缺血性心力衰竭的治疗策略

1、心力衰竭的病因冠心病冠心病高血压病高血压病心肌病心肌病瓣膜病瓣膜病糖尿病糖尿病 心力衰竭的病因冠状动脉疾病是心力衰竭的主要原因冠状动脉疾病是心力衰竭的主要原因 心肌缺血心肌缺血/坏死坏死 心力衰竭心力衰竭互为因果互为因果指南的死角：心衰的指南心衰的指南 忽略血运重建的细节忽略血运重建的细节血运重建的指南血运重建的指南 忽略对心衰的细节忽略对心衰的细节心肌缺血心肌缺血 舒张功能异常舒张功能异常 LVEFLVEF正常的心衰正常的心衰 严重、长期严重、长期 EF EF 心衰心衰心肌坏死心肌坏死 小范围小范围20%LV20%LV 非重要收缩部位非重要收缩部位 大范围大范围20%LV20%LV 重要收缩

2、部位重要收缩部位 早期心脏顿抑早期心脏顿抑 早期早期EF EF 可恢复可恢复 机械并发症机械并发症 CO心脏重塑心脏重塑 心脏扩大心脏扩大 收缩不协调收缩不协调 瓣膜返流瓣膜返流 心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死 缺血性缺血性 心肌病心肌病EF正常EF COEF ，严重心衰，终末期 CO值得注意的：缺血性心脏病或心力衰竭常合并其他原因缺血性心脏病或心力衰竭常合并其他原因导致的心衰：导致的心衰：1.高血压病高血压病左室肥厚（舒张性心衰）左室肥厚（舒张性心衰）左室扩张左室扩张EF 2.糖尿病糖尿病糖尿病性心肌病（糖尿病性心肌病（DCM）EF ， 3.瓣膜病瓣膜病老年性心脏瓣膜病老年性心脏瓣膜病 、AS

3、、AI、MI4.心肌病心肌病肥厚性心肌病（肌桥）肥厚性心肌病（肌桥）5.其它：肾衰，睡眠呼吸暂停，肺心病，甲亢心，其它：肾衰，睡眠呼吸暂停，肺心病，甲亢心， 成人先心病，成人先心病，缺血性心力衰竭有自己的显著特点：1. 可能针对病因治疗改善预后可能针对病因治疗改善预后2. 通常的其它治疗方法在缺血通常的其它治疗方法在缺血/非缺血的心力衰竭中非缺血的心力衰竭中 有些不同有些不同实践实践 理论理论 实践实践1、导致心衰的原因中冠脉供血所占比重、导致心衰的原因中冠脉供血所占比重2、冠脉供血导致的功能变化的阶段、冠脉供血导致的功能变化的阶段3、血运重建及其程度对心功能的改善作用、血运重建及其程度对心功

4、能的改善作用一，一，缺血性心力衰竭的评估缺血性心力衰竭的评估 心肌缺血致心力衰竭的评估1.所占比重（1）缺血严重程度： 症状，缺血负荷试验（运动或药物），CAG （2）持续时间2.阶段： 病史，ECG、X-ray、UCG，左室造影3.改善作用：良好 心肌坏死致心力衰竭的评估1. 所占比重：梗死范围梗死部位梗死时间，早期心脏顿抑（ expansion)，晚期心脏重塑2. 阶段： 病史，ECG，X-ray，UCG，存活心肌判定3. 改善作用：不同 冬眠心肌存活心肌 顿抑心肌机械并发症纠正，室壁瘤，瓣膜缺血性心肌病-预后不良1. 存活心肌的量（冬眠心肌）存活心肌的量（冬眠心肌）2. 心脏解剖和功能恶

5、化程度心脏解剖和功能恶化程度3. 代偿和耐受性代偿和耐受性二，缺血性心衰的治疗策略A期期B期：血运重建期：血运重建C期：血运重建期：血运重建(?)D期：血运重建期：血运重建(?)一般原则：预防为主动脉硬化危险因素药物基础抗缺血药物准确评估缺血/梗死评估合理干预血运重建与其它治疗心力衰竭的分级治疗 血运重建治疗1.冠状动脉供血范围的考虑 范围大范围大 得益大得益大 范围小范围小 得益小得益小2.冠状动脉供血部位的考虑心尖部，左心室游离壁对角支.D边缘支.OM左室后侧支（大） PL3.冠脉动脉狭窄程度的考虑 解剖闭塞解剖闭塞闭塞闭塞 功能闭塞功能闭塞严重狭窄严重狭窄4.心肌存活性的考虑1. 症状-

6、心绞痛2. ECG-R波3. UCG-小剂量多巴酚丁胺负荷试验4. 同位素心肌灌注显像-再分布（201Tl，99Tc）5. 心室造影-室壁厚度，运动状况6. CAG：侧支循环和前向开通7. MRI8. PET5.血运重建程度的考虑尽可能完全血运重建非完全血运重建适用情况：心肌阶段无存活心肌：梗死部位非影响心功能的血管：非优势右冠，AM无法血运重建的血管：弥漫远端血管血运重建的方法选择已有的循证医学证据中：改善心功能CABG显著优于PCICABG的优势1.完全血运重建程度高完全血运重建程度高2.血流量大血流量大3.同时矫正机械并发症同时矫正机械并发症 PCIPCI应扬长避短应扬长避短合并其它原因的心衰的治疗1.高血压控制血压，晨间血