住院病历提交归档PDCA

1、出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：内一科质控及临床路径管理小组：组长：盛利成员：林云滨 张美胡 陈辉香质控员：林云滨PDCA循环进行PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来 的，所以也称“戴明环”。（见图）1.2.螺屮腐（6牍L构可蛊1.订亡咀FDCAffi环的阶段与步骤圈制定搭施D未肉可題特 入Ti环实施结果与 目标时比现状对其施结果总结分新实施计划与入 因/ -找午芦叵 /因P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。任何一个有目的有过程的活动都可按照这四 个阶段进行。第一阶段是计划 Pla

2、n，是计划阶段。要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质 量计划等。1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。包括方针、目标、活动计划、管理 项目等。第二阶段是实施Do,是设计和执行阶段， 即按照计划的要求去干。实施上一阶段所规定的内容。 根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。第三阶段是检查check，是检查阶段。主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看 是否符合计划的预期结果效果。检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。第四阶段是处理 Action。是处理阶段。主要是根据检查结

3、果，采取相应的措施。巩固成绩，把成功 的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。以后就按照这个标准去做。失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。没有解决的遗留问题反映到下一个循环中 去。P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每 一次循环都赋予新的内容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。整个企业的工作要按PDCA!环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根 据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的 PDCAT作循环，形成

4、大环套小环, 一环扣一环；小环保大环，推动大循环。 PDC循环作为质量管理的一种科学方法，适用于企 事业单位各个环节、各方面的质量工作。PDCA管理循珏促迸企业质审升级问題tiffinF0/ 一、一折准化计划改荐ACTPLAN *(liTK0W)i(St-fETidanl)CHECKnn学寸 (SWT)DUj实施分析PDCA稠环内科医疗质量管理小组成员及职责分工内1科医疗质量管理小组成员:组长盛禾副主任医师科主任质控员林云滨副主任医师成员张美胡主管护师科护士长陈辉香主管护师田寸护士长内1科医疗质量管理小组职责：内1科医疗质量管理小组负责内科医疗质量管理，制定内科医疗质量管理措施和考核办 法，督

5、促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对内科的医疗质量进行检查和考核。科主 任是内科质量管理的第一责任人。具体职责分工：盛 利主任：对内科的医疗质量负总责，兼病历质控，统计 ，决定奖惩林云宾副主任医师：负责对内科的医疗质量进行检查和考核。张美胡、陈辉香主管护师：负责对护理质量进行检查和考核。企石医院内一科出院病历归档流程图7天2016年初内一科出科病例管理现状出科病历不能及时出科归档问题长期以来一直严重影响着科室质控成效，影响病案室病案统一归档上架，甚至严重影响了医院质控科终末病历质控工作的正常进行 也存在着一旦发 生医疗纠纷影响医院提供有利于医方证据的举证问题 ，所以存在巨大的安全隐患.20

6、15年，我科室迟交病历达数百份。直至 2016年初,我科室几乎每月都有较多病历出科 不及时现象,但并非每位医生都有以上情况，有的医生每月必有较多病历出科不及时，而有的医 生长期以来从无病历积压以下是一季度科室迟交病历统计情况时限：2016年第一季度内一科出院病历 4日出科率情况 数据来源：病案室病历回收登记, 质控科反馈回收率=出院病历4天内回收总数/同期总出院病历数调查结果：2015年，我科病历迟交主要为黄彦思副主任，因他病人多，本人打字困难，病历 基本由下级医师代写，尤其是刘伟隆医生代写病历较多，而下级医师还有自己负担治疗的患 者病历要写，因而造成出科病历迟延。以后久之其他医生有效仿现象，

7、造成全科室病历出科 迟延，成为科室及医院质控科长期难以解决之痛。直至目前仍未解决。为了解决出院病历出科迟交问题，院质控科和病案室做了大量工作，但最初成效不大.通过 通报、罚款、约谈科主任、约谈医生等均成效不佳.为此，科主任组织科室质控小组会议，在院 质控反馈的基础上，下决心严格管理，以期彻底解决病历出科迟交问题，制定出院病历出科情 况监控与管理持续改进（PDCA方案并付诸实施科主任下决心尽快彻底解决我科病历积压问题，召开科室质控小组扩大会议， 要求全体医生也参加，分析原因，找出切实可行的解决办法。时间：2016年2月20日地点：内一科医生办公室参加人员：盛利黄彦思林云宾陈剑峰刘伟隆潘佳鑫陈巧露

8、张春茂袁伟明张美胡陈辉香分析原因并确定要因。1、黄彦思副主任问题是不熟练打字问题。加之病人多，虽有安排下级医生及轮实习医生帮助书写病历，但仍平时记录书写延迟，或主管医师忙于大量门诊患者就医问题而延误审核，科室质控小组质控时发现问题病历较多，反馈修改过多，之后护理质控，总耗时过多。2、 其他人员也存在病人多等以上因素 ，加之需要协助黄彦思副主任工作，而有影响。但上行下效，以为法不 责众等消极态度影响不容忽视3、个别医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导致上交病历延迟；4、患者出院后，病历首先在护士手里进行护理病历质控，医嘱打印延迟等，拖延时间长，交到医生手里导致整理不及

9、时；5、医生或上级医生值班、补休、休息，无法及时签审病历查房记录，导致病历完成及上交病历延迟；6、医院制定有病历延迟上交处罚制度，但大家对经济处罚麻木，不能起到惩前毖后之效。6、科主任顾虑，科室黄彦思副主任问题无法解决情况下，碍于体谅黄主任苦衷，也担心会影响科室团结而未能做到严格管理和督促，因此便也无法对所有医生严格质控3、确定要因：黄彦思问题其他人员上行下效问题出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA项目名称住院病历及时提父持续改进数据表明，1季度科室出院病历归档4日出科迟父，合计112份402天，存在巨大隐患医生份数天数医生份数天数盛利00林云宾 36主要问题黄彦思 1017潘家鑫 1

10、994陈剑峰 56陈木杨 1219刘伟隆 33121陈巧露26袁伟明 1242张春茂 1691P要通过院质控科和病案室反馈、科室质控员统D设计和执行阶段。实施上一阶段所规定的内容。计等，摸清问题,确定政策、制定目标计划。、从我科实际岀发，制定相关制度，要求在院病历直接1、现状调查，科室积压岀科病历老大难人员录入电脑中，录录入后立即打印、签字。2、分析原因，黄彦思问题其他医师问题、加强宣传教育和培训，要求每一位员工知晓科室的上3、确定要因，黄彦思问题必须解决，其他人员也存在病述制度。人多等以上因素，但上行下效，以为法不责众等消极态度影.、质控小组定期对运行病历进行检查、反馈，定期分析，响不容忽视

11、；袁伟明医师为急诊科医生，轮转到内科，对持续改进。工作需要熟悉四、岀院病历由主管医师及时办理岀院手续，打印首页，4、制定计划。完善病历，交科室质控员 1级质控。科主任2级质控科主任协调临床、护理工作流程、制定相关制度并签字后立即交给护士长整理、护理质控，提交给病加强宣传和培训，要求所有医务人员知晓上述制度和案室。监查流程。五、抓住要因，重点解决：质控小组定期监查住院病历质量。1.黄彦思问题，安排未独立执业的何国福医师专职协助计划目标：预计在一月内实现持续改进：2.书写病历，黄彦思副主任尽快联系打字问题； 。 制定严格科室专项质控，拟定处罚规定并严格执行，要求：住院病历质量管理相关制度知晓率达1

12、00%。质量杜绝其他医生效仿现象。监查小组对病历的检查率保持100%。3.医疗护理质控时间控制在1个工作日内要求甲级病历达总病历数的 100%，仍要杜绝乙级、丙一X运行病历质控发现问题及时反馈整改，减少岀科病历病历岀科。D返回整改几率下一季度出科病历延迟至少减少50%!PA处理和改进：不断完善住院病历质量监控与管理A 力口强监查力度，对实际困难，制定相应的整改措施。1. 找出执行力不足的原因，加以解决：黄彦思副主任 积压病历虽然有所减少，但仍未彻底解决。进一步 解决黄彦思副主任及何国福医师问题，并纳入奖惩2. 质控科经济处罚无效，那就增加处罚力度，并将迟C检杳：一、住院病历书写规范科室留档。二

13、、质控小组定期抽检在床病历，并找岀病历中 的不足，同时修改、反馈、整改。按季度做 统计，列岀常犯、易范错误，重点注意，修交病历屡教不改者与评优选先挂钩，制定科室专项 处罚方案，并严格落实三.、个别人重点监控管理3.体现一视同仁，处罚方案适用于全科医生，含科主任副主任及所有医生前期努力收效甚微，需姚进一步改善工作。第二循环：P:再次召开科室质控小组扩大会议：时间：2016年4月15日地点：内一科医生办公室参加人员：盛利黄彦思林云宾陈剑峰刘伟隆潘佳鑫陈巧露张春茂袁伟明张美胡陈辉香 分析原因并确定要因：医疗护理质控延迟问题及护理病历完善问题已经解决；目前问题集中在医疗组。1、黄彦思副主任问题仍是主要

14、问题，虽有安排下级医生及轮实习医生帮助书写病历，但仍平时记录书写 延迟，或主管医师忙于大量门诊患者就医问题而延误审核，科室质控小组质控时发现问题病历较多，反馈 修改过多，之后护理质控，总耗时过多。2、 其他人员也存在病人多等以上因素，加之需要协助黄彦思副主任工作，而有影响。但上行下效，以为法不责众等消极态度影响仍不容忽视3、袁伟明医师为急诊科医生，轮转到内科，对工作需要熟悉4、对医院经济处罚麻木，个别医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导 致上交病历延迟；5、仍存在医生或上级医生值班、补休、休息，延误及时签审病历查房记录，导致病历完成及上交病历延 迟问题，但这不是主要

15、影响因素。；6、科主任顾虑，科室黄彦思副主任问题无法解决情况下，碍于体谅黄主任苦衷，也担心会影响科室团结 而未能做到严格管理和督促，因此便也无法对所有医生严格质控确定要因：黄彦思副主任问题仍是主要问题，他的问题解决了，只要科室严格质控，严肃奖惩，其 他人员上行下效问题自然会解决科主任未能大胆管理反而养成了医生的惰性，因此严肃管理至关重要。鉴于以上分析，科室严肃质控 ，解决重点问题非常必要。为此，结合科室管理其他方面的突出问题，科室讨论 通过了企石医院内一科科室质控奖惩制度 企石医院内一科科室质控奖惩制度为了加强科室医疗质量管理，在院质控科一级质控情况下，科室内实行二次质控奖惩制度，对发现 的重

16、大问题及屡教不改者实行批评教育和必要的处罚措施。并充分体现奖优罚劣、鼓励先进，对科室质 控及优质服务先进个人采取奖励措施，激发大家主动参与质量控制和改善医疗服务的积极性，进一步提 高医疗质量。针对我科自查发现的主要问题，为了进一步完善科室质量控制管理，改善医疗服务质量， 特制定此奖惩制度：一、处罚措施：1. 迟交病历：科室每季度统计本季度各位医生出院病历归档是否及时的情况。对出院病历迟交处罚，除质控科检查罚款外面，科室内每迟交1份5日以内（含5日）罚款50.00元，5日以上每份病历罚款100.00元。多份病历迟交者累计计算。每季度累计病历迟交20天以上者取消当季度“优质服务星”评选资格。年度累

17、积迟交病历超过50天以上者取消当事医生的参加年度评先选优资格。（这里统计迟交病历从 6月1日起计算。因公出差造成病历不能及时出科者不计。）2. 若病历不及时书写、签字制度落实不到位或违反其他医院核心制度，发生重大医疗差错，引起 病人投诉，导致医院无法举证而造成医疗纠纷并有经济赔偿者，取消当事人参加年度评先选优 资格，并取消当季度“优质服务星”评选资格。其他经济或行政处罚遵照医院相关制度处理。3. 对医疗收费沟通、催款不到位，发生患者拒绝付费或逃帐，给科室造成数额较大的经济损失（累计5000.00元以上）的，不能参加当季度“优质服务星”评选。数额巨大，1季度累计超过万元 以上者，个人罚款 500

18、.00元，纳入科室活动经费，并取消年度先进个人评选资格。医院处罚部 分仍按相关规定处理。4. 其他违反医院规章制度的情况处罚措施按照医院有关规定处理。5. 以上罚款均从当月奖金扣除，当月奖金不足者下月奖金扣罚。全部不再返还，纳入科室活动经 费，例如解决科室人员饮水问题，或组织全科人员聚会之用等。以上处罚所得费用由护士长统 一管理。被处罚人员及情况科主任在全科会议上通报6. 以上处罚措施适用于全科医生，含科主任、副主任。二、奖励措施：1优质服务星加2分2参与医院或卫生局组织的竞赛、义诊、群体性灾害事件处理等，每人次加1分3积极参加无偿献血者加 2分4患者送表扬信加1分，锦旗加2分三、积分使用：以

19、上处罚及奖励积分纳入年终评选先进个人积分。年度先进选票相同者+积分计算选票名次上诉奖惩措施经质控小组及科室全体医生会议通过生效本奖惩措施自2016年6月1日起执行，6月1日前发生的问题按医院相关规定处理。D1. 科主任协调临床医疗、护理工作流程、制定相关制度，并经科室质控小组及全科医生讨论通过。抓住重点，着力解决黄彦思副主任病历及时书写及归档问题，以及制度约束下解决其他医生效仿而 延迟病历出科问题。 而黄彦思副主任的问题解决了， 其他人就没有任何理由再仿效而延误出院病历出科。 科主任找主要责任医生谈话，了解其实际困难，科室尽力协助解决。安排已经定科而暂无独立执 业的何国福医生专职为黄彦思副主任

20、解决病历录入问题，并在奖金分配方面予以适度协调，但不能及时 完成录入则予以扣罚一定数额奖金。但质量问题仍由黄彦思副主任本人承担。不再安排其他下级医生协 助黄彦思副主任。袁伟明医生必须尽快解决适应问题并严格遵守医院及科室规定，如果仍不能适应必要 时暂停值班和管床。 认真落实科室制定的二次奖惩方案，严格约束所有医生，包括科主任质控员及黄彦思副主任在内，任何人再次出现延误病历出科要承担相应的医院+科室的二次处罚，除经济处罚外，与季度优质服务星及年终评先选优挂钩，详见企石医院内一科科室质控奖惩制度中关于病历迟交问题的处罚规定。本 规定要全体医生会议通过，6月1日起开始严格执行，在此之前给予一定缓冲期，

21、要大家学习和适应。 要求医生病历3个工作日内必须完成并交质控员，质控员及时完成质控登记并交科主任二级质控并 签名，科主任再交给护士长完成护理质控。医疗护理质控时间严格控制在一个工作日内。出科病历医嘱打印及护理记录完善均要求限定1个工作日内完成。2. 科室进一步加强宣传和培训，要求所有医务人员知晓上述制度和监查流程。3. 质控小组定期监查住院运行病历质量，加强运行病历环节质控，避免或尽可能减少出科病历发现问题 返还修改情况。4. 对不能及时完成病历并出科的医生给予按规定的院科二级处罚，在本月奖金兑现，本月奖金不足则下 月奖金扣除。严重者影响评先选优情况记录在案，届时兑现。除因公差或医院科室特殊活

22、动影响情况 夕卜，其他任何情况均在处罚之列。出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA项目名称住院病历及时提父持续改进主要问题2季度科室出院病历归档4日出科合计48份112天医生份数天数医生份数天数盛利00林云宾 11黄彦思 35潘家鑫 33陈剑峰 33陈木杨 22刘伟隆 1554陈巧露 00张春茂 46袁伟明 1738P1、现状调查，黄彦思副主任病历岀科延迟有所改善。全科病历积压也有改善，总迟交份数减少64份，天数减少290天。但仍未达到彻底解决病历迟交问题的目的。2、分析原因，科室质控到位，但黄彦思及其他医师问题仍 未彻底解决；袁伟明医师为急诊科医生，轮转到内科，对工 作需要熟悉，同时自

23、我约束力不够3、确定要因，黄彦思问题必须彻底解决，其他人员也存在病人多等以上因素，上行下效是主因4、制定计划。科主任协调临床、护理工作流程、严格落实奖惩制度加强宣传和培训，要求所有医务人员知晓上述制度和监查流程。质控小组定期监查住院病历质量。计划目标：预计在一月内实现持续改进，预计一个季D实施上一阶段所规定的内容。及未解决的问题 抓住要因，重点解决：住院病历书写规范科室留档。黄彦思问题，安排未独立执业的何国福医师专职协助书 写病历，量何负责，质黄负责；不再安排其他下级医师协助 黄主任，以避免增加其他医师工作量。制定严格科室专项质控，制定处罚规定并严格执行，杜 绝其他医生效仿现象。医疗护理质控时

24、间控制在 1个工作日内运行病历质控发现问题及时反馈整改，减少岀科病历返 回整改几率科主任严以律己，一视同仁，严肃管理底解决病历迟交冋题。A改进：不断完善住院病历质量监控与管理，加A 强监查力度，对实际困难，制定相应的整改 措施。4. 找出执行力不足的原因，加以解决5. 经济处罚无效，那就增加处罚力度，将迟交 病历屡教不改者与评优选先挂钩c c检杳:/质控小组定期抽检在床病历，并找岀病历中的 不足，同时修改、反馈、整改。按季度做统计，列 岀常犯、易范错误，重点注意，修改。加强岀科病历质控管理，严格统计、反馈，通报，并反复强调质控纪律，宣传奖惩规定，确定6月1日起仍有同样问题严肃处罚四、个别人重点

25、监控管理五、科主任亲自抓制度落实情况，发生迟交病历情况在科室晨会全科通报5月份质控员林云宾调出科室到ICU，质控员由刘伟隆主治医师接任内1科医疗质量管理小组成员（改组后）：组长盛禾副主任医师科主任质控员刘伟隆主治医师成员张美胡主管护师科护士长陈辉香主管护师田寸护士长刘伟隆主治医师任质控员，不再协助黄彦思副主任书写病历，病历书写全部交由何国福 医师。要求刘伟隆医生在兼任质控员情况下，也严以律己，。作为质控小组成员，科主任、质控 员首先要管好自己，自己遵守规定才能有力约束别人。P再次科室专项会议，总结经验，抓住重点，强调制度约束，强调一视同仁，进一步宣传和落实奖惩制度再次召开科室质控小组扩大会议：

26、时间：2016年6月13日地点：内一科医生办公室参加人员：盛利黄彦思陈剑峰刘伟隆潘佳鑫陈巧露张春茂袁伟明张美胡陈辉香分析原因并确定要因：医疗护理质控延迟问题及护理病历完善问题已经解决；目前医疗组问题也多得 到解决。现状调查，黄彦思副主任病历出科延迟有所改善。全科病历积压也有改善，总迟交份数减少64份，天数减少290天。但仍未达到彻底解决病历迟交问题的目的。2、分析原因，科室质控到位，但黄彦思打字问题未解决，下级医师协助，但无法明确责任。及其他医师需要协助黄彦思副主任，而且其他医生自己问题也仍未彻底解决；袁伟明医师为急诊科医生， 轮转到内科，对工作需要熟悉，同时自我约束力也不够。3、 确定要因，

27、黄彦思问题必须彻底解决，其他人员也存在病人多等以上因素，上行下效是主因4、制定计划。科主任协调临床、护理工作流程、严格落实奖惩制度加强宣传和培训，要求所有医务人员知晓上述制度和监查流程。质控小组定期监查住院病历质量。计划目标：预计在一月内实现持续改进，预计一个季度内彻底解决病历迟交问题。住院病历书写规范科室留档。黄彦思问题，安排未独立执业的何国福医师专职协助书写病历，量何负责，质黄负责，何国福医生不能及时完成病历书写也一样处罚；不再安排其他下级医师协助黄主任，以避免增加其他医师工作量。制定严格科室专项质控，制定处罚规定并严格执行，杜绝其他医生效仿现象。医疗护理质控时间控制在 1个工作日内运行病

28、历质控发现问题及时反馈整改，减少出科病历返回整改几率要求护士长每天提醒催缴即将到期的出科病历。科主任严以律己，一视同仁，严肃管理C检查：质控小组定期抽检在床病历，并找出病历中的不足，同时修改、反馈、整改。按季度做统计，列出常犯、易范错误，重点注意，修改。加强出科病历质控管理，严格统计、反馈，通报，并反复强调质控纪律，宣传奖惩规定，确定6月1日起仍有同样问题严肃处罚一、个别人重点监控管理二、科主任亲自抓制度落实情况，发生迟交病历情况在科室晨会全科通报出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA项目名称住院病历及时提交持续改进主要问题3季度科室出院病历归档4日出科迟交合计4份8天医生份数天数医生份

29、数天数盛利00林云宾 00黄彦思 00潘家鑫 23陈剑峰 00陈木杨 00刘伟隆 00陈巧露 00袁伟明25张春茂 00P要通过院质控科和病案室反馈、科室质控员统 计等，摸清问题，确定政策、制定目标计划。1、现状调查，黄彦思问题彻底解决。其他医生效仿问题 得以解决。两位年轻医生各有 2份病历迟交合计8天2、分析原因，主要还是态度问题，可能未意识到科室真 的会严肃奖惩制度3、确定要因，主要还是态度问题4、制定计划。科主任严肃管理，严抓质控，质控小组认真负责做好医护协调要求护士长每天提醒催缴即将到期的岀科病历。继续认真落实奖惩规定计划目标：彻底解决我科病历岀科延迟问题并长期保持要求：住院病历质量管理相关制度知晓率达100%。一AD设计和执行阶段。实施上一阶段所规定的内容。加强宣传和培训，要求所有医务人员知晓上述奖惩制度 和监查流程。合理化处理病历运行及岀科质控流程：岀院病历由主管医师及时办理岀院手续，打印首页， 完善病历，交科室质控员 1级质控。科主任2级质控并签字 后立即交给护士长整理、护理质控，提交给病案室。岀科病 历医疗护理质控时间控制在 1个工作日质控小组定