医院病案终末质量评分表

1、医院病案终末质量评分表医院中医病案终末质量评分表项 目分值评 分 标 准得分扣分原因病案首页5空项或填写错误，一处扣0.5分院内感染未记录的，扣2分过敏药物、手术操作栏漏填一处扣2分漏签字一处扣1分入院记录20分重大缺陷丙级缺入院记录或实习医师代签字单项否决一般项目1缺一项、前后矛盾、书写缺陷扣1分主诉3内容描述错误或与现病史不符，扣3分主诉不完整描述欠准确；不简明，扣1分现病史5主症的发生、诱因、发展过程层次不清，扣3分顺序颠倒，属拷贝错误，扣3分症状描述无重点，或要素不全扣1分/处有鉴别意义的阴性症状未记录扣2分伴随症状、检查治疗情况未记录，扣2分其他一般缺陷，每项扣1分既往史等2缺既往史

2、、个人史、传染病史等扣2分/项；缺月经史、婚育史扣1分；既往史、个人史、家族史、传染病史、婚育史等内容有缺陷，每项扣1分中医四诊及体格检查中医四诊3无中医望闻问切项目扣3分无神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等每项扣1分体格检查3体格检查不系统、顺序颠倒扣2分遗漏主要阳性体征扣2分遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征，每项扣1分遗漏与本病有关的专科检查扣2分体格检查情况与患者实际情况不符或与现病史情况不符，每处扣1分辅助检查1缺辅助检查扣1分辅助检查书写有缺陷：未写检查日期、科室等，扣1分初步诊断2主要诊断不确切，扣2分其他诊断漏诊，不规范每项扣1分首页治疗类别填写中医（中西医）的，缺中医诊断、证候诊

3、断每项扣1分补充、修正、明确诊断未书写，每项扣1分 病例特点 3 病例特点未能反映出本病例特点，扣2分 病历无提炼过程，照搬入院记录扣1分 首次病程记录23分拟诊讨论13分中医辨病辨证分 析5缺中医辨病内容扣3分缺中医类证鉴别内容扣2分类证鉴别有缺陷每项扣1分辨病辨证依据不足、条理不清扣1-5分辨病辨证未结合患者实际情况，缺少针对性，或完全模板化粘贴扣1-5分西医诊断依据鉴别诊 断5诊断依据不充分，难以推出主要诊断扣4分应有的诊断依据未记录，每缺一项扣1分其他缺陷，每项扣1分没有实际鉴别内容，单纯照搬教材中相关鉴别，未结合患者病情进行鉴别扣3分其他缺陷每项扣1分初步诊 断3主要诊断不确切，扣2

4、分其他诊断漏诊，不规范每项扣1分诊疗计划7诊疗计划不符合病情扣4分缺中医治则治法扣2分中医的治则治法方药有缺陷，每项扣1分西医治疗原则错误扣2分药物使用有缺陷，每项扣1分病程记录30分时限要求2未按时限书写病程记录（如病危一天，病重二天，一般三天记录一次病程记录等），缺一病程扣2分（按并病历书写管理制度罚款）。上级医师查房记录8应查房未按时查，扣4分首次查房或病情变化时上级医师查房的指导作用（是否有中医内容、病史和查体的补充、对诊断的意见、对治疗方案的调整）不明显，扣4分未能修正病历中的重大错误，扣4分日常病程记录20*缺首次病程、出院记录、死亡记录、死亡前抢救记录、手术记录、缺整页病程记录造

5、成病历不完整，每项扣10分；*中医主病主证辨证论治不准确，理法方药不一致，扣10分；*模仿他人代签字，扣10分；缺操作记录扣3分*有证据证明病程记录系拷贝行为导致的原则性错误，扣5分；*治疗过程中存在重大医疗事故隐患的原则性错误，如病情前后矛盾、病位不一致等扣5分；缺转入记录、转出记录、交接班记录、阶段小结每项扣3分/次；缺输血记录扣3分/次；缺会诊记录扣2分/次；以上内容记录有缺陷每处扣1分单项否决（6项）单项否决单项否决单项否决单项否决项 目分值评 分 标 准得分扣分原因 日常 病程 记录中医内容理法方药缺乏一致性，一次扣5分；治法、方药变化时无分析，一次扣2分；一方到底，未随证变化，扣2

6、分；主病、主证使用中成药未辨证，一处扣2分；中药处方书写不规范，每处扣1分病情演变及处理不详细或未记录，一次扣2分；检查结果未记录或缺少阳性结果分析，一次扣1分；原诊断的修改、新诊断的确定未说明理由扣2分；未记录新开医嘱、停用医嘱及其原因，一次扣1分；医嘱与病程内容不符一次扣2分缺术前小结扣3分；缺术前术者查房、术后当天病程扣3分；缺麻醉记录、麻醉术前、术后访视记录每项扣3分；手术记录、手术同意书无医师签字扣1分/项；缺术后连续三天病程、缺术后三天内上级医师查房记录扣2分/次知情同意书9*缺有创检查治疗知情同意书或患者（委托人）未签字扣9分；*缺手术、麻醉同意书或患者（委托人）未签字，扣9分；

7、知情同意书内容不完善、条理不清，扣2分；缺输血同意书扣2分单项否决单项否决医嘱5医嘱未确认签字扣1分，*代签字扣5分（视为乙级病历）有治疗无医嘱扣3分；缺执行时间扣1分/处医嘱内容有缺陷，每项扣1分单项否决辅助检查报告单3辅助检查报告单粘贴不规范、有丢失、未标注（检查时间、阳性结果等），每项扣1分及时性、整洁性、完整性5*病历有不规范涂改扣2分；缺医师手签字，扣1分/处；病历不整洁，视严重程度扣1-5分；非医学术语或有错别字，扣1分/处；重复拷贝、字号字体不一致、排版错误，扣1分/处；单项否决特别加分项1、整份病历内容完整、结构合理、层次分明、中医特色及专科特色突出，加4分；2、采用多元化手段

8、（图文并茂）书写手术记录等加2分；3、对各种讨论记录内容丰富详尽，充分体现科室、医院对专科、专病领域疑难杂症的科学探索精神，加2分；4、内涵质量明显高于一般病历，加2分说明：1、本评分表根据2010年版中医病历书写基本规范中医电子病历基本规范及我院具体情况，参照内蒙古自治区蒙医中医医院病历质量考核标准制定。 2、总分为100分，甲级90分，89分乙级80分；丙级79分. 3、为病历质量考评中的单项否决项丙级（1项）；病历评审表中带“*”号者，为单项否决项目乙级（14项），病历中存在1条“*”者为乙级病历；存在2条“*”者为丙级病历；存在3条“*”者，不再进行病历评审。单项否决为乙级如无其他缺陷

9、病历得89分；单项否决为丙级如无其他缺陷病历得79分。 4、对每一书写项目内的扣分采取累加计分办法，该项分值扣完为止。西医病案终末质量考核标准（评分表）项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分病案首页10分准确填写各页各项，不能空项首页医疗信息未填写单项否决首页医疗信息填写不全0.5/项传染病漏报单项否决血型书写错误单项否决缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5入院病情栏未填写或填写缺陷0.5/项离院方式未填写或错误2手术名称栏未填

10、写2手术名称填写有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入院记录20分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+（部位）+（时间）；能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、术语准确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级未在患者入院24小时内完成入院记录3未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0

11、.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述欠清楚1症状描述不全（如疼痛五要素）16、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查。缺既往史2既往史与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历

12、缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/项缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3病程记录40分1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三个部分。2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录1次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者（家属）交代的病情和诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录

13、内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4、上级医师日常查房要求：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗效果不佳的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉医师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；3级以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续

14、记录三天病程记录，此三天内要手术者或主治医师的查房记录。6、每月小结一次。缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划单项否决缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）单项否决首次病程记录未在患者入院8小时内完成3首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分未按规定时间书写日常病程记录1/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变进行说明3/次病情变化时无分析、判断、处理的记录3病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次对异常检查结果无分析、判断、处理的记录3病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/

15、次有抢救医嘱缺抢救记录3未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救者的姓名职称1/部分对危重症者不按规定记录病程2医师未在接班24小时内完成交（接）班记录1/次无交（接）班记录2/处交（接）班记录有缺陷1/处24小时内未完成转出（入）记录2/次死亡病历缺死亡前的抢救记录单项否决缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷2缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1特殊检查、操作无记录2/次特殊检查、操作记录有缺陷1/次治疗、检查不当或不合理2/次缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1无上级医师首次查房记录2首次查房记录未在患者入院后48小时内

16、完成2首次查房记录有缺陷（每次）1危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录单项否决疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3住院1周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录5日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2缺出院前一天记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结3缺术前讨论（中等以上手术）3开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签字单项否决缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2无麻醉记录3麻醉记录有缺陷1/项无手术记录单项否决手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成3缺术后当天病程记录3术后

17、病程记录有缺陷1无术后麻醉医师查看患者记录1缺术后连续3天病程记录1（每缺一天）缺术后3天内上级医师查看病人的记录2出院记录10分内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱缺出院（或死亡）记录单项否决未在出院后24小时内完成出院记录书写3出院（死亡）记录无主要诊疗过程内容2出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分无治疗效果及病情转归内容1无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符2死亡记录中死亡原因不明确2出院记录缺医师签名2辅助检查5分住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前及有创检查、治疗（手术）前要求查乙肝、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功

18、。缺住院期间对诊断、治疗有决定作用的辅助检查报告单项否决住院超过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1有创检查、治疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功）2/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处基本要求及医嘱单5分1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂该。2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3、签名要能辨认。4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误单项否决缺整页病历记录造成病

19、历不完整单项否决有明显涂改单项否决在病历中摹仿他人或代替他人签名单项否决仅有书写印刷体姓名而无签字者2/处排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版1/处签名潦草不能辨认1/次病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/次医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处知情同意书10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。缺特殊检查、治疗（含自费药品