医疗质量与安全检查.doc

1、医疗质量与安全检查急诊管理与持续改进存在问题4.8.1 急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。4.8.1.1急4.8.1.1.C急诊科按照相关要求独立设置， 其诊科布局、功能、布局、人员和设备配备、及.1急诊服务支C药品配置符合要求。持部门设置4.8.1.1.C急诊科的辅助检查、药房、收费等符合急诊.2区域的距离利于急诊抢救。科建设与管B4.8.1.1.B主管部门有检查与监管。理指南（试.1行）的要A4.8.1.1.A持续改进有成效， 急诊科建设与管求。.1理规范，满足急诊临床服务需求。4.8.1.2.C急诊科固定的急诊医师、 急

2、诊护理人员分别不少于在岗相应人员的.14.8.1.2急75%。诊科应当配急诊科主任由副主任医师及以上备足够数4.8.1.2.C专业技术职务任职资格的医师担量，受过专任；急诊科护士长由主管护师及以C.2门训练，掌上任职资格和 5 年以上急诊临床护握急诊医学理工作经验的护理人员担任。的基本理4.8.1.2.C急诊病房、急诊监护室由专职医师论、基础知.3与护理人员负责， 单独排班、值班。识和基本操4.8.1.2.C急诊手术室有专职手术护理人员、作技能，具.4或由病房手术室统一管理。备独立工作B4.8.1.2.B主管部门对急诊医护人员配置、 任能力的医护.1职资格、知识技能有检查与监管。人员。4.8.

3、1.2.A持续改进有成效， 急诊科医护人员A配置、技术能力不断提升，满足临.1床需求。4.8.1.3.C仪器设备及药品配置符合急诊科4.8.1.3仪.1建设与管理的基本标准。4.8.1.3.C保障急救用的仪器设备及药品满器设备及药.2足急救需要。品配置符合C4.8.1.3.C各种抢救设备操作规程随设备存急诊科建设.3放，方便使用。与管理的基急救设备有专人保养维护， 急救药本标准。急4.8.1.3.C品有专人管理， 急救设备处于应急救设备处于.4备用状态，有应急调配制度。应急备用状4.8.1.3.B科室对应急设备状态有自查， 问题态，有应急.1及时整改。调配机制。B4.8.1.3.B主管部门对急

4、诊设备药品配置和.2维护情况有检查与监管。4.8.1.3.A持续改进有成效，应急设备使用、A维护和管理规范。.14.8.2 急诊医务人员按计划进行技术和技能专业培训， 能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能。4.8.2.1.C有急诊医务人员技术和技能的年.1度培训计划，并组织落实。4.8.2.1急急诊医护人员全部经过急诊专业诊医务人员4.8.2.1.C培训，考核达到“急诊医师、护理经过专业培C人员技术和技能要求”，有考核记.2训，考核达录。到“急诊医4.8.2.1.C急诊监护室固定医师与护理人员师、护理人.3均经 ICU专业培训，技能考核合格。员技术和技4.8.2.1.B主管部门对培

5、训效果有检查与监能要求”。B管。.14.8.2.1.A持续改进有成效， 急诊人员诊疗水A平不断提高。.14.8.2.2.C医护人员具备高级心肺复苏基础.1理论、基本知识和操作技能。4.8.2.2医急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力， 熟练掌握高级心护人员能够4.8.2.2.C肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、熟练、正确C.2动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、使用各种抢血液净化和创伤急救等技能。救设备，掌急诊护理人员除具备常用的护理握各种抢救4.8.2.2.C技能外，还应具有配合医师完成上技能，包括.3述操作的能力。高级心肺复4.8.2.2.B主管部门对医护人员抢救技能有苏技能。B检查与监管。.

6、14.8.2.2.A持续改进有成效， 医护人员抢救技A能不断提升。.14.8.3 急诊服务及时、安全、便捷，建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程， 提高急诊服务能力。有统一规范的急诊（含抢救）服务4.8.3.1.C流程。有各部门、各科室职责分工.1与服务时限要求。4.8.3.1 急医院能提供“ 24 小时 7 天”连续不间断的急诊服务，包括：内科、诊服务及外科专业科室（包括介入专业）；4.8.3.1.C时、安全、C药学、医学影像（普通放射、 CT、.2便捷，提高超声等）、临床检验、 输血等部门；急诊服务能医疗器械部门及保障部门。力。妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3

7、.1.C口腔专业等医师承担本专业急诊.3工作。B 4.8.3.1.B主管部门对急诊抢救工作有检查.1与监管。4.8.3.1.A持续改进有成效， 急诊抢救流程顺畅，诊疗服务满足急诊患者救治需A.1求。4.8.3.2.C有院前急救、 院内急诊与住院或转.1诊的连贯性医疗服务工作流程。4.8.3.2.C有急诊患者病情分级分区相关管.2理规定。4.8.3.2 建C 4.8.3.2.C按照患者病情实施分级、分区救.3治。立院前急有多部门、多科室的协调机制，保救、院内急4.8.3.2.C障多发伤、复合伤、疑难病例的抢诊与住院或.4救治疗。转诊的连贯4.8.3.2.B科室有自查， 对存在的问题及时整性医疗服

8、务.1改。工作流程。B主管部门对急救实施情况有检查、4.8.3.2.B.2分析、反馈。4.8.3.2.A持续改进有成效， 急救工作管理规范、患者救治有序，急诊服务能力A.1不断提升。4.8.4 建立急诊“绿色通道”，加强急诊检诊、分诊，有效分流非急危重症患者，及时救治急危重症患者。有急诊检诊和分诊制度，有专人负4.8.4.1.C责急诊检诊、分诊工作，有效分流.1非急危重症患者。4.8.4.1加4.8.4.1.C检诊、分诊人员经过培训。强急诊检 C.2诊、分诊，4.8.4.1.C急诊患者得到及时救治， 时间节点有效分流非.3记录清晰，有去向登记。急危重症患4.8.4.1.C急诊患者病历资料完整，

9、入院、转者，及时救.4诊、转科有病情交接。治急危重症4.8.4.1.B主管部门对急诊检诊、 分诊制度落患者。B.1实情况有检查与监管。4.8.4.1.A持续改进有成效， 急诊患者有效分A流，急危重症患者及时有序地得到.1救治。4.8.4.2有4.8.4.2.C有急危重症抢救患者优先住院的急危重症抢.1制度。救患者优先4.8.4.2.C急危重症患者实行“先抢救、后付住院的制度.2费”。与措施，保4.8.4.2.C有拟收住院科室无床位时的应急C保障措施，滞留急诊观察比例下证急诊处置.3后需住院治降。疗的患者能4.8.4.2.C急危重症抢救患者经处置后， 需住够及时收入院治疗的患者能够及时收入相应.

10、4相应的病的病房。房。4.8.4.2.B主管部门对急危重症患者住院管B理制度落实情况有检查与监管。.14.8.4.2.A持续改进有成效， 急危重症患者优A先住院有效落实。.14.8.4.3.C有急诊留观患者的管理制度与流4.8.4.3有.1程。急诊留观患C对急诊留观时间超过 72 小时的患者管理制度4.8.4.3.C者有管理协调机制，及时妥善处.2与流程，控置。制留观时间4.8.4.3.B主管部门对急诊留观患者管理有原则上不超B检查与监管。.1过 72 小时。4.8.4.3.A持续改进有成效， 急诊留观管理制A度落实到位，患者得到有效分流。.14.8.5落实首诊负责制，与120 急救中心、挂钩

11、合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。4.8.5.1.C有首诊负责制度， 医务人员熟知并.1执行。4.8.5.1.C急诊患者、留观患者、抢救患者有4.8.5.1落急诊病历，记录急诊救治的全过.2实首诊负责程。制，与120C4.8.5.1.C有急诊科与 120 急救中心、 基层医急救中心、疗机构急诊患者转接流程， 保障患.3挂钩合作的者得到连贯抢救治疗。基层医疗机转送急危重症患者均有病情资料构建立急4.8.5.1.C交接。登记资料能够对患者的来诊、急救转.4源、去向以及急救全过程进行追接服务制溯。度。B4.8.5.1.B主管部门对首诊负责制执行情况、.1急诊病历书写等有检查与监管。A4.

12、8.5.1.A持续改进有成效，首诊负责制、急.1诊、急救转接服务得到有效落实。4.8.5.2.C急诊科有根据重大突发事件应急医疗救援特点制定的大规模抢救.1工作流程。4.8.5.2针 C4.8.5.2.C有重大突发事件应急医疗救援演对重大突发.2练。事件应急医4.8.5.2.C相关部门组织实施和协调应急医疗救援，制.3疗救援，有记录。定大规模抢4.8.5.2.B科室对大规模抢救有总结分析， 对救工作流存在问题有持续改进措施并得到.1程，保证绿落实。B色通道畅主管部门对应对重点突发急诊医4.8.5.2.B通。疗救援工作有检查、 演练存在问题.2有分析、有改进建议。A4.8.5.2.A持续改进有成

13、效， 医院应急医疗救.1援工作流程科学、合理，绿色通道畅通有保障。4.8.6 建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范。4.8.6.1 对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。4.8.6.2 有保证相关人员及时参加急诊抢救和急会诊的相关制度。相关人员应当在规定时间内进行急诊会诊。对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑4.8.6.1.C损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇.1等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技

14、术、设施方面提供支持。C有急诊服务体系中相关部门 （包括4.8.6.1.C急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）.2职责，尤其对复杂多病共患的患者诊治职责有明确要求。4.8.6.1.C急诊人员知晓急诊服务流程与规.3范。4.8.6.1.B主管部门对急诊服务有检查与监B管。.14.8.6.1.A持续改进有成效， 重点病种救治流A程畅通，质量安全得到保障。.14.8.6.2.C医院有急诊抢救和急会诊的相关.1制度。4.8.6.2.C有明确的会诊时限规定。C.24.8.6.2.C相关科室与人员均能知晓与执行。.34.8.6.2.B科室对存在的问题有分析和整改。.1B主管部门对急

15、诊救治相关制度有4.8.6.2.B检查、存在问题有分析和问题反.2馈，有改进建议。A 4.8.6.2.A持续改进有成效， 急诊抢救和急会诊制度落实到位， 患者得到及时有.1效救治。检查者：检查时间：医疗质量与安全检查重症医学科管理与持续改进存在问题4.9.1 重症医学科布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控制符合 重症医学科建设与管理指南 （试行）的基本要求。4.9.1.1重症医学科布局、设备设施、床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理的基本要求。 *重症医学科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C医院总床位的比例至少达到2%。.1每床使用面积不少于 15 平方米，床间距

16、大于 1 米。4.9.1.1.C重症医学科医师人数与床位数之比不低于 0.8 1，护士人数与床.2位数之比不低于 2.5 1。C4.9.1.1.C最少配备一个单间， 每天至少应保.3留 1 张空床以备应急使用。4.9.1.1.C科主任具有副高级专业技术职务.4任职资格。4.9.1.1.C护士长具有中级以上专业技术职.5务任职资格。4.9.1.1.B主管部门对重症医学科设备设施、床位及人力资源管理有检查与监B.1管。4.9.1.1.A持续改进有成效， 重症医学科建设和管理达到相关要求， 满足患者救A.1治需求。4.9.2 有重症医学科工作制度、 岗位职责和技术规范、 操作规程。重症监护患者入住、

17、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 *有重症医学科规章制度、岗位职责4.9.2.1.C和相关技术规范、 操作规程， 并执.1行。C 4.9.2.1.C有重症医学科收住患者的范围、转.2入和转出标准及转出流程。4.9.2.1.C对入住重症医学科的患者实行疾.3病严重程度评估并执行。4.9.2.1.B科室定期对相关管理要求进行自.1查，对存在问题分析整改。B主管部门对重症医学科制度落实4.9.2.1.B.2有检查、分析、反馈。4.9