收缩性高血压防治的进展

1、 概述概述 收缩性高血压发生机制收缩性高血压发生机制 重视收缩性高血压重视收缩性高血压 降压治疗的新视点降压治疗的新视点 收缩压治疗与达标收缩压治疗与达标高血压的新概念高血压的新概念 高血压是多种原因引起的进行性心血管综合高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征征, , 导致心脏和血管系统的功能和结构的改变。导致心脏和血管系统的功能和结构的改变。血压持续升高以前病变血压持续升高以前病变心脑肾和其它器官损害心脑肾和其它器官损害过早死亡过早死亡流行病学流行病学 19591959年、年、19791979年、年、19911991年我国卫生部和医科院组织年我国卫生部和医科院组织了全国性三次普查。了全国性

2、三次普查。19591959年患病率仅年患病率仅5.11%5.11%。 20022002年卫生部组织的全国年卫生部组织的全国2727万居民营养与健康状况万居民营养与健康状况调查：调查：1818岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为18.8%18.8%。与。与19911991年相比，患病率上升年相比，患病率上升31%31%。 19881988年卫生部正式确定每年的年卫生部正式确定每年的1010月月8 8日为日为“全国高血压日全国高血压日” 20052005年年WHOWHO提议每年的提议每年的5 5月月1414日为日为“国际高血压日国际高血压日”。 高血压高血压1.6亿亿高脂血症高脂血

3、症1.6亿亿吸烟吸烟 3.1亿亿肥胖超重肥胖超重2.7亿亿糖尿病糖尿病2300万万危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张充血性充血性心力衰竭心力衰竭 终末期心脏病终末期心脏病死亡死亡Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.心血管事件链及其防治心血管事件链及其防治控制高血压为突破口控制高血压为突破口综合治理危险因素综合治理危险因素 发现、延缓亚临床病变发现、延缓亚临床病变（中间终点）（中间终点）预防心血管事件，降低死亡

4、率预防心血管事件，降低死亡率 心血管病的治疗策略心血管病的治疗策略血压控制达标血压控制达标优化治疗方案优化治疗方案降压治疗策略的演进降压治疗策略的演进降压获益证据降压获益证据中国中国35-64岁人群队列人群岁人群队列人群31728人人（1992-2002）基线血压基线血压(mmHg)与与10年总心血管事件年总心血管事件发病的相对危险发病的相对危险(RR)SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-人数 (%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR河

5、南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院WHO World Health Report 2000, CVD infobase 1.81.8（3030）亿患者来自高收入国家）亿患者来自高收入国家 4.24.2（7070）亿分布于中低收入国家）亿分布于中低收入国家全球全球6亿的高血压患者面临发生心梗，中风亿的高血压患者面临发生心梗，中风和心力衰竭的危险和心力衰竭的危险World Heart Federation2000世界心脏协会世界心脏协会高血压和心血管病的严重性高血压和心血管病的严重性The Seventh Report of the Joint National Committee o

6、n Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) （显示（显示美国有近美国有近 5000 万高血压患者万高血压患者，血压控制仍不容乐观）血压控制仍不容乐观）34%34%27%27%29%29%10%10%控制率控制率59%59%54%54%55%55%31%31%治疗率治疗率70%70%68%68%73%73%51%51%知晓率知晓率1999200019992000IIII(Phase 2)(Phase 2)199194199194IIII(Phase 1)(Phase 1)198

7、891198891IIII197680197680全国健康和营养检测调研比例全国健康和营养检测调研比例美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告合委员会第七次报告(JNC 7)中国高血压控制状况中国高血压控制状况(%) 知晓率 治疗率 控制率*1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1*SBP140mmHg 和 DBP 50 50 岁的患者，收缩压是比舒张压更重要岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素的心血管疾病危险因素 收缩压达标是治疗的首要目标收缩压达标是治疗的首要目标更加关注收缩压200320

8、03年美国高血压指南年美国高血压指南(JNC 7)(JNC 7) SBP 170（2次）次） 正常：正常： 140/90 理想血压：理想血压： 120/80 DBP 90 (2 次）次） 100(1次）次） 临界：临界： 140-159/90-94 正常血压：正常血压： 130/85 高血压：高血压： 160/95 正常高限：正常高限： 130-139/85-89 高血压：高血压： 140/90 单纯收缩期高血压：单纯收缩期高血压： SBP 140 ，DBP 90 - 20052005中国血压水平的定义和分类中国血压水平的定义和分类(mmHg)(mmHg)类类 别别收缩压（收缩压（mmHgmm

9、Hg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压1201208080正常高值正常高值120-139120-13980-8980-89高血压：高血压：140140 90901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-15990-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度） 180180 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 1401409090中国中国高血压高血压人群的临床特点人群的临床特点l最主要的心血管危险是脑卒中最主要的心血管危险是脑卒中l高血压发生和血压水

10、平与摄盐量或饮食钠高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/ /钾比钾比值较高密切有关值较高密切有关l老年人占的比例很高老年人占的比例很高l约约1/101/10男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为 概述概述 收缩性高血压发生机制收缩性高血压发生机制 重视收缩性高血压重视收缩性高血压 降压治疗的新视点降压治疗的新视点 收缩压治疗与达标收缩压治疗与达标 血压升高的主要机制血压升高的主要机制 DASH原理原理心脏收缩心脏舒张心脏收缩心脏舒张大动脉血管弹性好血管弹性好血管僵硬血管僵硬主动脉弹性减退主动脉弹性减退 + + 潜在的血管收缩潜在的血管收缩小动脉收缩以小动脉收缩以帮助在收缩期帮助在收缩期阻抗血流阻

11、抗血流舒张期主动脉舒张期主动脉回缩力减退，回缩力减退，血流量小血流量小增加主动脉的增加主动脉的容积和主动脉容积和主动脉壁张力壁张力收缩压升高收缩压升高脉压差增加脉压差增加50100150200mmHg200100300容容量量 %20-2471-78年龄年龄 65658989岁岁JAMA 260:345,1988老年人动脉弹性异常老年人动脉弹性异常 - - 表现为收缩压增高表现为收缩压增高 单纯单纯SBPSBP 140140 单纯单纯DBP DBP 9090男性男性 57.4%57.4% 12.4% 12.4%女性女性 65.1%65.1% 7.1% 7.1% 概述概述 收缩性高血压发生机制收

12、缩性高血压发生机制 重视收缩性高血压重视收缩性高血压 降压治疗的新视点降压治疗的新视点 收缩压治疗与达标收缩压治疗与达标100+909980897579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6收缩压升高收缩压升高, 冠心病的危险性增加冠心病的危险性增加Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病

13、人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190210收缩压 (mm Hg)MRFITMRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的中根据男性收缩压水平年龄校正后的每每10,00010,000病人年冠心病死亡率病人年冠心病死亡率 012345NTIDH SDH ISHNTIDH SDH ISHAdjusted relative risk of stoke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart S

14、tudy. Am J Hypertens 1997;10:634收缩压升高与心脑血管事件收缩压升高与心脑血管事件 男性男性 女性女性冠心病 1.5 倍 1.6倍 中风 2.6倍 1.8倍 心力衰竭 2.0倍 1.5倍 外周血管病 1.8倍 2.1倍 Age-adjusted risk ratios.Adapted from Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Kannel WB. J Am Coll Cardiol. 1990;15:206-211.* 在在65-94岁的人群中随访岁的人群中随访36年年 概述概述 收缩性高血压的发生机制收缩性高

15、血压的发生机制 重视收缩性高血压重视收缩性高血压 ISHISH的新视点的新视点 收缩压治疗与达标收缩压治疗与达标 血压降低血压降低 (mmHg)年年安慰剂安慰剂 (n=2,371)活性药物活性药物 (n=2,365)年年012345012345安慰剂安慰剂 (n=2,371)活性药物活性药物 (n=2,365)血压血压 (mmHg)012366024480月月相对危险降低百分率相对危险降低百分率 (95% CI) (95% CI) 收缩期血压收缩期血压 (mmHg)0安慰剂安慰剂 (n=2,297)活性药治疗活性药治疗 (n=2,398) 1234年年P0.001每每100100名患者事件数名

16、患者事件数安慰剂安慰剂 (n=2,297)活性药治疗活性药治疗 (n=2,398) 01342P=0.003年年42% 相对危险降低百分率相对危险降低百分率 (95% CI) (95% CI)StrokeMICHFDeathP=0.003P0.001All CVDSyst-Eur J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 *P=.01; P=.003; P=.03; &P=.02P=.004.危险性降低危险性降低 %05101520253035404538*脑卒中脑卒中所有原因

17、所有原因引起的死亡引起的死亡39心血管病心血管病死亡死亡39致死性致死性脑卒中脑卒中58&所有致死所有致死/非致死非致死心脏终点心脏终点37危险性降低危险性降低 SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL治疗更好治疗更好治疗更差治疗更差0.51.01.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL所有心血管所有心血管临床终点临床终点199:289137:18674:94410:56932%SD 52P=0.001致死和非致死卒中致死和非致死卒中103:15944:7745:59195:29537%SD 62P=0.00125%SD 82P=0.004SHEPSYST-EURSYS

18、T-CHINAALL致死和非致死性心梗致死和非致死性心梗（包括猝死）（包括猝死）90:11259:7733:44182:233Eur Heart J 1999:1(suppl):p3 概述概述 收缩性高血压的发病机制收缩性高血压的发病机制 重视收缩性高血压重视收缩性高血压 ISHISH的临床试验的临床试验 收缩压治疗与达标收缩压治疗与达标药物治疗的基本策略良好生活方式是药物治疗的基础良好生活方式是药物治疗的基础有效降压是药物治疗的基本原则有效降压是药物治疗的基本原则联合用药是血压达标的保证联合用药是血压达标的保证N=52,348, N=52,348, 随访随访5 5年年SBP 差 10-12

19、mmHg DBP 差 5-6 mmHgT=治疗C=控制中风39%(SE 4)0.001CHD16% (SE 4)0.001血管死亡21% (SE 4)0.5% reduction in odds:2P 值: MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.影响个体的总数0201684123456事件发生时间（年）氯噻酮氨氯地平赖诺谱利各治疗组主要终点（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）无显著差异712氯噻酮氨氯地平赖诺谱利有风险病人数15 2559048905414

20、 4778576853513 8208218812313 1027843771111 36268246662634038703832295618781770209215195累积事件率（%）ALLHAT研究研究Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlled patients*(n = 10755)Non-controlled patients(n =

21、4490)Hazard Ratio 95% CI*SBP 140 mmHg at 6 months.Pooled Treatment Groups*P 0.01.0.75 (0.670.83)0.55 (0.460.64)0.79 (0.710.88)0.86 (0.731.01)0.64 (0.550.74)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE:根据根据6个月时血压控制情况的结果分析个月时血压控制情况的结果分析单药治疗的血单药治疗的血压水平压水平- 10- 20mmHg1010的的法则法则（Rule of TENSRu

22、le of TENS）每加用一种药物可使SBP降低10mmHgLot110mgLot110mgLot110mgLot210mgLot210mgLot310mg加用加用1种种药物药物加用加用2种种药物药物达到目标血压的药物治疗达到目标血压的药物治疗高血压患者高血压患者单剂治疗单剂治疗(30%)(30%)两种药物联用两种药物联用(40%)(40%)3 3种或种或3 3种以上种以上药物联用药物联用(30%)(30%)Hansson et al. Lancet 1998; 351:17562个及以上药物个及以上药物(69%)1个药物个药物(31%)The HOTStudyThe HOT StudyUKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713控制不严格控制不严格 n=390严格控制血压组严格控制血压组n=7581个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%) 3个以上个以上(27%)0 或或 1 (69%) 2 个药物个药物(23%) 3 个以上个以上(8%)The UKPDS Study利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂2007ESH-ESCn不同抗高血压药物的联合方案不同抗高血压药物的联合方案n最合理的联合方案用粗线条表示最合理