精准扶贫贫困户档案

1、贫困户档案县（市、区）：乡镇（街道）：村名：户主姓名：一、本贫困户档案由贫困户和调查人员或村两委成员、帮 扶责任人填写，所需证明材料要齐全完备；二、贫困户档案要严肃、认真填写，乡镇（街道）应将表 内项目向调查人员、村级工作人员及贫困户解释清楚；三、 贫困户档案均用碳素或蓝黑墨水钢笔填写，字迹清楚、 工整，不得随意涂改；四、贫困户档案为贫困户原始档案资料，一式一份，由村委会存档。贫困户信息表 1身份证、户口薄复印件 2低保户、五保户、残疾人证明材料 5因病、因学、因灾致贫等相关证明材料 62014年家庭人均纯收入证明材料 8帮扶记实表 9脱贫任务完成情况表 15其它相关材料 16贫困户信息表编号

2、:省市县（市、区） 乡镇（街道） 村填表日期：2015年月 日一、基本情况*户主姓名（手印）*身份证号码*联系电话*识别标准（单选）o国家标准 o省定标准 o市定标准是否建档立卡o是o否*贫困户属性:单选）O般贫困户O低保户 O五保户 O低保贫困户*开户银行*银行账号*主要致贫原因:单选）O因病 O因残 O因学 O因灾 O缺土地 O缺水 O缺技术 O缺劳力 O缺资金 O交通条件落后O自身发展动力不足 O其它*其他致贫原因:多选）O因病 O因残 O因学 O因灾 O缺土地 O缺水 O缺技术 O缺劳力 O缺资金 O交通条件落后O自身发展动力不足 O其它*姓名*性别*身份证号码 或残疾证号码*与户主关

3、系*民族*文化 程度*在校 生状况*健康状况（单选）患病类型（单选）上年医疗费 情况否有劳动能力*务工状况*参加居 民基本 医疗保 险情况*是否 参加 城乡 居民养老 保险帮扶需求情况（单选）健康患病 且丧 失劳 动能 力患病 或治 愈后 有劳 动能 力残疾 且丧 失劳 动能 力（有 残疾 证）残疾 但有 劳动 能力（有 残疾 证）年老 体弱精 神 病智 障苴丿、他疾病*务工地点（单选）*务工时间（单选）产业 发展 扶持（种 养 加、 旅游 等）务工 就 业技能培训医 疗 救 助助学救助残 疾 救 助低保 兜底（符 合低 保未 纳入 的）按 国 家 规 疋 移 民 搬 迁危 房 改 造总费用（

4、元）个人负担费用（元）乡内乡 外 县 内县 外 省 内省外其他 （务 农、学 生、军 人等）3个月 以 下3-6个 月6-12个月1年以上无（其 他 类）是 否 参 加个人 部分 是否 由财 政全 额补 助二、生产生活条件*生产条件*耕地（亩）*林地（亩）*水面（亩）*保障生产用电o是 o否*保障生产用水o是o否*加入农民合作社o是o否*生活条件*住房面积（平方米）*是否危房O是O否*是否有卫生厕所o是o否住房结构（单选）o土坯 o石头堆砌 o砖木 o砖混 o混凝土距乡镇集市（公里）*是否通生活用电O是O否*是否通广播电视o是o否*燃料类型（单选）o柴草 o煤炭 o液化气 o其他距乡镇医院（公

5、里）*饮水是否安全r o是o否P*饮水是否困难o是o否饮水类型（单选）o自来水 o井水 o其他水*距村主干路（米）*入户路类型o普通人行道路o普通泥土公路o普通砂石公路o水泥路面公路o沥青路面公路耐用品数量（台）洗衣机冰箱电视机空调摩托车电动车农用机动车*家庭收支情况（元）*家庭总收入（工资 性、财产性、经营性、 转移性收入总和）*工资性收入*转移性收入*低保五保*养老保险P 老龄补贴*财产性收入耕地地力保护补贴子女赡养残疾人补贴*经营性收入*计划生育*生态补偿其他*家庭生产性支出*家庭人均纯收入（家庭总收入 -生产性支出）/家庭总人数）（兀）家庭大额支出支出数额（元）支出原因o因病 o因残

6、o因学 o因灾三、帮扶责任*帮扶人姓名*帮扶单位名称*单位隶属关系*联系电话*填表人：联系电话：*审核人：联系电话：身份证、户口薄复印件证明材料黏贴处贫困户家庭成员身份证、户口本（户口主页、索引页、个人卡）复印件。贫困户照片院落照片黏贴处房屋照片黏贴处贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片贫困户照片室内照片黏贴处家庭成员照片黏贴处贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片低保户、五保户、残疾人证明材料证明材料黏贴处残疾人应提供残疾证复印件，二级以上视为丧失劳动能力。因病、因学、因灾致贫等相关证明材料证明材料黏贴处因病、因学、因灾致贫等相关证明材料证明材料黏贴处2014年

7、家庭人均纯收入证明材料证明材料黏贴处加盖单位养殖收入、加盖村委会家庭成员有固定单位的， 由单位出具收入证明， 及主管部门公章，法人签字。农业收入、种植收入、 务工收入、赡养费收入及其他证明由所在村出具， 公章，主要负责人签字。2015年帮扶记实表帮扶责任人姓名单位职务联系电话帮扶计划：落实情况：责任人签字：户主签字：年 月日2016年帮扶记实表帮扶责任人姓名单位职务联系电话帮扶计划季 度 工 作 情 况责任人签字：户主签字：年 月日季 度 工 作 情 况责任人签字：户主签字：年 月日季 度 工 作 情 况责任人签字：户主签字年 月日四 季 度 工 作 情 况责任人签字：户主签字：年 月日2017年帮扶记实表帮扶责任人姓名单位职务联系电话帮扶计划季 度 工 作 情 况责任人签字：户主签字：年 月日季 度 工 作 情 况责任人签字：户主签字：年 月日季 度 工 作 情 况责任人签字：户主签字年 月日四 季 度 工 作 情 况责任人签字：户主签字：年 月日2018年帮扶记实表帮扶责任人姓名单位职务联系电话巩固计划：落实情况：责任人签字：户主签字：年 月日脱贫任务完成情况表脱贫结论:户主（签字）：帮扶责任人（签字）