临床路径与单病种质量管理与持续改进

1、四、临床路径与单病种质量管理与持续改进评审标准4. 4. 1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要 的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。评审要点评审细则需提供资料4. 4. 1. 1 有临床路径 工作组织体 系，将实施“临床路径 与单病种质 量管理”工 作纳入规范 临床诊疗行 为的重要内 容之一，有 协调机制。【C】1 .有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及 科室临床路径实施小组并履行相应的职责。1.成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组及 科室临床路径实施小组，职责明确并认真履行。1.每缺1个

2、管理组织，扣0.25 分；职责不明确，扣0.25分。2 .有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织 落实。2.制定临床路径实施方案及相关配套制度，认真组织落 实。2.无实施方案，扣0.25分；无 配套制度，扣0.25分；未落实， 扣0.25分。3 将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊 疗行为、加强质量管理的重要内容。3.院长将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入 规范临床诊疗行为的重要内容之一，作为医疗质量管理的 内容之一。3.未做到，扣0.25分。4 有指定的部门负责上述工作。4.有负责临床路径与单病种质量管理的指定部门。4.无指定部门，扣0.25分。B符合“C”，并医疗、护

3、理、医技、药学等相关科室职责、分工明确， 有多部门间和科室间的协调机制。建立由院领导主持的医疗、护理、医技、药房等部门与临 床之间协调机制未建立，扣0.25分。【A符合“B”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。开展临床路径病种及覆盖率达到卫生主管部门要求。开展临床路径病种数V 80个，扣0.25分评审标准4. 4. 2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院 执行文件，实施教育培训。评审要点评审细则需提供资料4. 4. 2. 1遵照循证医 学原则，结 合本院实【C1 .有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录

4、， 有临床路径文本和单病种质量官理标准。1 .制定临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录， 有临床路径文本和单病种质量管理标准。1.无目录，扣0.25分；无临床 路径文本，无单病种质量标 准，扣0.25分。2 .有对入径患者履行知情冋意的相关制度与程序。2.建立对入径患者履行知情冋意的相关制度与程序。2.无制度，扣0.25分；无程序，际，制定本 院执行文 件，实施教 育培训。扣0.25分。3 .对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管 理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。3 .对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管 理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。3.查记录，未做

5、到扣0.25分。4 .相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。4 临床科室有收集、记录变异的制度与程序，相关人员 均知晓并遵循。4.知晓率未达 100%,扣0.25 分。B符合“C”，并1根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、 分析本院常见病、多发病的诊疗信息，师选并确疋开展 临床路径的科室和病种。1根据本院实际情况，遵照循证医学原则，筛选并确定 开展临床路径的科室和病种。1.未做到，扣0.25分。2 .开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关 要求。2.开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要 求。2.不符合，扣0.25分。【A符合“B”，并根据实施效果评价，及时调整病种、

6、修订文本、优化路 径。对临床路径和单病种实施效果评价，及时调整病种、修订 文本、优化路径。未做到，扣0.25分。评审标准4. 4. 3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。评审要点评审细则需提供资料4. 4. 3. 1建立临床路 径与单病种 质量管理信 息平台，定 期召开联席 会议，总结 分析并不断 改进临床路 径与单病种【C1.有临床路径与单病种质量管理信息平台。1.在医院信息系统中建立临床路径与单病种质量官理信息平 台。1.未建立，扣0.25分。2.对临床路径与单病种质量管理实时监测。2.在临床路径与单病种质量管理信息平台中实时监控。2.未有效实时监控，扣0.25分

7、。【B符合“C”，并1临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时 收集、记录实施中存在的问题与缺陷。1 临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实 施中存在的冋题与缺陷。1.未做到，扣0.25分。2通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存 在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。2 医疗、护理、质控主管部门定期召开联席会议，总结与分析 影响病种实施临床路径的问题和变异性原因，并用以不断完善和改进临床路径。2.未做到，扣0.25分。质量吕理。【A】符合“E”，并实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与 单病种质量官理。医疗、护理、质控主管部门定期召开联席会议，总结与分析影 响病种实施临

8、床路径的问题和变异性原因，并不断完善和改进 临床路径。查记录，未做到扣0.25分。评审标准4. 4. 4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死 亡率等指标的统计分析。评审要点评审细则需提供资料4. 4. 4. 1 对执行“临 床路径”的 病例，将平 均住院日、 诊疗效果、 30 日内再 住院率、再 手术率、并 发症与合并 症等指标列 入监测范 围。【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的 病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第 七章有关监测指标要求。对临床路径与单病种质量管理的病例进行监测，至少 满

9、足第七章有关监测指标要求。1.未做到，扣0.25分。2 .对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并 症等指标列入监测范围的规定与程序。对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效 果、30日内再住院率、再手术率、并发症等指标列入 监测范围2.未做到，扣0.25分。B符合“C”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措 施。职能部门每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持 续改进措施。查记录，未做到扣0.25分。【A符合“B”，并1 .对符合进入临床路径标准的患者达到入组率 50% 入组完成率70%符合进入临床路径标准的患者达到入组率5

10、0%入组 完成率70%1.未达到1项，扣0.25分。2 .持续改进有成效。医院定期对临床路径与单病种质量管理监控结果进行 分析，持续改进有成效。2.未做到，扣0.25分。评审标准4. 4. 5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。评审要点评审细则需提供资料4. 4. 5. 1对执行临床路径 管理相关的医务 人员和患者进行1.查相关台账，未做到, 扣0.25分。【C】1对执行临床路径管理相关的医务人员和 患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种 进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。1.

11、对实施临床路径工作的相关医务人员和接受此项服务的患 者进行满意度调查。2职能部门对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进 行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。2.未做到，扣0.25分。满意度调查，总结 分析影响病种实 施临床路径的因 素，不断完善和改 进路径标准。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的 依从性进行监控。3.职能部门对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依 从性进行监控。3.未做到，扣0.25分。【B符合“C”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进 措施。职能部门每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进 措施。未做到，扣0.25分【A符合“B”，并

12、持续改进有成效。持续改进有成效显者。成效不显著，扣0.25分。评审标准4. 4. 6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。评审要点评审细则需提供资料4. 4. 6. 1有单病种质 量指标信息 台账。【C】有单病种质量指标信息台账。建立单病种质量指标信息台账。未建立，扣0.25分。B符合“C”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。单病种质量指标信息台账，确保信息准确、可追溯（病历与相 关记录）。未做到，扣0.25分。【A符合“B”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。应逐步做到按信息来源的要求，从医院信息系统中自动提取。未做到，扣0.25分。4. 4. 6. 2 专人负责上报 单病种质量信 息。【C专人负责上报单病种质量信息。专人按规疋及时上报八个单病种质量扌曰标信息，由专人负责确 认。未做到，扣0.25分。【B符合“C”，并1.有激励措施鼓励上报病例与实际相符