾体积轻度缩小，皮质变薄，肾乳头不同程度坏死，并有钙化。不同程度坏死，并有钙化。 光镜：灶状或整个肾乳头坏死。皮质肾小管萎光镜：灶状或整个肾乳头坏死。皮质肾小管萎缩，间质纤维化、淋巴细胞、巨噬细胞浸润。缩，间质纤维化、淋巴细胞、巨噬细胞浸润。 临床病理联系：慢性肾功能衰竭、高血压、贫临床病理联系：慢性肾功能衰竭、高血压、贫血。血。第三节第三节 肾和膀胱常见肿瘤肾和膀胱常见肿瘤 一、一、 肾细胞癌（肾细胞癌（renal cell carcinoma） 又称又称肾癌肾癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤，是肾脏最常见的恶性肿瘤，多发生于多发生于40岁以后。男女发病之比为岁以后。男女发病之比

42、为2:1-3:1。 病因和发病机制：病因和发病机制： 化学性致癌物质、吸烟、肥胖、高血压、化学性致癌物质、吸烟、肥胖、高血压、接触石棉、石油产品和重金属等为肾癌接触石棉、石油产品和重金属等为肾癌的危险因素。的危险因素。 肾癌分为散发性和遗传性。散发性多见，发病肾癌分为散发性和遗传性。散发性多见，发病年龄大，多发生于一侧肾脏。遗传性肾癌仅占肾年龄大，多发生于一侧肾脏。遗传性肾癌仅占肾癌的癌的4%，可分为以下三种类型：，可分为以下三种类型： 1.von hippel-lindau综合征（综合征（vhl）：为常染）：为常染色体显性遗传病，为家族性肿瘤综合征，病人发色体显性遗传病，为家族性肿瘤综合征，

43、病人发生多脏器肿瘤。生多脏器肿瘤。35%-60%发生双侧多发性肾透发生双侧多发性肾透明细胞癌。发病与位于染色体明细胞癌。发病与位于染色体3p25-26的的vhl基基因改变有关。因改变有关。 2.遗传性（家族性）透明细胞癌：仅有肾脏改变，遗传性（家族性）透明细胞癌：仅有肾脏改变，无无vhl的其他病变，可发生的其他病变，可发生vhl及相关基因改及相关基因改变。变。 3.遗传性乳头状癌：双肾多灶性肿瘤，瘤细胞呈遗传性乳头状癌：双肾多灶性肿瘤，瘤细胞呈乳头状排列。无染色体乳头状排列。无染色体3p位点的缺失，无位点的缺失，无vhl基因突变。基因突变。 分类和病理变化分类和病理变化 1.普通型普通型（透明

44、细胞）（透明细胞）肾癌肾癌：最常见最常见，占肾癌，占肾癌的的70%-80%。肉眼：。肉眼：多位于肾脏上下两极。多位于肾脏上下两极。 切面多彩特征。切面多彩特征。 镜下：瘤细胞体积大，镜下：瘤细胞体积大，透明或颗粒状。透明或颗粒状。 2. 乳头状癌乳头状癌：占肾癌的：占肾癌的10%-15%。包括嗜碱性和。包括嗜碱性和嗜酸性细胞两型。嗜酸性细胞两型。病变病变：肉肉眼眼：多灶或双侧性，常伴出：多灶或双侧性，常伴出血、囊性变，有时肉眼可见血、囊性变，有时肉眼可见乳头状结构。肿瘤可蔓延至乳头状结构。肿瘤可蔓延至肾盏、肾盂及输尿管，侵犯肾盏、肾盂及输尿管，侵犯肾静脉。静脉内瘤栓可延伸肾静脉。静脉内瘤栓可延

45、伸至下腔静脉。至下腔静脉。光镜光镜：肿瘤细：肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状胞立方或矮柱状，呈乳头状排列。乳头中轴间质内可见排列。乳头中轴间质内可见砂粒体和泡沫细胞。包括家砂粒体和泡沫细胞。包括家族性和散发性两种。族性和散发性两种。乳头状癌乳头状癌 3.嫌色细胞癌：占肾癌的嫌色细胞癌：占肾癌的5%。可能源于集合。可能源于集合小管上皮细胞，预后较好。细胞遗传学检查小管上皮细胞，预后较好。细胞遗传学检查显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体。显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体。 临床病理联系临床病理联系 1.全身症状：发热、乏力、体重减轻全身症状：发热、乏力、体重减轻 2.三个典型症状：三个典型症状：腰

46、痛、肾区肿块、血尿腰痛、肾区肿块、血尿 3.副肿瘤综合征：红细胞增多症、高钙血症、副肿瘤综合征：红细胞增多症、高钙血症、cushing综合征、高血压等。综合征、高血压等。 4.广泛转移：常发生于肺、骨。广泛转移：常发生于肺、骨。 结局：结局： 预后差，预后差，5年生存率约为年生存率约为45%，无转移者可达，无转移者可达70%。 二、肾母细胞瘤（二、肾母细胞瘤（nephroblastoma） 由由max wilms医师于医师于1899年首先描述，又称年首先描述，又称wilms瘤。起源于后肾胚基组织，为儿童最常见瘤。起源于后肾胚基组织，为儿童最常见的恶性肿瘤，多发生于的恶性肿瘤，多发生于7岁以下儿童。多为散发岁以下儿童。多为散发性。性。 细胞、