抑郁青少年人际心理疗法述评

1、抑郁青少年人际心理疗法述评 人际心理疗法 抑郁 青少年 分类号 B844.2 Klerman和Weissman从20世纪70年代开始尝试使用人际 心理疗法 (Interpersonal Psychotherapy.IPT) 治疗抑郁症，他 们于 1984 年出版了第一本 IPT 治疗手册。 IPT 是一种以抑郁症 人群为主要对象的短程个体治疗方法。 早期 IPT 的适用对象限定 在成人范围。 20 世纪 80 年代以前，药物和认知行为疗法对抑郁 症的疗效均不理想， IPT 的出现为治疗成人抑郁症提供了新的治 疗方法，收到了较好的疗效。随着研究的深入，人们开始关注青 少年这个群体。 研究表明，青

2、少年抑郁的检出率为 1.3一 8。 研究者发现，青少年抑郁的症状、病程、与其他障碍的共病率和 家庭病史等与成人抑郁症非常相似， 抑郁成人第一次出现抑郁症 状的时间大都是在青少年期， 青少年抑郁与社交和人际困难存在 显著相关。 于是从 20 世纪 90 年代开始， 心理学家将 IPT 方法运 用于抑郁青少年人群。美国心理学家 Mufson 等人在这方面做了 大量的研究和实践工作，提出了抑郁青少年人际心理疗法 (InterpersonalPsychotherapy fnr depressed adolescents， IPTA)这个概念，期望通过这种疗法提高青少年抑郁的治疗效 果。此后这种方法逐渐

3、成为治疗青少年抑郁的一种主要方法。 1 IPTA 的适用标准 IPT - A并不适合所有患抑郁症的青少年。如果要保证 IPTA的疗效，接受IPTA的青少年必须具备以下条件：(1) 青少年必须主动接受治疗， 并且认为自己在人际交往的某个或者 更多的方面能够发挥正常功能。 (2) 青少年必须具备建立治疗同 盟(therapeutic allianee) 的能力。(3)青少年必须愿意接受限 时治疗，在限定的时间内配合治疗。 (4) 青少年必须承认自己至 少存在一个引起抑郁的人际问题， 并且在此问题上与治疗师达成 共识。 此外，如果能得到父母支持参与其他家庭成员的配合， 将极 大地提高IPTA治疗效果

4、。这一点尤其重要。虽然在发病初期 抑郁症状影响到个体的心理机能和日常生活， 包括学业活动和人 际交往，但是他们及其周围的人往往忽视抑郁所产生的消极影 响，例如父母和教师都不太关注轻度抑郁对青少年学业的影响， 虽然轻度抑郁也可能严重阻碍青少年完成学习任务。 只有当抑郁 严重到已经使青少年不能正常上学的时候， 人们才会对问题给予 关注。对于严重抑郁的个体， 经过治疗， 症状得以减轻或痊愈时， 他们往往会面临重新适应学校生活的困难。 IPTA具有结构性、积极性和教育性，既强调青少年自身 在治疗中的作用，也重视父母的参与。在IPTA的治疗过程中， 治疗师鼓励青少年以学习者和参与者的角色接受治疗， 同时

5、教师 和父母作为重要的人际关系对象， 应充分发挥其对青少年的积极 影响作用， 使接受治疗的青少年在与治疗师、 教师及父母的人际 交往中寻找解决人际困扰问题的对策。 在治疗结束或告一段落时 要鼓励来访者以正常人的角色重新开始学校生活。 一般而言， IPT-A 更适合治疗由可识别的人际交往事件而引 发的青少年抑郁， 而不适合存在严重的人际关系问题且具有长期 发病史的青少年， 它不适用于有智力障碍的青少年， 也不适用于 处于危机、自杀和凶杀中的个体，精神病患者、双相障碍和物质 滥用的个体也不适合接受这种治疗。 2 IPTA 的治疗过程 IPT - A的基本治疗环节包括：建立治疗师与来访者的合作 关系

6、与方式； 确定问题； 分析抑郁症状特征及其与人际问题的关 联；分析当前人际关系的状况；确定治疗目标；预测治疗效果； 帮助来访者调整人际关系以解决抑郁问题； 评估治疗效果等。 按 照治疗时间顺序可将一个完整的 IPTA治疗过程分为治疗初 期、治疗中期和治疗结束期三个阶段。一个完整的 IPTA疗程 通常需要 12周，每周 1 次面询。 2.1 治疗初期 IPTA治疗初期由第14次面询组成，包括简要介绍 IPTA的性质、做出诊断评估，制定治疗方案和签订治疗契约。 首先，治疗师要建立与来访者的信任关系，建立治疗同盟， 确立持续治疗的制度， 向来访者及其父母介绍治疗过程和预期的 治疗效果， 争取来访者父

7、母或一方参与治疗。 如果父母任何一方 都不能来，则要另外再安排一次面询，以便获取有用的信息，确 定青少年的人际功能水平。其次，进行临床诊断评估。治疗师要 通过临床交谈来评定来访者当前的症状及过去的抑郁症状， 根据 初步的诊断排除不适用病症， 还要了解来访者及其父母的教育程 度。最后，进行人际关系诊断。这是第24次面询要关注的主 要问题。 治疗师要了解来访者的人际交往状况， 评估对来访者来 说最重要的人际关系， 找出与抑郁最为相关的人际关系问题， 评 估来访者面临的人际问题的性质， 并与来访者一起分析产生抑郁 的原因， 这是确定治疗方案的重点。 治疗师可以使用人际关系问 卷找出可能引发抑郁的重要

8、生活事件， 这些生活事件可能是家庭 结构的改变，家庭成员的亡故、疾病、事故、创伤，学校中发生 的变化，生活环境的改变 （ 如搬迁 ） ，受到性骚扰等。 2.2 治疗中期 IPTA治疗中期由第58次面询组成，治疗师在这一时期 重点要帮助来访者继续探索其存在的人际问题及其与抑郁的关 系。首先，治疗师要帮助来访者澄清问题。治疗师鼓励来访者表 达自己的情感， 认识人际事件与情感的关系， 沟通并分析人际冲 突的现状和原因。 其次， 根据来访者的实际情况提出解决问题的 策略。这些对策既与具体问题相关，又与IPTA总体治疗目标 相联系，包括探索自我、情感宣泄、冲突澄清、沟通有效性分析 和角色扮演等行为改变技

9、术。 治疗师和来访者共同通过解决特定 的问题逐步提高来访者的人际功能，从而帮助来访者克服抑郁。 在这个时期， 家庭和学校相关人员的支持和介入对提高治疗 的效果非常重要。 治疗的合作关系越紧密， 越有利于治疗效果的 跨情境迁移。 2.3 治疗结束期 IPTA治疗结束期由第912次面询组成。治疗师与来访 者一起回顾来访者的抑郁症状及其与人际问题的关系， 帮助来访 者认识抑郁复发的预兆及应对策略。 虽然这时治疗师发挥着特殊 的积极作用， 但是来访者自身的作用更重要。 来访者的参与程度 越高，就越有信心应对将来可能出现的人际问题或者困扰。 同时， 治疗师必须鼓励来访者及其父母参与到治疗过程中，及时回顾

10、、 总结治疗取 得的进展，帮助来访者及其父母了解抑郁症状复 发的预兆以及预防措施， 帮助来访者树立自信心， 主动地处理各 种人际及情感问题。 最后，治疗师应和来访者及其父母共同对治 疗的效果进行评估并根据评估结果制定来访者的生活计划， 对于 治疗效果不理想的来访者还应商讨继续治疗或转诊的计划。 3 治疗问题及治疗策略 IPTA的治疗机制是通过改善青少年的人际关系功能来实 现治疗的目的。 IPTA 并未提出全新的技术，它是将已有治疗 抑郁症的方法加以综合改进后用于抑郁青少年人群。IPTA 的 两个主要治疗目标是： 缓解抑郁症状和提高人际能力。 在 IPTA 治疗问题中， IPT 中原有的 4 个

11、人际问题 （人际争论、角色转换、 悲伤反应、人际关系缺乏 ） 都被保留了下来，另外还加入了第 5 个人际问题：单亲家庭。 3.1 人际争论 人际争论常常发生在青少年之间以及青少年与父母或法定 监护人之间，涉及性别、权威、金钱、生活价值观等因素。虽然 这些困扰并不直接导致抑郁症， 但如果在青少年自主性发展过程 中不能顺利解决好这些矛盾，就可能导致抑郁。 人际争论的发展经历三个阶段，即重新协商阶段 (renegotiation) 、困境阶段 (impasse) 和分离阶段 (dissolution) 。在重新协商阶段，来访者与他人产生某种人际 冲突后试图通过沟通解决冲突。 如果通过沟通不能解决问题

12、则转 入困境阶段，在这个阶段，来访者与交往对象停止沟通，试图通 过停止讨论或减少接触来解决冲突。 当停止沟通或减少接触仍然 不能解决冲突时，则转入最后的分离阶段，这时，来访者确信和 交往对象之间的矛盾无法解决，从而选择结束他们的关系。 在人际争论问题上，IPTA的人际目标是帮助青少年解决 人际关系中的沟通矛盾。对于因人际困扰问题引发的抑郁， IPTA的治疗策略是：首先，治疗师、青少年及其父母共同分 析来访者面临的人际问题及其成因；其次，治疗师、来访者及其 父母共同确定治疗的预期目标。 如果来访者的预期目标与其父母 目标之间存在较大差异， 治疗师则要协调双方的意见， 努力使双 方的目标趋向一致；

13、第三，治疗师、来访者及其父母共同确定治 疗对策和具体步骤并开始实施行动方案。 3.2 角色转换 青少年在其青春期不同阶段的社会角色随着年龄的增长而 发生改变， 如人际交往的重心从群体交往向双向交往转变、 性意 识的萌动、 异性交往以及对未来职业目标的筹划等。 青少年的角 色转换受到诸多因素的影响， 有些因素他们自己是无法控制和预 知的，如青少年怀孕、父母离婚或再婚、重大疾病、父母或其他 家庭成员的丧失等。 这些重大生活事件使得青少年的社会角色在 短时间内发生变化， 要完成社会角色的转变需要一定的条件， 如 青少年及家庭成员的灵活性、 健全的人格特质以及强有力的社会 支持系统等。 如果他们自己试

14、图调整却无法迅速适应这种角色转 变，其自信心和自尊也会因此受到损害并最终引发抑郁。 在角色转换问题上，IPTA的人际目标是帮助青少年正确 认识自己的社会角色转变过程，确立对新角色的认同。IPTA 的治疗策略是帮助来访者接纳新的社会角色。 如果青少年的角色 转换与家庭相关， 则青少年的家庭成员应参加面询治疗， 利用家 长的作用帮助青少年解决问题。 3.3 悲伤反应 丧失亲人是导致青少年悲伤反应的重要原因。 如果悲伤的持 续时间过长或表现强度过大则被称为病态悲伤。 研究者将病态悲 伤分为三种类型：扭曲悲伤、延迟悲伤和慢性悲伤。任何一种悲 伤都可导致抑郁症状，如烦躁、卑微感、无价值感、快感缺乏、 食

15、欲失调和功能损伤等。 人们还根据抑郁症状的频率、 强度和持 续时间将引发悲伤的丧失区分为复杂化的丧失 （ 亲人） 和未被复 杂化的丧失。 研究表明，对于那些曾经经历过丧失而出现过抑郁的青少年 而言，如果他们再次面临丧失事件， 这对抑郁的复发无疑是一个 危险因子。研究者认为，丧亲导致抑郁的原因是复杂的，如青少 年缺乏对死亡的理解、 他们曾经有亲人意外死亡的体验， 或过度 依赖父母等因素都会使丧亲问题复杂化， 这些都可能是抑郁的潜 在原因。 IPTA在这个问题上的人际目标是帮助青少年在面对重要 的丧失时控制哀伤， 重新建立新的社会关系与兴趣来替代已丧失 的社会关系。 IPTA 的治疗策略是与青少年

16、讨论丧失事件，包 括与已故者的关系； 鼓励青少年参与活动； 寻找发展新的人际关 系或进一步发展已有的关系以替代已丧失的关系。 3.4 人际关系缺乏 人际关系缺乏是指青少年由于缺乏社会技能而难以确立并 维持与家庭、 朋友或其他社会成员之间的正常关系。 人际关系缺 乏与青少年的许多心理健康问题都有关系，但 IPTA只适用于 因人际关系缺乏而引起的抑郁问题。 早期研究表明， 人际关系缺乏阻碍青少年的发展， 尤其是在 社会生活领域方面， 包括与同龄人交朋友并形成认同、 参加课外 活动、选择职业等。人际关系缺乏会使青少年产生社会疏离感、 缺乏自信并降低其自尊水平， 这些问题如果不能及时解决将引发 抑郁或

17、加重已有的抑郁症状。 IPTA在这个问题上的人际目标是提高来访者的沟通技能 和自信心等社会技能，减少或消除其社会疏离感。IPTA的治 疗策略是， 治疗师与来访者一起回顾来访者重要的人际关系， 帮 助来访者认清其人际关系缺乏与抑郁症状之间的关系。 当青少年 的人际关系缺乏涉及到家庭关系时，则鼓励其家庭成员参与治 疗，充分发挥家庭支持系统的作用。 3.5 单亲家庭 这是IPTA特别增加的部分。单亲家庭包括父母离婚、分 居或一方死亡等情况。 虽然单亲家庭中的青少年都不一定会出现 抑郁，但是多数单亲家庭中青少年更容易与生活在一起的一方父 母产生情感冲突， 进而导致抑郁， 其中父母离婚导致的单亲家庭 中

18、这种情况最为严重， 这类抑郁青少年的症状严重程度与离异家 庭父母的分居程度、 离异的突然性、 离异时间的长度以及重复离 异的程度等因素高度相关。 IPTA在这个问题上的人际目标是帮助青少年接受一方父 母离开或不在的事实， IPTA 的治疗策略是，正确认识家庭变 化的原因， 正确认识自己的感受与家庭变化之间的关系， 特别要 认识到家庭变化与自己的消极感受和情绪之间并不存在必然联 系，而家庭结构的变化所导致的亲子关系的恶化才是抑郁产生的 原因。因此，改善与父母的关系，重新建立单亲家庭环境下的良 好的亲子关系是消除抑郁的关键。 治疗过程中治疗师同时与监护 方和非监护方保持联系， 争取家庭成员的参与和

19、配合， 通过改善 多方面的家庭关系来解决青少年的抑郁问题。 4 IPTA疗效的实证支持 IPTA的疗效得到了实证研究的支持。IPTA疗效获得的 实证支持来自两类研究，一类是开放性临床试验 (open clinical trial) ，另一类是控制 性临床试验 (controlled clinical trial) 。开放性临床试验研究结果表明，经过治疗，被试的抑郁 症状和心理症状、 躯体损伤症状等显著减少， 心理机能得到有效 改善。 治疗结束后所有被试的病情均有显著好转， 他们均不再符 合DSM4D- R的抑郁症诊断标准。由于这项研究的取样缺乏随机 性且没有选取对照组， 因此其实验结果的可靠性

20、受到质疑。 以重 度抑郁青少年为对象的控制性临床实验中，经过IPTA治疗后， 青少年的社会技能得到显著改善。 实验组患者比控制组的青少年 更好地掌握了社会技能并运用于与同伴交往的活动中， 此外， 实 验组青少年在交往方法的选择及解决人际问题等方面的表现也 都优于控制组。 但此项研究在取样上同样缺乏足够的代表性， 因 此人们对实验结果能否应用于不同类型的青少年表示怀疑。 研究还发现，接受过IPTA治疗的青少年具备了更强的预 防与监控抑郁症的能力， 他们能更好地分辨出一些与抑郁相关联 的躯体症状，如疲劳、失眠、头痛、身体疼痛等。研究者相信， 如果青少年能分辨出即将发生抑郁情景的警戒迹象， 及早获得帮 助，也许就能够控制抑郁的恶化。 由于青少年抑郁症具有易复发 的特点，因此IPTA的这一作用对于减少抑郁症复发具有十分 重要的意义。 5 IPTA研究展望 IPTA在最近10年多的时间里得到了较快的发展，但也还 存在许多不足，有待于进一步研究。 第一，治疗效果的跨情境研究有待加强。 现有的应用性研究 多是在研究机构的环境下进行的， 进一步的研究则应该考虑不同 情境中治疗效果的评估问题。 人们希望了解在不同医疗条件下或 者在社区生活条件下这一疗法的有效性是否存在差异。 第二，社会经济地位对IPTA的