费用审核表格4-1至5-5

1、重重庆庆市市职职工工生生育育保保险险就就医医证证明明(表表4-3)（存存根根） NO：照照姓 名生育服务证号联系电话身 份 证 号片片单位代码联 系 地 址选选定定协协议议服服务务机机构构医 院 名 称医 院 级 别联系电话邮 编地 址生 育 保 险经办机构意见经办人（签字、盖章）： 二OO 年 月 日生生育育就就医医证证明明 NO：姓 名：生育服务证号：照照性 别： 出生时间（ 岁）：片片工作单位：单位代码：身份证号： 联系电话：盖盖钢钢印印家庭地址： 经本人申请，同意参保职工 在协议服务机构 住院生育（或治疗并发症），纳入参保地生育保险经办机构管理。重庆市 区县（自治县、市）生育保险经办机

2、构 二OO 年 月 日重重庆庆市市职职工工生生育育保保险险个个人人费费用用结结算算单单(表表4-4)统筹区内/统筹区外单位：天、元参保职工姓名身份证号码就医医院医院级别年龄个人社会保障号入院日期出院日期性别单位代码单位名称单位参保日期委托人姓名委托人身份证号码职工上年度月平均工资联系电话生育或终止妊娠医疗费用审核支付总费用药品费诊疗费服务设施费个人自负审审核核支支付付产前检查费终止妊娠医疗费4月以下流产（）4月以上7月以下流/引产（）7月以上引产（ ）生育医疗费顺产（ ）难产（ ）剖宫产（）生育并发症医疗费合计生育生活津贴支付就医类别普通生育晚育多N胎生育难产4月以下流产宫外孕4月以上流/引产

3、90天+30天 +（N*15天） +15天15天 30天42天产假天数计算合计产假天数剩余产假天数生育生活津贴支付额合计支付金额经办人：（章）小写：参保职工(或委托人）：（章）部门负责人：（章）大写：经办机构：（章）年 月 日年 月 日备注：1、此表由参保职工（或委托代理人）在生育或终止妊娠后一次性填报以申请费用结算；2、此表一式三份，一份由经办机构审核部门留存，一份交经办机构支付部门支付，一份交参保职工；3、生育或终止妊娠医疗类别选择时在相应（）用 “”表示；4、增加享受产假天数其中的几种情况并存时可多项选择，应增加天数累加计算；5、基本信息和生育或终止妊娠医疗费用审核支付栏中的“总费用”栏

4、由参保职工（或委托代理人）填写。重重庆庆市市职职工工生生育育保保险险生生育育并并发发症症备备案案表表(表表4-5)年年 月月 日日姓姓名名身身份份证证号号诊诊断断医医院院年年龄龄个个人人社社会会保保障障号号诊诊断断医医生生性性别别确确诊诊日日期期诊诊断断名名称称协协议议服服务务机机构构并并发发症症诊诊断断依依据据：诊诊断断医医生生：科科室室主主任任：（协协议议服服务务机机构构专专用用章章）年年 月月 日日附附件件：生生育育保保险险经经办办机机构构经经办办人人：部部门门负负责责人人：（章章）年年 月月 日日备注：1、此表由协议服务机构填报，用于参保职工申报生育并发症。2、此表一式两份，一份由协议

5、服务机构留存，一份由经办机构留存备案。3、异地就医的参保职工如发生生育并发症，由就诊医院填报此表。重重庆庆市市职职工工生生育育保保险险计计划划生生育育费费用用结结算算单单(表表5-4)统筹区内/统筹区外单位：天、元个个人人社社会会保保障障号号：参保职工姓名身份证号码就医医院年龄单位名称手术时间性别单位代码单位参保日期委托人姓名委托人身份证号码联系电话计划生育医疗费用审核支付总费用申请支付审审核核支支付付计划生育手术放置（取出）宫内节育器皮下埋植术取出皮下埋植术输卵管结扎术输精管结扎术其他绝育手术复通手术人工流产手术合计参保职工(或委托人）：（章）经办人：（章）部门负责人：（章）经办机构：（章）

6、年 月 日年 月 日备备注注：1、此此表表由由参参保保职职工工（或或委委托托代代理理人人）在在实实施施计计划划生生育育手手术术后后一一次次性性填填报报以以申申请请费费用用结结算算；2 2、此此表表一一式式三三份份，一一份份由由经经办办机机构构审审核核部部门门留留存存，一一份份交交经经办办机机构构待待遇遇支支付付部部门门，一一份份交交参参保保职职工工；3 3、参参保保职职工工实实施施何何种种计计划划生生育育手手术术即即在在相相应应栏栏填填写写总总费费用用及及申申请请支支付付金金额额；4 4、审审核核支支付付栏栏由由生生育育保保险险经经办办机机构构审审核核后后填填写写。重重庆庆市市职职工工生生育育保保险险费费用用重重核核申申请请支支付付表表 (表表5-5)年 月 日姓名性别年龄受委托人姓名身份证号受委托人身份证号生育服务证号联系电话联系地址受委托人联系电话个人社会保障号申请类别申请重核项目及原因经办机构重核意见产前检查医疗费生育或终止妊娠医疗费生育并发症治疗费计划生育手术费生育生活津贴复核后拨/扣款金额￥： 大写： 万 仟 佰 拾 圆 角 分申请职工/协议服务机构经办机构申请职工/经办人：经办人