儿科学课件：小儿急腹症

1、Pediatric Acute Abdomen 小儿急腹症 基本概念： 急性腹部疼痛 异常感觉 一组疾病群 分类： 内科性：非持续，不固定，不进行性加重 少伴随症状，喜按揉 外科性：持续，固定，进行性加重 多有伴随症状，拒按揉 小儿外科急腹症 常见小儿外科急腹症： 急性阑尾炎、HD、肠套叠、原发性腹膜炎、 美克尔憩室 、幽门肥厚性狭窄、肠旋转不良等 小儿外科急腹症特点： 起病急急 发展快快 表达不清楚 体检不合作体检不合作 关键信息 病史： 反复、仔细询问 多名家长叙述 体检： 反复、多次体检（3次复检） 重要阳性体征与阴性体征 腹部触诊最重要！腹部触诊最重要！ 不合作婴幼儿腹部检查：三步对比

2、法不合作婴幼儿腹部检查：三步对比法 第1步： M 站头端，Dr. 观腹形 M 握小手，Dr. 单手压腹部 目的：预知压痛部位预知压痛部位 第2步： M 放手， Dr. 双手压腹两处 目的：探知压痛部位探知压痛部位 第3步： M 哄孩， Dr. 一指压迫估计痛点， B 抓痛点手不放， Dr. 顺序压全腹各处，B 仍握痛点处手 目的：明确压痛部位明确压痛部位 关键信息 关键性辅助检查： 血常规： 白细胞升高 中性粒细胞升高 腹立位片： 小儿急腹症临床思路 从疼痛特点看腹痛 ： 阵发性阵发性疼痛或绞痛梗阻性疾病， 喜按或热敷，常见于空腔脏器痉挛 持续性持续性腹痛加剧见于胃肠穿孔；钝 痛，改变体位时加

3、剧、拒按，见于炎症、 或包膜牵张 小儿急腹症临床思路 从伴随症状看腹痛： 与发热关系上感、淋巴结、阑尾炎、腹膜炎 恶心、呕吐消化道炎症、肠梗阻 腹痛拒按腹膜炎、阑尾炎、肠绞窄 咳 嗽肺炎 皮肤出血点紫癜、败血症 中毒性休克穿孔 小儿急腹症临床思路 从大便性状看腹痛： 无便伴腹胀肠梗阻 脓血便痢疾、出血性肠炎、 美克尔憩室炎 果酱样便肠套叠 小儿急腹症临床思路 腹部四大阳性体征： 压痛（tenderness） 紧张（muscular spasm） 肿物（mass) 肠型（intestinal pattern) 四大阳性腹征全无，可以排除急腹症 Case 男，11月。因阵发性哭闹6小时，呕吐3次就

4、诊。 现病史：6小时前开始阵发性哭闹，每次持续5- 10分钟，大约15-20分钟重复一次，哭闹时两腿 屈曲，间歇期正常玩耍或安静入睡。3小时前开 始呕吐，共三次，为残留食物和奶瓣，最后一次 呕吐物含少量胆汁。起病来晚餐拒食，排尿3次， 未排便，不发热。 足月顺产，出生体重3.5kg。母乳喂养，4个月开 始添加辅食，2周前开始断奶。1周前腹泻，口服 思密达好转。 Case 体重 13.5 kg，T 37.5 C ， R 25次/分，脉 搏120次/分。皮下脂肪1.2cm，未见皮疹。 心肺听诊（-）。腹部稍膨隆，未见胃、肠 型及蠕动波，右侧中、下腹明显压痛，轻度 肌紧张，反跳痛（-），右下腹空虚，

5、右中 腹可触及一腊肠型肿物，约3 3 8cm3 ， 实性，压痛（+），肝右肋下1.5cm，脾未 触及。肠鸣音6-8次/分。 男，11个月，肥胖 近期断奶史和腹泻史 不明原因哭闹： 腹痛，阵发性加重（绞痛） 伴随呕吐、低热 腹部触诊：右中腹触及腊肠型肿物约 3 3 8cm3，压痛（+） 诊断？ Case 肠肠 套套 叠叠 Intussusception General intruduction 肠管及其肠系膜套入邻近肠腔 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 原发性 原因不明 （诱因） 发病年龄与发病率： 2 Y以内发病率8090% M : F 34 : 1，营养好、肥胖型 Classification 回

6、盲型 回结型 复套型 7% 52% 35% 北京儿童医院数据 Clinical features 腹部绞痛绞痛（abdominal colicky pain ）: violent, draw babys knees up intermittent quiet, suddenly cry out 呕吐（vomiting) 果酱样便 ( jam colored stools) Clinical features 腹部触诊腹部触诊: 右中腹或右上腹肿物右中腹或右上腹肿物 腊肠型（sausage-shaped ） 实性、光滑、固定、压痛 触及肿物有诊断意义触及肿物有诊断意义 B 超：右腹见“同心圆”征

7、 (“doughnut”appearance) 空气灌肠空气灌肠 a crescent shadow of gas Clinical Thinking colicky pain / intermittent cry in infants or toddlers sausage-shaped mass ultrosound enema Differential diagnosis Bacillary dysentery 腹泻, 隐痛 , 发热 , 血便 Allergic purpura： 3岁以上，钝痛岁以上，钝痛/隐痛隐痛/绞痛绞痛 内踝出血点内踝出血点 Appendicitis：持续腹痛，发

8、热 Treatment 气体灌肠复位法: （Pneumatic reduction） Indications: 48 hr/ 24 hr，全身情况好， 无腹膜刺激征。 Preparation: sedation (morphine) and atropine pressure (90 -100 mmHg) 复位成功 复位失败 Surgical treatment Indications？ failure of reduction 48-72 hours Peritonitis / perforation small bowel intussusception Misdiagnosis of PAA ? 未能掌握启动临床思维所必须具备的资料： 第一手资料：病史与体检重要性！病史与体检重要性！ 病史采集：详细追问, 不厌其烦 腹部触诊：多次、反复、安慰 重要的阳性体征/阴性体征 Misdiagnosis of PAA ? 腹部检查四大阳性体征： 压痛（tenderness） 紧张（muscular spasm） 肿物（mass) 肠型（intestinal pattern) 腹部检查二大参考征： 腹胀（abdominal distention） 肠鸣音异常（bowel sound abno