教学查房1215

1、病例介绍病例介绍 患者患者：7床，吕志雄，男性，32岁，渔民。 主诉主诉：绞伤致左前臂肿痛、畸形、活动受限18小时。 现病史：现病史：患者缘于18小时前在海上作业时不慎被绳索绞伤后出现左前臂肿痛、畸形、活动受限，伤后自行用小木板固定伤肢，后左前臂肿胀加重，疼痛剧烈，并逐渐出现手及前臂麻木、无力，无胸闷、气促、心悸，无腹胀、呕吐。提提 问问 专科检查内容应包括哪些？ 应做哪些辅助检查？专科检查专科检查 望诊望诊：左前臂及手部肿胀明显，皮肤呈暗紫色，张力性水泡，左前臂下段畸形。 触诊触诊：左前臂及手部张力明显，前臂下段可及异常活动及骨擦感，未及桡动脉搏动，甲床血液充盈时间延长。 动诊：左前臂及手部

2、主动活动基本丧失，被动活动手指时疼痛加剧。 量诊：左前臂周径较健侧增大。辅助检查辅助检查 化验检查化验检查：急查血液常规、凝血象、尿常规、急诊全套，输血前检查、血型。 影像学检查影像学检查：1.前臂X线片；2.彩超？左前臂正侧位片左前臂正侧位片前臂血管彩超？组织压力测定？ 提提 问问 诊断？诊断？ 鉴别诊断？鉴别诊断？诊诊 断断 左前臂骨筋膜室综合症 左尺桡骨下段骨折 左桡动静脉损伤？治治 疗疗 保守治疗保守治疗： 观 察？ 消 肿？ 治治 疗疗 手术治疗手术治疗： 时 机？ 方 式？我们的治疗我们的治疗 左前臂掌侧切开减压 左桡动脉、尺动脉、桡神经、正中神经、尺神经探查 骨折复位、外固定架固

3、定 桡动脉吻合 VSD应用切口正中神经桡动脉探查桡动脉吻合后术后X线片总 结 定义定义：骨筋膜室综合征系肢体创伤后发生在特定的筋膜间隙的进行性病变，由于筋膜间隙内容物增加，压力增高，导致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。总总 结结 骨筋膜室综合症病因骨筋膜室综合症病因创伤创伤毛细血管通透性毛细血管通透性静脉阻塞静脉阻塞肌肉内水肿肌肉内水肿肌肉内压力肌肉内压力静脉、淋静脉、淋巴管和动巴管和动脉受压脉受压血管痉挛性血管痉挛性逆向反射逆向反射组织胺释放组织胺释放肌肉缺血肌肉缺血动脉痉挛动脉痉挛动脉堵塞动脉堵塞总总 结结常见原因常见原因： 肢体挤压伤 肢体血管损伤 肢体骨折出血 石膏或夹

4、板固定不当 髂腰肌出血 其他总总 结结好发部位好发部位： 前臂掌侧及背侧筋膜间隙； 胫后深间隙、胫前间隙； 胫后浅间隙； 手内骨间肌间隙 前臂桡侧肱桡肌间隙及小腿外侧、腓骨肌间隙 上臂间区及髂腰肌间隙。总总 结结前臂横切面总总 结结小腿横切面总总 结结筋膜室的肌肉、神经组织缺血的三个阶段：筋膜室的肌肉、神经组织缺血的三个阶段： 濒临缺血性肌挛缩：严重缺血早期，积极抢救及时恢复血供，可避免发生或发生极小量肌坏死，对患肢功能可不影响或影响极小； 缺血性肌挛缩：时间较短的完全缺血或程度较重的不全缺血，积极恢复血供后，部分肌组织坏死，纤维组织修复，瘢痕挛缩Volkmann挛缩，严重影响患肢功能； 坏疽

5、：范围广、时间久的完全缺血，大量肌坏死，无法修复。总总 结结症状：症状： 疼痛：疼痛剧烈，进行性加重，不因肢体固定或经处理而缓解； 活动障碍：缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指或足趾活动主动活动受限。总总 结结早期体征：早期体征： 肿胀：肢体肿胀是最早的体征，在前臂、小腿等处，皮肤肿胀明显，出现张力性水疱； 压痛：肌腹处明显压痛是筋膜间隙内肌肉缺血的重要体征； 肌肉被动牵拉痛：于肢体末端被动牵拉缺血肌肉，可引起该肌严重疼痛，如被动伸指，被动背伸踇趾等； 脉搏减弱或摸不清； 神经传导功能障碍：表现为所支配的肢体末端感觉减退、肌力减弱甚至消失。总总 结结晚期体征：晚期体征： 肢体挛缩畸形：

6、在前臂呈屈腕屈指畸形，在小腿多呈现固定马蹄内翻足畸形或屈趾屈踇畸形； 神经干损伤：前臂正中神经、尺神经走行于掌侧筋膜间隙受压损伤致支配区手内肌及手指感觉麻痹；在小腿，胫后神经走行于胫后深间隔中，其坏死时足底感觉足内肌麻痹；腓深神经在胫前间隔区，坏死时，伸踝伸趾麻痹。总总 结结缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩“5P”征：征： 苍白（Pallor）； 感觉异常（Paresthesias）； 无脉（Pulseless）； 麻痹（Paralysis）； 疼痛转为无痛（Painless）。总总 结结诊断诊断： 患肢受压挤伤史，普遍肿胀，剧烈疼痛； 筋膜间隙张力增高，明显压痛； 肌肉活动障碍； 肌肉被动牵拉痛；

7、通过筋膜间隙的神经干功能障碍，感觉障碍早于运动障碍。具备上述第二、三、四三项，即可确定诊断。总总 结结Whiteside法和连续输液测压总总 结结非手术治疗：非手术治疗：适应症： 肢体明显肿胀、压痛； 皮肤有张力性水疱； 肌肉被动牵拉痛； 经Whiteside法测压30mmHg方 法： 制动，抬高患肢，严密观察； 20%甘露醇注射液250ml静脉快速输入，2h后再同样输入一次，两次之间静脉通道以缓慢输液维持； 非手术治疗可以使某些筋膜间隙综合征缓解，但由于本症发展迅速，后果严重，对其治疗宁可失之切开过早，而不可失之于延误！总总 结结手术治疗：手术治疗：适应症： 肢体明显肿胀、压痛； 筋膜间隙张力大、压痛； 肌肉被动牵拉痛； 经Whiteside法测压30mmHg总总 结结术后处理术后处理避免感染： 敷料未湿透不换敷料（术后3-4天内） 消肿后于手术室条件下打开敷料检查，并予延期缝合； 二期缝合（术后7-8天时）； 消灭创面（术后10-12天）。总总 结结并发症：并发症： 感