抗菌药物培训

1、抗菌药物临床应用管理的背景（抗菌药物临床应用管理的背景（1 1） l抗菌药物不合理使用导致的问题 l不良反应增多 l细菌耐药性增长 l医疗费用增多 l治疗失败 抗菌药物临床应用管理的背景（抗菌药物临床应用管理的背景（2 2） l卫生部加强监管 l抗菌药物临床应用指导原则（04年285号） l卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有 关问题的通知（09年38号文） 抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用 分级管理办法分级管理办法 抗菌药物分级原则抗菌药物分级原则 l根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、 以及药品价格等因素，将抗菌药物分为三类： l非限制使用非限制使用 l限制使用限制使用 l特殊使用

2、特殊使用 抗菌药物分级原则抗菌药物分级原则 l非限制使用非限制使用：经临床长期应用证明安全、 有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对 较低的抗菌药物。 l限制使用限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较， 这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性 影响、药品价格等某方面存在局限性，不 宜作为非限制药物使用。 抗菌药物分级原则抗菌药物分级原则 l特殊使用特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用或临床需 要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严 重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其 疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少， 或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 我院抗菌药物临床应用分级管理目录 类别类别非限制使

3、用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级 青霉素类青霉素类 青霉素青霉素美洛西林美洛西林哌拉西林哌拉西林/ /舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 氨苄西林氨苄西林美洛西林美洛西林/ /舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 头孢菌素类头孢菌素类 头孢唑林头孢唑林头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/ /他唑巴坦他唑巴坦 头孢呋辛头孢呋辛( (酯酯) ) 头孢他啶头孢他啶头孢米诺头孢米诺 头孢曲松头孢曲松头孢地尼头孢地尼头孢噻利头孢噻利 头孢克洛头孢克洛头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦头孢噻吩头孢噻吩 头孢替安头孢替

4、安头孢孟多头孢孟多 头孢硫脒头孢硫脒头孢他美酯头孢他美酯 头孢甲肟头孢甲肟 其他其他-内酰胺内酰胺 类类 氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁 头孢美唑头孢美唑 氨基糖苷类氨基糖苷类 阿米卡星阿米卡星依替米星依替米星 庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素 链霉素链霉素新霉素新霉素 卡那霉素卡那霉素 我院抗菌药物临床应用分级管理目录 类别类别非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级 酰胺醇类酰胺醇类土霉素土霉素氯霉素氯霉素 大环内酯类大环内酯类 红霉素红霉素地红霉素地红霉素 克拉霉素克拉霉素 大环内酯类大环内酯类 琥乙红霉素琥乙红霉素阿奇霉素阿奇霉素 罗红霉素罗

5、红霉素 糖肽类糖肽类万古霉素万古霉素 林可胺类林可胺类克林霉素克林霉素 喹诺酮类喹诺酮类 诺氟沙星诺氟沙星莫西沙星莫西沙星司帕沙星司帕沙星 环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星 硝基呋喃类硝基呋喃类 呋喃妥因呋喃妥因 呋喃唑酮呋喃唑酮 硝基咪唑类硝基咪唑类 甲硝唑甲硝唑奥硝唑奥硝唑 替硝唑替硝唑 其他类其他类 夫西地酸夫西地酸 利奈唑胺利奈唑胺 抗真菌药抗真菌药 制霉菌素制霉菌素伊曲康唑伊曲康唑( (口服剂型口服剂型) )伏立康唑伏立康唑 氟康唑氟康唑 特比萘芬特比萘芬 咪康唑咪康唑 抗菌药物分级管理 l医疗机构可以根据实际情况调高抗菌药物 的管理级别，但不得降低其管理级别。

6、在使用过程中如果发现有严重不良反应、耐 药率增高、具有潜在用药风险的，经医院药事 管理与药物治疗学委员会确定，可提高抗菌药 物级别。 抗菌药物使用原则 l诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 l尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物 l危重患者先给予抗菌药物经验治疗： 根据发病情况、发病场所、原发病灶、基 础疾病推断最可能的病原菌；结合当地细菌耐 药状况 l获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案 抗菌药物使用原则 l抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物 可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列 情况时有指征联合用药。 l病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者

7、的严重感病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感 l单一抗菌药物不能控制的混合感染，单一抗菌药物不能控制的混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感种以上病原菌感 染染 l单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重 症感染症感染 l需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深 部真菌病部真菌病 l由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量 减少减少 临床分级使用原则 l一般对轻度与局部感染患者应首选非限

8、制 使用抗菌药物进行治疗。 l对严重感染、免疫功能低下合并感染或已 明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的 患者，可使用限制使用抗菌药物治疗。 l特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 使用权限使用权限 l临床医师可根据诊断和患者病情开具“非 限制使用”抗菌药物处方。 l患者病情需要应用“限制使用”抗菌药物 时，应经主治医师以上专业技术职务任职 资格的医师同意，并签名。 使用权限使用权限 l“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管 理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床 经验的专家及临床药师会诊同意，由具有高级 专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可 使用。 使用权限使用权限 l紧急情况下根据药

9、物适应证或适应人群， 临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药 物，但仅限于1天用量，且需及时补办相 关审批手续。并做好相关病历记录。 “特殊使用”抗菌药物举例 l头孢菌素：头孢噻利 l碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能） l大环内酯类：硫酸依替米星针(悉能) l青霉素类：哌拉西林钠他唑巴坦钠针(康 得力) “特殊使用”抗菌药物举例 l糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、利奈 唑胺 l抗真菌药物：伏立康唑 围手术期抗菌药物围手术期抗菌药物 的预防性应用的预防性应用 需了解的问题 n 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ n 哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药

10、物预防？ n 怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？ n 什么时候开始用药？什么时候开始用药？ n 抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？ 围手术期预防用抗菌药物目的 l预防手术后切口感染 l预防清洁-污染或污染手术后手术部位感 染 l预防术后可能发生的全身性感染 围手术期预防用药基本原则 l根据手术野有否污染或污染可能，决定是 否预防用抗菌药物。并非所有手术都需要 用抗菌药物,清洁切口如头颈部手术、一 般体表手术、都不必使用抗菌药物。 手术切口分类 类类 别别 标标 准准 类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及

11、闭合性创伤手化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手 术符合上述条件者术符合上述条件者 类（清洁类（清洁- -污染）污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 手术切口分类 类类 别别 标标 准准 类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内有性炎症但未化脓区域；胃肠道内有 明显溢出污染；术中无菌技术有明明显溢出污染；术中无菌技术有明 显缺陷显缺陷 ( (如

12、开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者 类（污秽类（污秽- -感染）感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术； 切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术 手术部位感染常见病原菌 l头、颈、胸腹壁及四肢、心脏大血管 手术，感染病原菌主要是葡萄球菌。 腹部外科手术部位感染，最主要的病 原菌是肠道杆菌科细菌,在下消化道 还有厌氧菌。 各代头孢菌素抗菌特征比较各代头孢菌素抗菌特征比较 头孢菌素头孢菌素 阳性菌阳性菌 阴性菌阴性菌 第一代第一代 + + + + 第二代第二代 + + + 第三代第三代 + + + + 第四代第四代 + + + 我院在用的头孢菌素 通

13、用名称通用名称分级分级分类分类 头孢克洛非限制性使用一代头孢 头孢唑林非限制性使用一代头孢 头孢替唑限制性使用一代头孢 头孢呋辛非限制性使用二代头孢 头孢美唑限制性使用二代头孢 头孢孟多特殊使用二代头孢 头孢曲松非限制性使用三代头孢 头孢他啶限制性使用三代头孢 头孢哌酮舒巴坦限制性使用三代头孢 头孢噻肟限制性使用三代头孢 预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择 l一般使用相对广谱的而不是窄谱抗菌药物。最 理想的是头孢菌素,其中,一代头孢对葡萄球菌 杀菌活性最强,在预防头、颈、四肢切口感染上 有其优势；但在预防胸、腹部手术部位感染时 ，则广泛使用二代头孢。在某些大型、复杂的 手术或感染高危患者

14、，特别是免疫力低下患者, 也使用三代头孢。下消化道手术(或创伤且有明 显污染)时,预防用药应当覆盖常见的厌氧菌。 迅速起效是预防用药的基本要求之一,所以临床 上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。 预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择 l选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有 效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 l头孢菌素列为首选 l心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代 头孢（甲状腺、乳腺、一般骨科手术） l进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多 用二代头孢，个别用三代头孢（肛肠、胆囊、 阑尾） 类清洁切口手术预防使用抗菌药物 l类切口手术一般不预防使用抗菌药物 l确需使用时，要严格掌握适应证

15、、药物选 择、用药起始与持续时间。 清洁手术（一般不需预防用抗菌药物） 1、手术范围大、时间长、污染机会增加； 2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严 重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手 术 3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性 心脏起博器放置、人工关节置换等； 4、病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、其 他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下 等。 清洁-污染手术（需预防用抗菌药物） l上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手 术。 l经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴 道子宫切除术、经直肠前列腺手术。 l开放性骨折或创伤手术。 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时 可

16、能污染手术野引致感染，故此类手术需预防 用抗菌药物。 污染手术（需预防用抗菌药物） l由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或 开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重 污染的手术。 术前已存在细菌性感染的手术 l腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性 坏疽截肢术等 属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范 畴。 预防用抗菌药物的选择 l对具有预防使用抗菌药物指征的，参照 常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药 物。 常见手术预防用抗菌药物表 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择 颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝

17、唑 乳腺手术第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术第一代头孢菌素 胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用 甲硝唑 常见手术预防用抗菌药物表（续） 手术名称抗菌药物选择 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻 肟；可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可 选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/ 舒巴坦 胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术第一、二代头孢菌素 常见手术预防用抗菌药物表（续） 手术名称抗菌药物选择 泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术第一代头孢菌素 应

18、用人工植入物的骨科手术 (骨折内固定术、脊柱融合术、 关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头 孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 常见手术预防用抗菌药物表（续） l注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢 唑啉或头孢拉定。 l2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂 量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋 辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 l3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克 林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨 曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合 使用。 预防用抗菌药物的给药方法 l接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药， 或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组 织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌 的药物浓度。 l如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第二剂。 l抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程 和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过 24小时，个别情况可延长至48小时。 预防